陳思思，趙霖，鄒同榮，吳琛，岑瑛

（1.四川省人民醫(yī)院溫江醫(yī)院 燒傷整形科，四川 成都 611130；2.宜賓市第一人民醫(yī)院 燒傷整形科，四川 宜賓 644000；3.四川大學華西醫(yī)院 整形美容/燒傷外科，四川 成都 610000）

眼瞼是眼球的天然屏障,具有保護眼球表面、淚膜、保障淚液分泌等功能[1-2]。車禍等外傷可造成眼瞼全層缺損，并誘發(fā)角膜刺激癥、角膜潰瘍等并發(fā)癥，嚴重者甚至可穿孔，喪失視力。眼瞼位于面部顯要部位，解剖位置特殊，輕度眼瞼全層缺損就可能嚴重影響外觀，此外缺損眼瞼的重建較為復雜，眼瞼缺損破壞了眼瞼復雜的自然形態(tài)和功能，故必須在脆弱的角膜上保持活動性、柔韌性、功能性及合適的黏膜表面感，因此眼瞼缺損修復手術(shù)要求頗高[3]。通常眼瞼缺損主要包括輕度缺損（＜1/3 瞼緣長度）、中度缺損（1/3～1/2 瞼緣長度）、重度缺損（＞1/2 瞼緣長度）[4-5]，輕度缺損臨床可直接縫合或行外眥切開后再縫合，而中重度眼瞼缺損的手術(shù)修復相對復雜，目前尚未有統(tǒng)一標準術(shù)式。

中度眼瞼缺損是臨床常見的一種缺損，目前臨床常用的修復手術(shù)是Tenzel 術(shù)式，即術(shù)者采用外眥顳側(cè)反向半圓形肌皮瓣進行旋轉(zhuǎn)滑行治療，取得不錯效果[6-7]。近期一項回顧性研究顯示，McGregor 術(shù)式治療中度眼瞼全層缺損效果良好[8]。但目前尚缺乏Tenzel 術(shù)式、McGregor 術(shù)式治療外傷后中度眼瞼缺損的療效對比報道。鑒于此，本研究納入84例外傷后中度眼瞼缺損患者探討上述問題，以便為臨床治療外傷后中度眼瞼缺損提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年6 月四川省人民醫(yī)院溫江醫(yī)院和宜賓市第一人民醫(yī)院收治的外傷后眼瞼缺損患者84例作為研究對象。將患者分為對照組和研究組，每組42例。納入標準：①符合《實用眼科學》[9]中關(guān)于眼瞼缺損標準者；②眼瞼中度（1/3～1/2 瞼緣長度）缺損；③年齡＞18 歲；④單眼眼瞼缺損；⑤首次治療；⑥對本研究知情同意。排除標準：①重要臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤、嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷；③伴有白內(nèi)障、青光眼等其他眼部疾??；④瘢痕體質(zhì)；⑤處于妊娠期、哺乳期；⑥伴有眼瞼缺損治療史；⑦有精神性疾病或醫(yī)患溝通障礙；⑧既往有植皮手術(shù)史；⑨自然失訪。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（No：2018-F017）。兩組患者性別、年齡、單眼眼瞼缺損、眼瞼缺損部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n=42）

1.2 方法

1.2.1 對照組患者行Tenzel 術(shù)式修復外傷后眼瞼缺損，用亞甲藍設計1 個外眥部延長的顳側(cè)滑行皮瓣線，順著設計線將殘余眼瞼分離后前葉（眼瞼皮下組織與眼輪匝?。?、后葉（瞼板與瞼結(jié)膜層），沿畫線外眥延長分離出滑行皮瓣，修復外層眼瞼缺損，切斷外眥韌帶松解骨膜組織修復上瞼或下瞼內(nèi)層缺損，內(nèi)外層組織滑行復合瓣、眼瞼內(nèi)側(cè)殘端分層對位縫合（上瞼缺損時注意分離出上瞼提肌，并設置好預置線，再將上瞼提肌固定于殘余瞼板；縫合顳側(cè)切口時若有張力需切除1 個三角形皮膚“貓耳”組織使皮膚平整）。

