王飛

(平頂山市第二人民醫(yī)院 超聲科，河南 平頂山 467000)

卵圓孔屬于胚胎時(shí)期心臟房間隔的生理性通道，當(dāng)嬰兒在出生后2個(gè)月后融合，若超過1歲的嬰幼兒仍未融合極易出現(xiàn)卵圓孔未閉[1]。不明原因的偏頭痛、腦卒中的發(fā)生與卵圓孔未閉密切相關(guān)。卵圓孔未閉屬于成年人常見的先天性心臟病類型之一，成年人卵圓孔未閉的發(fā)病率為25%左右。卵圓孔未閉實(shí)際上屬于一種先天性異常的心臟結(jié)構(gòu)，是指胚胎時(shí)期就出現(xiàn)的心臟血管結(jié)構(gòu)，嬰兒出生后當(dāng)閉合但未閉出現(xiàn)的畸形，發(fā)育異常是其實(shí)質(zhì)性病因。有研究[2]指出，卵圓孔未閉經(jīng)右心聲學(xué)造影與超聲鋅錠圖聯(lián)合檢查，可清晰顯示卵圓孔未閉的解剖學(xué)特征及分流程度。本研究選取110例卵圓孔未閉患者，觀察卵圓孔未閉進(jìn)行右心聲學(xué)造影和超聲心動圖聯(lián)合檢查的臨床診斷價(jià)值分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年9月110例卵圓孔未閉患者，根據(jù)隨機(jī)對照法分組，分為研究組(N=56)、對照組(N=54)。年齡32～57歲，平均(45.2±1.6)歲；其中男性58例，女性52例。研究組男性29例，女性27例；年齡32～57歲，平均(45.2±1.7)歲。對照組男性29例，女性25例；年齡32～57歲，平均(45.3±1.6)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織制定的卵圓孔未閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲影像學(xué)檢查、臨床特征明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無顯著的心腦血管病既往史，原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛。

1.2 方法

研究組進(jìn)行右心聲學(xué)造影檢查：應(yīng)用注射器2支(10 mL)抽取空氣1 mL，生理鹽水9 mL，聯(lián)通三通開關(guān)后進(jìn)行20次地來回快速推送，充分混合空氣及生理鹽水，促使其呈現(xiàn)乳白色富含微小氣泡的混懸液，建立肘前靜脈通道，應(yīng)用彈丸方式快速推進(jìn)配制好的混懸液；在每次造影的過程中均輔助Valsalva規(guī)范動作，持續(xù)超過5 s，若病人的配合度較差，則更改為劇烈咳嗽；在心尖四腔心切面完成造影檢查，兩次造影間隔時(shí)間為5～10 min，在造影過程中進(jìn)行動態(tài)影像留存，對右心的顯影時(shí)間進(jìn)行記錄(造影劑注入至開始右心顯影時(shí)間)，造影后對圖像進(jìn)行逐幀回放，監(jiān)測造影劑是否進(jìn)入左心系統(tǒng)。

對照組進(jìn)行超聲心動圖檢查，應(yīng)用超聲心動圖對心臟各方式的瓣膜關(guān)閉、開放情況、心功能狀態(tài)、房室大小情況進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，同時(shí)對房間隔的卵圓窩的形態(tài)進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測，監(jiān)測房間隔的繼發(fā)隔與原發(fā)隔之間有無出現(xiàn)縫隙，對卵圓窩的傳隔血流狀態(tài)進(jìn)行彩色多普勒血流顯像(CDFI)監(jiān)測，分析兩組的繼發(fā)隔厚度、孔徑大小、分流角度、歐氏瓣長度、原發(fā)隔活動度、隧道長度、分流情況。

1.3 儀器

飛利浦EPIQ7C型、iE33型彩色超聲診斷儀，X7-2T多平面3D探頭、S7-2多平面食管探頭，頻率分別為2～7 MHz、1～5 MHz。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

按照右心腔顯影后分為5個(gè)等級：0級：無右向左分流(左心腔內(nèi)無微泡)；Ⅰ級：右向左分流少量(左心腔內(nèi)微泡低于10個(gè))；Ⅱ級：右向左分流中量(左心腔內(nèi)微泡11～30個(gè))；Ⅲ級：右向左分流大量(左心腔內(nèi)微泡超過30個(gè))；Ⅳ級：左右心腔內(nèi)氣泡無明顯差異，右向左分流特大量(微泡充滿左心腔內(nèi)整個(gè)視野)[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

全部數(shù)據(jù)傳輸至SPSS 21.0軟件系統(tǒng)處理，計(jì)量資料為t檢驗(yàn)，±s表示，計(jì)數(shù)資料為χ2檢驗(yàn)，%表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組解剖學(xué)指標(biāo)分析

研究組的繼發(fā)隔厚度、孔徑大小與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對照組相比，研究組的分流角度顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與對照組相比，研究組的歐氏瓣長度、原發(fā)隔活動度、隧道長度顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組解剖學(xué)指標(biāo)分析(±s)

表1 兩組解剖學(xué)指標(biāo)分析(±s)

