王蕭逸

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血在臨床并不少見(jiàn)，主要由腦或脊髓 部位的血管破裂所致，臨床表現(xiàn)通常以劇烈頭痛、噴射狀嘔吐為主，隨著顱內(nèi)血腫的增大會(huì)加重患者的腦水腫癥狀，促使顱內(nèi)壓增高，增加腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者的生命安全[1]。故該類病患需要及早接受治療，以降低出血帶來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)針對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的有效護(hù)理成為臨床熱議話題，循證護(hù)理是結(jié)合科學(xué)的護(hù)理研究，依據(jù)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際情況，給患者制定出最佳護(hù)理方案的一類護(hù)理模式[2-3]。而基于健康干預(yù)的循證支持至今在臨床應(yīng)用較為罕見(jiàn)，但其帶來(lái)的實(shí)際效果不容小覷[4]，本文現(xiàn)對(duì)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的75例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者開(kāi)展研究，分析基于健康干預(yù)的循證支持的臨床效果，旨在探討最安全有效的護(hù)理方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1月至2022年3月神經(jīng)內(nèi)科住院病區(qū)的75例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究樣本。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(N=37)和研究組(N=38)，兩組一般資料對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有分組價(jià)值。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料[n(%)，±s ]

表1 兩組一般資料[n(%)，±s ]

一般資料 研究組(N=38) 對(duì)照組(N=37) χ2/t P性別 0.2890.668男25(65.79) 26(70.27)女13(34.21) 11(29.73)年齡/歲 52.60±6.1553.05±6.450.1040.256病程/d 22.26±2.8422.67±2.560.2800.334文化程度 0.1850.831高中及以下 6(15.79) 9(24.32)專科 19(50.00) 12(32.43)本科及以上 13(34.21) 16(43.24)發(fā)病原因 0.4210.627動(dòng)脈瘤 18(47.37) 19(51.35)非動(dòng)脈瘤 20(52.63) 18(48.65)疾病嚴(yán)重程度 0.6530.185輕度 26(68.42) 23(62.16)中度 12(31.58) 14(37.84)治療方式 0.3610.982手術(shù) 20(52.63) 22(59.46)保守治療 18(47.37) 15(40.54)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合本研究疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；精神正常、無(wú)系統(tǒng)性疾?。粚?duì)本研究知情同意，自愿配合本次研究；具備基礎(chǔ)的理解能力，配合度和依從性較高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝或深度昏迷；合并免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；既往有重大顱腦手術(shù)史者；合并嚴(yán)重的軀體性疾??；臨床資料不全。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血壓和顱內(nèi)出血情況，視患者病情遵醫(yī)囑給予針對(duì)性降壓治療；根據(jù)患者并且恢復(fù)情況給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，采用濕化呼吸道的方式促進(jìn)患者排痰；待患者病情穩(wěn)定后根據(jù)功能障礙的具體表現(xiàn)指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練；在患者出院前發(fā)放家庭護(hù)理手冊(cè)，提醒患者定期復(fù)診，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)師予以針對(duì)性處理。