1.2.2 研究組患者行McGregor 術(shù)式修復外傷后眼瞼缺損，用亞甲藍自患者外眥向顳側(cè)做一弧線（弧線長度可依據(jù)患者眼瞼缺損情況、皮瓣滑行時受到的牽拉力決定），術(shù)者在弧線末端作2 個三角形皮瓣行“Z”成形術(shù)（60°左右畫三角形皮瓣時2 條線需平行）；切開外眥，切斷外眥韌帶上瞼或下瞼缺損，于畫線向顳側(cè)弧形延長部位切開皮膚肌肉層，在末端位置行“Z”成形術(shù)（術(shù)者在皮瓣完成旋轉(zhuǎn)滑行后行“Z”成形近端切口）；皮瓣下組織被分離（可獲取足夠移動度），術(shù)者將皮瓣向著內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)滑行，對位分層縫合眼瞼缺損區(qū)域的瞼緣、眼瞼；旋轉(zhuǎn)滑行后的皮瓣與對側(cè)外眥韌帶、眶緣骨膜縫合，建立新的外眥；旋轉(zhuǎn)滑行后的皮瓣深層組織通過縫合固定于顳側(cè)對應深層組織，以維持皮瓣穩(wěn)定性；交錯末端位置的2個三角皮瓣完成“Z”成形術(shù)。見圖1、2。

圖1 上瞼修復手術(shù)示意圖

圖2 下瞼修復手術(shù)示意圖

患者均行局部麻醉，術(shù)后常規(guī)涂抹抗生素眼膏，包扎3 d，局部冰敷1 d，常規(guī)服用抗生素3 d，術(shù)后7 d 拆線。術(shù)后6 個月評價效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)情況統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.3.2 瞼裂狀況統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后6 個月的瞼裂長度差值、瞼裂高度差值。

1.3.3 臨床療效瞼裂長度及高度差值＜2 mm，眼瞼閉合良好，無內(nèi)翻或外翻現(xiàn)象記為痊愈；患者術(shù)后眼瞼形態(tài)、功能明顯改善，瞼裂長度及高度差值＜2 mm，眼瞼邊緣顯示輕微切痕記為好轉(zhuǎn)；患者術(shù)后眼瞼形態(tài)、功能未見明顯改善，皮瓣脫落記為無效?？傆行?（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[10]。

1.3.4 眼表功能記錄患者術(shù)前、術(shù)后6 個月患眼的淚膜破裂時間（熒光素鈉滴于眼瞼、閉眼，睜開眼睛然后在裂隙燈下用鈷藍光迅速觀察，出現(xiàn)第1 個破裂斑的時間為淚膜破裂時間）、Schirmer 試驗（患者取坐位，睜眼向上看，將Schirmer 試驗試紙圓弧端夾持于患者眼瞼外1/3 初結(jié)膜囊內(nèi)，另一端懸于眼外，患者輕閉眼，計時5 min 后取下試紙，觀察并記錄試紙浸濕長度）差值。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計患者術(shù)后6 個月內(nèi)切口感染、縫線崩脫、干眼癥、瞼緣切痕、上瞼下垂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量情況

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（n=42，）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（n=42，）

2.2 兩組患者手術(shù)前后瞼裂長度、高度的差值比較

兩組患者手術(shù)前后瞼裂長度、瞼裂高度的差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者瞼裂長度、高度的差值比較（n=42，mm，）

表3 兩組患者瞼裂長度、高度的差值比較（n=42，mm，）

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.718，P=0.397）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [n=42，例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)前后淚膜破裂時間、Schirmer 試驗的差值比較

