潘虹，王智超，朱夢莉，韓瑞萍，蘇清，沈?yàn)t

（武漢市第一醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022）

急性Stanford A 型主動脈夾層患者主動脈內(nèi)膜撕裂形成破口，血流沖入內(nèi)膜和彈力層或彈力層與外膜之間，形成真、假腔，導(dǎo)致形成主動脈夾層[1]。急性期患者具有手術(shù)難度大、并發(fā)癥多以及死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者身體健康[2]。臨床多采用孫氏手術(shù)進(jìn)行治療，孫氏手術(shù)能夠創(chuàng)造性地在左頸總動脈與左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端之間橫斷，使吻合口上移，改變傳統(tǒng)象鼻手術(shù)在降主動脈遠(yuǎn)端縫合，其療效受到國內(nèi)外的肯定[3]。然而，該手術(shù)操作復(fù)雜，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，分支人工血管吻合時(shí)間較長，止血較困難，遠(yuǎn)期栓塞仍然是當(dāng)前面臨的主要問題[4-5]。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)和器材的改進(jìn)，主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療急性Stanford A 型主動脈夾層逐漸引起臨床研究者重視，該方法能夠進(jìn)行弓部血管重建，擴(kuò)大腔內(nèi)修復(fù)的適應(yīng)證，穩(wěn)定血供以保證療效[6]。然而，主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)用于治療急性Stanford A 型主動脈夾層患者的效果與孫氏手術(shù)的差異尚不清楚。鑒于此，本研究選取武漢市第一醫(yī)院收治的82例急性Stanford A 型主動脈夾層患者，比較兩種手術(shù)方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月—2018 年3 月武漢市第一醫(yī)院收治的急性Stanford A 型主動脈夾層患者82例。按照不同手術(shù)方法分為血管轉(zhuǎn)流術(shù)組和孫氏手術(shù)組，分別有39例和43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014 年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的主動脈疾病診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT 血管造影確診；②年齡26～62 歲；③首次發(fā)病；④無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟疾?。虎诼阅I功能損害；③對造影劑或麻醉過敏；④精神疾?。虎輴盒阅[瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

孫氏手術(shù)組患者術(shù)前給予對癥支持治療，密切監(jiān)測生命體征，術(shù)前采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，采用胸部正中切開，游離主動脈弓及主要分支，于右心房和右腋動脈插管建立體外循環(huán)并降溫。阻斷升主動脈：根據(jù)主動脈瓣及夾層累及根部情形決定行根部替換或保留主動脈的竇部成形，病變重度累及冠狀動脈時(shí)，行冠狀動脈旁路移植術(shù)，病變重度累及主動脈瓣時(shí)，行瓣膜置換術(shù)，當(dāng)鼻咽溫度降至22～25℃時(shí)，暫停體外循環(huán)，開放升主動脈，阻斷頭臂干、左鎖骨下動脈和左頸總動脈，行低流量選擇性腦灌注。探查夾層破口：遠(yuǎn)端橫斷左鎖骨下動脈，降主動脈內(nèi)置入覆膜支架，將支架象鼻血管近端與四分支人工血管遠(yuǎn)端行端-端吻合。復(fù)溫：吻合頭臂血管左頸動脈，依次排氣，并行體外循環(huán)，止血、放置引流管，關(guān)胸結(jié)束手術(shù)，術(shù)后呼吸機(jī)支持，并給予血管活性藥物。

血管轉(zhuǎn)流術(shù)組患者術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同孫氏手術(shù)組患者，對于錨定區(qū)在2 區(qū)的患者選取左頸部切口，游離出左頸總動脈，肝素化，部分阻斷左頸總動脈，切開左頸總動脈1 cm，滑線連續(xù)縫合，完成人工血管與左頸總動脈的端側(cè)吻合，排氣后完成人工血管與左鎖骨下動脈的端側(cè)吻合。錨定區(qū)在1 區(qū)的患者行右頸總動脈吻合，采用雙側(cè)頸部切口，人工血管與右頸總動脈行端側(cè)吻合，人工血管遠(yuǎn)端與左鎖骨下動脈行端側(cè)吻合，完成頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)，進(jìn)行主動脈造影，再次確定破口位置和錨定區(qū)位置，并了解人工血管通暢情況，最后行常規(guī)縫合，術(shù)后操作同孫氏手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間。②兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 年左心室射血分?jǐn)?shù)、升主動脈最大內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑。③隨訪3年，觀察兩組患者腎衰竭、腦梗死、消化道出血、內(nèi)漏、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間比較