研究組于上述基礎(chǔ)上實(shí)施基于健康干預(yù)的循證支持護(hù)理，方法如下：(1)組建康復(fù)小組，由多學(xué)科主治醫(yī)師或主管護(hù)師及以上級(jí)別組成，組織小組成員展開(kāi)培訓(xùn)，同時(shí)具備一定的文獻(xiàn)查閱及資料整理能力，結(jié)束培訓(xùn)后予以考核，通過(guò)考核后上崗工作，初步擬定康復(fù)手冊(cè)，開(kāi)出符合患者實(shí)際情況的訓(xùn)練醫(yī)囑，并介紹護(hù)理干預(yù)方案。(2)提出循證問(wèn)題：護(hù)士搜索以往有關(guān)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血參照資料、文獻(xiàn)及診治病歷等，后確定循證問(wèn)題為提高自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者健康狀況及生活質(zhì)量[6]。(3)護(hù)理證據(jù)檢索和方案制定：輸入自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、健康干預(yù)、護(hù)理和生活質(zhì)量作為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬(wàn)方等各大網(wǎng)站中搜尋資料，尋找解決問(wèn)題有效證據(jù)，后確立自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療期間對(duì)生活質(zhì)量的主要影響因素和干預(yù)方法，再結(jié)合檢索結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)的護(hù)理方案[7]。(4)護(hù)理方案：①心理護(hù)理：定期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，了解患者不良心理的嚴(yán)重程度和產(chǎn)生的誘因，針對(duì)性地給予心理干預(yù)，如對(duì)治療措施和自身預(yù)后情況表示擔(dān)憂的患者，可利用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及其家屬解釋治療方法及優(yōu)勢(shì)，介紹本科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)具有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)和成熟的操作技術(shù)，以既往治療成功的患者為案例進(jìn)行普及，以消除患者的顧慮。②環(huán)境護(hù)理：在患者住院期間保證病區(qū)的干凈整潔，溫、濕度適宜，將所有的夜間操作在患者自然醒的時(shí)間段內(nèi)完成，關(guān)閉病區(qū)非必要的照明設(shè)備，若患者存在入睡困難的情況，在不干擾其他人睡眠的前提下為其播放舒緩的音樂(lè)，為其營(yíng)造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境。③疼痛護(hù)理：評(píng)估患者的頭痛程度及部位，詳細(xì)評(píng)估后明確患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，如再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可通過(guò)播放舒緩的音樂(lè)、輕聲交流、頭部按摩等方式，分散患者對(duì)疼痛的注意力，并遵醫(yī)使用降水腫的藥物。④用藥安全指導(dǎo)：在患者靜脈滴注6-氨基乙酸、甘露醇等抗纖溶藥物期間，需加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格控制滴速，若患者合并高血壓，需合理調(diào)整降壓藥使用劑量，既要保證降壓效果，也要避免不良反應(yīng)的發(fā)生。⑤康復(fù)訓(xùn)練：a.肢體功能訓(xùn)練：由最初的平躺狀態(tài)下的關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練練習(xí)20～40 min/d，到床邊肢體活動(dòng)—床邊慢走練習(xí)，2次/d、10～20 min/次；b.語(yǔ)言功能鍛煉：根據(jù)患者具體的病情指導(dǎo)其進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，首先練習(xí)伸舌、咀嚼和吞咽項(xiàng)目，然后引導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的發(fā)音訓(xùn)練，可通過(guò)觀察訓(xùn)練人員的口型進(jìn)行練習(xí)，以循序漸進(jìn)的原則由單個(gè)的詞過(guò)渡到詞語(yǔ)、短句和長(zhǎng)句等，練習(xí)10～15 min/d；c.生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行洗臉、刷牙、吃飯、穿衣等訓(xùn)練，2次/d，30 min/次。

兩組均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

(1)臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)[8]量表總評(píng)分0～45分，評(píng)分越高說(shuō)明患者神經(jīng)缺損功能越明顯。

(2)分別于治療前和治療2個(gè)月后采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyel運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(FMA)評(píng)價(jià)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能[9]，評(píng)分范圍分別為0～66分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好，比較兩組間的差異。

(3)日常生活功能評(píng)定：采用功能綜合評(píng)定量表(FCA)評(píng)價(jià)患者日常生活能力[10]，該量表共計(jì)18條明細(xì)，每條明顯均采用0～5分6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好，比較兩組間的差異。由康復(fù)治療師分別于入院時(shí)(干預(yù)前)及出院當(dāng)天(干預(yù)后)進(jìn)行評(píng)估。

(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間統(tǒng)計(jì)兩組住院期間腦積水、泌尿系統(tǒng)感染、腦血管痙攣、抽搐、再出血發(fā)生率。

(5)于出院后6個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估預(yù)后療效及生活質(zhì)量：①GOS預(yù)后評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]：1～5級(jí)分別表示死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。②生活質(zhì)量：分別在干預(yù)前及出院后6個(gè)月后采取簡(jiǎn)明健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)兩組生活質(zhì)量開(kāi)展評(píng)估，涉及總體健康、生理機(jī)能、精神健康及社會(huì)功能等維度，各維度分?jǐn)?shù)0～100分，得分高，即生活質(zhì)量越高[12]。

1.4 質(zhì)量控制

質(zhì)量控制：組建質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)研究的環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制；避免沾染和干擾：參與本研究的患者之間無(wú)相互影響的風(fēng)險(xiǎn)。每季度核查干預(yù)實(shí)施情況，隨訪率不低于90%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s描述，計(jì)數(shù)資料采用%描述，采用ShaPko-Wilk 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)得分比較

干預(yù)前，兩組NDS、FMA、FCA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，研究組NDS、FMA、FCA得分比對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)得分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)得分比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) NDS評(píng)分 FMA評(píng)分 FCA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 3834.75±3.2620.28±3.86① 54.78±6.2473.39±7.45① 52.89±8.2574.26±7.21①對(duì)照組 3734.80±3.9430.52±3.25① 55.62±7.1862.68±8.64① 52.74±7.2165.28±7.94①t 0.0324.6700.4845.1420.07511.660 P 0.9750.0010.6300.0010.9400.001

