李寧寧，宋紅霞

(河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科一病區(qū)，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種常見的肝膽外科疾病，臨床多以外科手術(shù)治療膽管結(jié)石，具有較高臨床療效。術(shù)后T管帶管可充分引流膽汁、泥沙樣結(jié)石，防止膽汁淤積、膽管黏連阻塞[1]。但該類術(shù)后患者易發(fā)生并發(fā)癥，故出院后仍需較長(zhǎng)康復(fù)期[2]。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者社會(huì)、心理、生理方面的具體情況，評(píng)估患者及其家屬離開醫(yī)院、回歸社會(huì)與家庭、康復(fù)所需具備的能力，有研究[3]表示出院準(zhǔn)備度越高越有利于改善患者預(yù)后，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，本研究擬以多元線性回歸分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)評(píng)分的相關(guān)影響因素，以期為改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2021年1月至2021年6月就診的99例肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者，其中男57例，女42例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并行肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)留置T管；年齡18～80歲；無溝通交流障礙；患者及家屬知情并簽署承諾書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究手術(shù)不耐受；合并惡性腫瘤；全身免疫性疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

(1)采用本院自制一般資料調(diào)查問卷，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、查閱病例資料等方式，獲取患者資料，包含性別、年齡、文化程度、支付方式、居住狀態(tài)、住院天數(shù)、膽管結(jié)石家族史、肝炎病史、膽管炎、既往膽道手術(shù)史、入院方式、結(jié)石分型、抗菌藥物使用時(shí)間、結(jié)石殘留、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后感染、術(shù)后膽道積氣。(2)于術(shù)后向患者發(fā)放RHDS、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(QDTS)、Barthel指數(shù)評(píng)估表。其中RHDS包含自身狀況、疾病知識(shí)、院外應(yīng)對(duì)能力、預(yù)期社會(huì)支持4個(gè)維度，共計(jì)23個(gè)條目，除第1個(gè)條目不計(jì)入總分外，其余條目按照0分(完全不能/一點(diǎn)都不知道)～10分(相當(dāng)好/完全知道)計(jì)分，第3、6條為反向計(jì)分，總分0～220分，總分越高表示出院準(zhǔn)備度越高。QDTS包含出院前需要的內(nèi)容、出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果、內(nèi)容差(出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容-出院前需要的內(nèi)容)4個(gè)維度，前3個(gè)維度共計(jì)24個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，總分0～300分，總分越高表示患者所獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。以Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力，包含穿衣(10分)、洗澡(5分)、如廁(10分)、控制大便(10分)、控制小便(10分)、進(jìn)食(10分)、上下樓梯(10分)、修飾(5分)、床椅轉(zhuǎn)移(15分)、平地行走(15分)10個(gè)條目，總分0～100分，按照總分分為生活自理(100分)、輕度依賴(61～99分)、中度依賴(41～60分)、重度依賴(≤40分)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者一般資料。(2)采用多元線性回歸方程分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的相關(guān)影響因素，并計(jì)算偏回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、t、P。(3)采用Pearson分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分與QDTS評(píng)分的相關(guān)性，并計(jì)算r、P。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示、行t檢驗(yàn)。以多元線性回歸分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的影響因素。采用Pearson分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分與QDTS評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分與QDTS評(píng)分

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分為(143.65±13.37)分，其各維度得分。見表1。QDTS評(píng)分(137.21±11.43)分。

表1 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分(±s)單位：分

表1 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分(±s)單位：分

維度 RHDS評(píng)分自身狀況 41.65±7.26疾病知識(shí) 52.36±8.11院外應(yīng)對(duì)能力 19.03±4.34預(yù)期社會(huì)支持 30.61±3.52總分 143.65±13.37

2.2 單因素分析

不同居住狀態(tài)、依賴程度、既往膽道手術(shù)史、抗菌藥物使用時(shí)間、結(jié)石殘留、術(shù)后感染、術(shù)后膽道積氣、QDTS評(píng)分患者RHDS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 單因素分析(±s)

表2 單因素分析(±s)