兩組患者體外循環(huán)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血管轉(zhuǎn)流術(shù)組手術(shù)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間短于孫氏手術(shù)組，術(shù)中出血量少于孫氏手術(shù)組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間比較（）

2.3 兩組患者手術(shù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)、升主動脈最大內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑比較

兩組患者手術(shù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)、升主動脈最大內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血管轉(zhuǎn)流術(shù)組、孫氏手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后1 年左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.297 和8.966，均P=0.000），術(shù)后較術(shù)前升高。血管轉(zhuǎn)流術(shù)組、孫氏手術(shù)組患者術(shù)前與術(shù)后1 年升主動脈最大內(nèi)徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.775和16.280，均P=0.000），血管轉(zhuǎn)流術(shù)組、孫氏手術(shù)組患者術(shù)前與術(shù)后1 年左心室舒張末期內(nèi)徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.533 和5.317，均P=0.000），術(shù)后均較術(shù)前縮小。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)、升主動脈最大內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑比較（）

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.082，P=0.043），血管轉(zhuǎn)流術(shù)組低于孫氏手術(shù)組。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較例（%）

2.5 兩組患者生存情況比較

隨訪3 年，孫氏手術(shù)組有1例患者于術(shù)后31 個(gè)月因心力衰竭死亡，血管轉(zhuǎn)流術(shù)組患者無死亡，其他患者均正常生活。

3 討論

急性Stanford A 型主動脈夾層是一種心外科危重疾病，高血壓是重要誘因，高壓力血流對主動脈管壁具有沖擊作用，當(dāng)血管壁長期受到高壓沖擊變得脆弱時(shí)可能會發(fā)生撕裂[8-9]。此外，馬方綜合征、動脈瘤等主動脈自身結(jié)果存在缺陷的患者易發(fā)生急性Stanford A 型主動脈夾層[10]。該病具有發(fā)病突然、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，臨床多采用手術(shù)進(jìn)行治療，其中孫氏手術(shù)是近年來治療急性Stanford A型主動脈夾層金標(biāo)準(zhǔn)，然而，該手術(shù)方法吻合口較多，手術(shù)操作復(fù)雜[11-12]。因此，急需尋找更佳合適的手術(shù)治療方法，以提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，血管轉(zhuǎn)流術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間短于孫氏手術(shù)組，術(shù)中出血量少于孫氏手術(shù)組，兩組患者術(shù)后1 年左心室射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前升高，升主動脈最大內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑均較術(shù)前縮小，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、升主動脈最大內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑比較無差異，提示主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)用于治療急性Stanford A 型主動脈夾層患者，能夠降低主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間，與孫氏手術(shù)療效相當(dāng)。主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)容易實(shí)施，無需開胸，避免主動脈吻合口出血、低溫帶來的凝血障礙，降低腹腔臟器缺血等潛在風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)能夠盡可能地游離至左鎖骨下動脈近端，在椎動脈下緣進(jìn)行結(jié)扎，閉合左鎖骨下動脈，達(dá)到有效閉合左鎖骨下動脈的目的，有效避免血液反流入降主動脈[14]。本研究結(jié)果顯示，血管轉(zhuǎn)流術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于孫氏手術(shù)組，隨訪3 年，孫氏手術(shù)組僅有1例患者于術(shù)后31 個(gè)月因心力衰竭死亡，血管轉(zhuǎn)流術(shù)組患者無死亡，說明主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)用于治療急性Stanford A型主動脈夾層患者，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)通過縫扎左側(cè)頸動脈和封堵鎖骨下動脈，保證人工血管兩端的壓力差，減少發(fā)生腦梗死、血栓等并發(fā)癥[15]。然而，本研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)用于治療急性Stanford A 型主動脈夾層的效果。

綜上所述，主動脈頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療急性Stanford A 型主動脈夾層，能夠減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、主動脈阻斷時(shí)間和選擇性腦灌注時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全可靠。