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后恢復(fù)情況比較

研究組預(yù)后恢復(fù)良好人數(shù)占比高于對(duì)照組，輕殘和重殘的人數(shù)占比均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組總體健康、生理機(jī)能、精神健康及社會(huì)功能方面的SF-36評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，研究組各維度SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(±s)單位：分

表5 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 總體健康評(píng)分 生理機(jī)能評(píng)分 精神健康評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 3850.24±5.6864.38±6.1059.45±6.1470.45±5.6252.24±6.1268.76±6.5554.38±5.9672.25±4.88對(duì)照組 3750.32±5.7656.28±5.9459.30±6.8564.20±5.8852.30±6.2559.40±5.6854.45±5.7065.10±4.96 t 0.0676.4520.1115.2220.0477.3220.0586.969 P 0.9470.0010.9120.0010.9620.0010.9540.001

3 討 論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血作為神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，具有發(fā)病率高、病情復(fù)雜、進(jìn)展快及預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命安全，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，患者死亡率較高[13]。有報(bào)道[14]統(tǒng)計(jì)，即使是首次發(fā)病經(jīng)保守治療后成功存活的患者，仍有可能在1年內(nèi)復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡，數(shù)據(jù)顯示有51%的患者在5年內(nèi)因再次出血而死亡，且患者的生活能力基本無(wú)好轉(zhuǎn)，約有一半以上的患者也存在不同程度的心理障礙。因此，在積極治療的同時(shí)輔以合理有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

循證護(hù)理支持屬于循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，相比常規(guī)護(hù)理有著更高的臨床價(jià)值，主要是由于通過(guò)查閱文獻(xiàn)獲得循證依據(jù)，了解患者護(hù)理過(guò)程中存在的個(gè)性化問(wèn)題，根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合文獻(xiàn)證據(jù)為患者制定更加有效、廣泛的護(hù)理策略[15]。王亞玲[16]表示對(duì)于急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化患者，采用基于循證的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防策略不僅取得滿意的臨床效果，同時(shí)也能夠促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，改善患者的臨床結(jié)局，提升患者的滿意度。本研究嘗試對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，使用基于健康干預(yù)的循證支持護(hù)理。結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究組NDS、FMA、FCA各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果說(shuō)明基于健康干預(yù)的循證支持在提高患者日常生活能力，改善神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能和減少并發(fā)癥發(fā)生率方面效果顯著。分析其原因?yàn)椋涸谘C支持干預(yù)中，根據(jù)患者功能狀態(tài)評(píng)估結(jié)果的不同指導(dǎo)患者的功能訓(xùn)練，其中平躺肢體運(yùn)動(dòng)和室內(nèi)行走練習(xí)均可以強(qiáng)化患者的肢體訓(xùn)練，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)；于家屬協(xié)助下進(jìn)行的生活能力訓(xùn)練可以有效培養(yǎng)患者的生活能力，為提高患者的生活質(zhì)量奠定的良好的基礎(chǔ)。有研究表明[17]，人體情緒的穩(wěn)定與其自身的血壓水平之間有著密切的聯(lián)系，當(dāng)人體處于情緒緊繃的狀態(tài)下會(huì)加強(qiáng)中樞反應(yīng)性，血中大量分泌兒茶酚胺，導(dǎo)致神經(jīng)功能的紊亂，小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，進(jìn)而造成血壓水平升高，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們重視此類患者的心理干預(yù)，針對(duì)患者情緒狀態(tài)不同以情感傾訴或者氛圍感染的方式可以有效疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒，為其營(yíng)造一個(gè)積極向上的康復(fù)氛圍，提高康復(fù)效果。另外。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組預(yù)后恢復(fù)良好人數(shù)占比高于對(duì)照組，且出院6個(gè)月后，研究組各維度SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其原因可能為，循證護(hù)理通過(guò)護(hù)士溝通、觀察、詢問(wèn)及檢查等發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題，探索和尋找有價(jià)值、可信科學(xué)的研究結(jié)果當(dāng)作證據(jù)，觀察到護(hù)理期間存在的問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)患者采取最佳護(hù)理措施的過(guò)程。在護(hù)理期間，通過(guò)健康指導(dǎo)和心理護(hù)理能使患者積極主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，調(diào)動(dòng)其治療積極性，養(yǎng)成有益于健康的良好習(xí)慣，提高自我管理能力，進(jìn)而有助于提升其生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，基于健康干預(yù)的循證支持可有效促進(jìn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為改善患者的預(yù)后，促進(jìn)其自理能力的提高奠定良好的基礎(chǔ)，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，臨床護(hù)理效果顯著。