項(xiàng)目 例數(shù) RHDS評(píng)分/分 t/F P 項(xiàng)目 例數(shù) RHDS評(píng)分/分 t/F P性別 0.9550.342既往膽道手術(shù)史 20.631＜0.001男57145.89±11.26 有 43115.28±10.74女42143.61±12.37 無 56165.43±12.86年齡/歲 1.2340.220入院方式 0.8660.389＜6068144.73±13.07 門診 74144.31±13.14≥6031141.28±12.53 急診 25141.70±12.68文化程度 0.9190.403結(jié)石分型 0.7560.521初中及以下 21141.43±12.58 原發(fā)型 42145.85±14.06高中/中專 52143.18±13.67 炎癥型 25143.21±12.47大專及以上 26146.38±11.72 占位型 21141.35±13.76支付方式 0.3620.718 終末型 11140.64±13.83自費(fèi) 35142.96±14.81 抗菌藥物使用時(shí)間/d 17.213＜0.001醫(yī)療保險(xiǎn) 64144.03±13.62 ≥567159.12±12.83居住狀態(tài) 13.886＜0.001 ＜532111.26±13.17獨(dú)居 12100.13±10.25 結(jié)石殘留 17.414＜0.001非獨(dú)居 87149.65±11.74 有 24108.46±10.03住院天數(shù)/d 0.4800.632 無 75154.91±11.76≤757144.19±13.67 手術(shù)時(shí)間/h 1.3360.185＞742142.92±12.03 ≥363142.23±13.84依賴程度 76.148＜0.001 ＜336146.14±14.29輕度依賴 25163.46±10.28 術(shù)中輸血 0.5780.565中度依賴 61141.02±11.63 有 56143.01±11.85重度依賴 13117.89±10.15 無 43144.48±13.42膽管結(jié)石家族史 0.3270.744術(shù)后感染 15.512＜0.001有28142.95±12.87 有 41119.63±12.58無71143.93±13.64 無 58160.63±13.21肝炎病史 1.1290.262術(shù)后膽道積氣 15.053＜0.001有32141.71±11.29 有 17104.73±9.65無67144.58±12.07 無 82151.72±12.08膽管炎 0.6870.491 QDTS評(píng)分/分 18.826＜0.001有26142.09±13.18 ≤12030112.78±11.36無73144.21±13.62 ＞12069157.07±10.49

2.3 多元線性回歸分析

以肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分為因變量，將患者居住狀態(tài)、依賴程度、既往膽道手術(shù)史、抗菌藥物使用時(shí)間、結(jié)石殘留、術(shù)后感染、術(shù)后膽道積氣、QDTS評(píng)分作為自變量，對(duì)自變量進(jìn)行賦值，應(yīng)用多元線性分析。結(jié)果表明居住狀態(tài)、依賴程度、既往膽道手術(shù)史、抗菌藥物使用時(shí)間、結(jié)石殘留、術(shù)后感染、術(shù)后膽道積氣、QDTS評(píng)分為肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的影響因素。見表3。

表3 多元線性回歸分析

2.4 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分與其QDTS評(píng)分的相關(guān)性

采用Pearson相關(guān)性分析相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分與其QDTS評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.628，P＜0.001)。

3 討 論

3.1 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者多為院外康復(fù)，部分患者出院準(zhǔn)備度較差，無法很好地從醫(yī)院過渡至家庭，以致康復(fù)效果較差[5-6]。而本研究中RHDS評(píng)分為(143.65±13.37)分，也顯示出院準(zhǔn)備度有所不足。因此，積極探索膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的相關(guān)影響因素，對(duì)改善預(yù)后、促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義[7]。