組別 例數(shù) 繼發(fā)隔厚度/mm 孔徑大小/mm 分流角度/(°) 歐氏瓣長度/mm 原發(fā)隔活動度/mm 隧道長度/mm研究組 566.6±1.32.7±0.76.9±1.17.6±1.311.7±2.79.7±3.2對照組 566.5±1.12.8±0.615.6±6.35.9±0.46.8±1.44.9±1.4 t 0.430.8010.009.2011.8810.13 P 0.660.42 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組分流情況分析

與對照組相比，研究組的Ⅲ級、Ⅳ級分流率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組分流情況分析[n(%)]

3 討 論

人胚第4周末，在心內(nèi)膜墊發(fā)生的同時(shí)，從原始心房頂部背側(cè)壁的中央發(fā)出一半月形矢狀隔膜，稱為原發(fā)隔(septum primum)或第一房間隔[5]。原發(fā)隔沿心房的背、腹側(cè)壁向心內(nèi)膜墊方向生長，其腹側(cè)角到達(dá)腹側(cè)心內(nèi)膜墊，背側(cè)角到達(dá)背側(cè)心內(nèi)膜墊。此時(shí)，原發(fā)隔游離緣和心內(nèi)膜墊之間暫留有一通道，稱為原發(fā)孔(foramen primum)或第一房間孔[6]。左、右心房經(jīng)原發(fā)孔相通。在胎兒發(fā)育過程中，由于來自胎盤的氧合血液經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入心臟[7]，保留自右心房至左心房的血液通道是必不可少的。隨著原發(fā)隔向下生長，原發(fā)孔逐漸縮小，最后由原發(fā)隔邊緣與在中線上合并的心內(nèi)膜墊融合而封閉[8-9]。人胚第5周末，在原發(fā)隔右側(cè)，從心房頂部腹側(cè)壁長出一半月形隔，稱為繼發(fā)隔(septum secundum)或第二房間隔[10]。繼發(fā)隔較厚，呈弧形，由前上方向心內(nèi)膜墊生長。繼發(fā)隔前、后緣與心內(nèi)膜墊融合時(shí)，繼發(fā)隔游離緣的下方留有一卵圓形孔，稱為卵圓孔(foramen ovale)。卵圓孔的位置比原發(fā)隔的繼發(fā)孔略低，兩孔呈交錯(cuò)重疊。繼發(fā)隔從右側(cè)覆蓋繼發(fā)孔[11-13]。卵圓孔未閉的診斷主要依靠心臟超聲檢查來明確診斷。卵圓孔未閉在經(jīng)胸超聲(TTE)或經(jīng)食道超聲(TEE)下顯示房間隔未見連續(xù)中斷，彩色多普勒成像卵圓窩部位存在左、右心房間隔左向右的或右向左的細(xì)小分流[14-16]。對于卵圓孔未閉進(jìn)行右心聲學(xué)造影和超聲心動圖聯(lián)合檢查的臨床價(jià)值已成為醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)研究課題。

本研究觀察卵圓孔未閉進(jìn)行右心聲學(xué)造影和超聲心動圖聯(lián)合檢查的臨床診斷價(jià)值分析，結(jié)果與Thomas Kjeld[17]的研究結(jié)果大體一致，右心聲學(xué)造影在臨床上主要用于檢出心內(nèi)的分流，對于各種發(fā)紺型及非發(fā)紺型先天性心臟病，都可以通過觀察左心系統(tǒng)有無造影劑，以及右心系統(tǒng)有無負(fù)性顯影而確定，可以提示是否出現(xiàn)分流以及分流的方向和水平[18]，最常用于檢查卵圓孔未閉。右心聲學(xué)造影今年初可量化左心內(nèi)進(jìn)入的氣泡，并按照進(jìn)入的時(shí)間評估氣泡的來源。有研究表明[18]，右心聲學(xué)造影檢查微氣泡產(chǎn)生的數(shù)量更多，在運(yùn)行于靜脈通路的過程中，微氣泡的穩(wěn)定性則越佳，但其局限性在于對于卵圓孔未閉的位置及解剖結(jié)構(gòu)無法明確。

卵圓孔未閉導(dǎo)致的偏頭痛的主要因素在于：(1)卵圓孔未閉的復(fù)雜性隨著右向左分流的量的增多而逐漸增高，而出現(xiàn)栓塞的發(fā)生情況越高；(2)分流角度越小，則栓子或氣泡越可以與房間隔貼合，走行偏斜，極易誘發(fā)反常栓塞；(3)歐氏瓣增高的血流導(dǎo)向作用極易誘發(fā)反常栓塞；(4)原發(fā)隔活動度增大導(dǎo)致房間隔擺動幅度增大，瘤體內(nèi)的血流快速形成渦流，促使右向左分流增強(qiáng)，促使反常栓塞的發(fā)生幾率增高；(5)卵圓孔未閉增高其隧道長度，其重疊程度對通過房間隔管道樣通道長度起到關(guān)鍵性作用，但卵圓孔未閉未形成顯著的血流動力學(xué)變化，通道內(nèi)的血流速度下降，甚至停滯，形成微血栓。

綜上所述，卵圓孔未閉進(jìn)行右心聲學(xué)造影和超聲心電圖聯(lián)合檢查，可清晰明確卵圓孔未閉的分流程度、解剖學(xué)特征，也可監(jiān)測卵圓孔未閉的分流角度、歐氏瓣、原發(fā)隔活動度。