3.2 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的相關(guān)影響因素

(1)本 研 究 結(jié) 果 顯 示，非 獨(dú) 居 患 者RHDS評(píng)分(149.65±11.74)分顯著高于獨(dú)居患者RHDS評(píng)分(100.13±10.25)分?；颊叩脑和庾o(hù)理工作通常由親屬完成，家人的看護(hù)、支持與陪伴可為患者心理帶來慰藉，提高其對(duì)抗疾病的信心。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者親屬積極照顧患者，對(duì)于獨(dú)居患者應(yīng)給予必要的過渡期及延續(xù)性護(hù)理，并指導(dǎo)患者通過社區(qū)、信息平臺(tái)獲取社會(huì)支持。(2)蔡蕊研究[8]表示，輕度依賴患者RHDS評(píng)分＞中度依賴患者＞重度依賴患者，與本研究結(jié)果一致，這表明患者依賴程度是肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的獨(dú)立影響因素。分析原因，患者行膽管結(jié)石術(shù)后，易發(fā)生結(jié)石殘留、膽漏等并發(fā)癥，且T管外露部分游離，易引發(fā)局部皮膚裂傷，加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低自理能力，從而影響患者術(shù)后歸家的適應(yīng)能力，降低出院準(zhǔn)備度[9]。因此，應(yīng)對(duì)患者給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)自理能力，以促進(jìn)患者康復(fù)。(3)既往有膽道手術(shù)史患者一般存在肝功能損傷、免疫系統(tǒng)功能低下、腹腔內(nèi)黏連較嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良等問題，會(huì)加大膽管結(jié)石手術(shù)難度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致身體狀況較差，降低RHDS評(píng)分[10]。對(duì)于該類患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)于入院早期詳細(xì)了解膽道手術(shù)史，并通過檢查評(píng)估臟器功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，差異化設(shè)置手術(shù)方案及術(shù)后引流，提高患者免疫力，改善身體狀況。(4)本研究數(shù)據(jù)顯示，抗菌藥物使用時(shí)間越長(zhǎng)患者RHDS評(píng)分越高，術(shù)后感染患者RHDS評(píng)分低于術(shù)后未發(fā)生感染患者，表明抗菌藥物使用時(shí)間、術(shù)后感染是肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的影響因素。這是因?yàn)榭咕幬锸褂貌蛔?、術(shù)后感染，可加重患者病情，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，甚至危及生命[11]。因此，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者疾病程度適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物給藥時(shí)間，術(shù)中應(yīng)使用一次性全程保護(hù)器，關(guān)腹前更換被污染的手套、切口保護(hù)器等，以防感染。(5)本研究創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽道積氣是膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的影響因素，其原因在于術(shù)后膽道積氣可誘導(dǎo)結(jié)石復(fù)發(fā)，而結(jié)石復(fù)發(fā)及結(jié)石殘留均會(huì)增加再入院、再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者出院準(zhǔn)備度具有消極作用[12]。因此，術(shù)后應(yīng)給予患者腹部加熱及按摩，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉；還應(yīng)通過經(jīng)T管竇道膽道鏡、造影檢查，確保無殘留結(jié)石；規(guī)范膽道鏡操作，低年資醫(yī)師應(yīng)在高年資醫(yī)師陪同下行膽道鏡檢查，以避免膽道探查不充分。

3.3 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分與其QDTS的關(guān)聯(lián)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分與其QDTS評(píng)分呈正相關(guān)，QDTS評(píng)分越高，出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，表示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于出院指導(dǎo)內(nèi)容的講授技巧越高，越有利于幫助患者理解、掌握出院指導(dǎo)內(nèi)容，提高出院指導(dǎo)內(nèi)容執(zhí)行力，從而提高患者自我護(hù)理能力，增強(qiáng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的信心[13-14]。因此，在出院內(nèi)容指導(dǎo)工作中，應(yīng)建立系統(tǒng)、規(guī)范的出院服務(wù)體系，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從多元化指導(dǎo)形式、提高講授技巧f、豐富出院相關(guān)指導(dǎo)教育的內(nèi)容等方面著力，根據(jù)患者自身情況針對(duì)性地設(shè)置培訓(xùn)方式及頻次，關(guān)注患者接受程度，及時(shí)給予糾錯(cuò)及講解，提高患者對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的理解掌握程度，以幫助患者更好地從醫(yī)院護(hù)理過渡至居家護(hù)理；出院宣教也是促進(jìn)患者康復(fù)的重要工作，可借助電話、微信延續(xù)院外護(hù)理，進(jìn)一步提高患者出院準(zhǔn)備度。

3.4 總結(jié)

綜上所述，居住狀態(tài)、依賴程度、既往膽道手術(shù)史、抗菌藥物使用時(shí)間、結(jié)石殘留、術(shù)后感染、術(shù)后膽道積氣均為肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后T管帶管患者RHDS評(píng)分的影響因素，RHDS評(píng)分與其QDTS評(píng)分呈正相關(guān)，臨床應(yīng)根據(jù)以上因素針對(duì)性設(shè)置護(hù)理方案，積極介入，以提高患者出院準(zhǔn)備度，改善預(yù)后。