兩組患者手術(shù)前后淚膜破裂時間、Schirmer 試驗的差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后淚膜破裂時間、Schirmer試驗的差值比較（n=42，）

表5 兩組患者手術(shù)前后淚膜破裂時間、Schirmer試驗的差值比較（n=42，）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n=42，例（%）]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.974，P=0.026），研究組較對照組低。見表6。

2.6 典型病例

55 歲男性患者因左眼瞼外傷瘢痕潰瘍?nèi)朐海朐汉笸晟戚o助檢查行眼瞼潰瘍擴大切除McGregor 術(shù)式修復，術(shù)后拆線3 周，眼瞼形態(tài)功能恢復良好。見圖3、4。

圖3 患者術(shù)前眼瞼情況

圖4 患者術(shù)后眼瞼情況

3 討論

上瞼具有活動性、頻繁摩擦角膜、淚液分泌、維持瞼板腺作用等功能，下瞼主要在引流淚液、維持淚膜穩(wěn)定等方面起作用，眼瞼缺損不僅會影響生理功能，還可影響人體面部外觀、情感表達[11-12]。眼瞼缺損手術(shù)修復的目標不僅為保持眼瞼正常生理功能，還需最大程度恢復眼瞼形態(tài)結(jié)構(gòu)，獲取滿意美觀效果。目前臨床尚無治療中度眼瞼缺損的統(tǒng)一指南、共識，Tenzel 術(shù)式是臨床針對中度眼瞼缺損的常用治療方案，目前已取得一定效果[6-7]。近期研究指出McGregor 術(shù)式同樣適用于中度眼瞼缺損，可獲得滿意治療效果[8]。

本研究顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月的瞼裂長度差值、瞼裂高度差值比較無差異，提示Tenzel 術(shù)式、McGregor 術(shù)式在外傷后眼瞼中度缺損患者中均可獲取滿意瞼裂要求。兩組總有效率比較無差異，說明在外傷后眼瞼中度缺損患者中應用Tenzel 術(shù)式、McGregor 術(shù)式可獲得相近的眼瞼缺損修復美學效果。兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月的淚膜破裂時間、Schirmer 試驗差值比較無差異，提示外傷后眼瞼中度缺損患者應用Tenzel 術(shù)式、McGregor 術(shù)式均不影響其眼表功能。對照組、研究組分別有7例、1例出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組的主要并發(fā)癥均為瞼緣切痕，研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明與Tenzel術(shù)式相比，外傷后眼瞼中度缺損患者應用McGregor術(shù)式安全性更高，筆者推測與以下原因有關(guān)：McGregor 術(shù)式、Tenzel 術(shù)式較為相似，兩種術(shù)式都是采用顳側(cè)皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)滑行的方式開展手術(shù)，但Tenzel 術(shù)式使用的是半圓形皮瓣，而McGregor 術(shù)式采用的是弧形皮瓣，弧形皮瓣切口較Tenzel 術(shù)式的半圓形皮瓣更為平順，弧形皮瓣切口比較順應皮膚紋理，對眼輪匝肌損傷程度相對較小，因此McGregor 術(shù)式修復的眼瞼缺損術(shù)后傷口瘢痕相對更不明顯；Tenzel 術(shù)式一般需在皮瓣末端切除三角形皮膚以便去除“貓耳”組織[13]，McGregor 術(shù)式多在末端使用“Z”成形術(shù)，交錯2 個三角皮瓣修復，無需切除患者正常皮膚組織，McGregor 術(shù)式安全性相對更高。McGregor 術(shù)式、Tenzel 術(shù)式治療效果類似，均可修復2/3 的眼瞼缺損[14]，但本研究中筆者仍將McGregor 術(shù)式修復眼瞼缺損的范圍設置為＜1/2，筆者認為對于＞1/2 的眼瞼缺損更應注重眼瞼內(nèi)層重建、眶緣骨膜等修復內(nèi)層更為適合。

綜上所述，McGregor 術(shù)式、Tenzel 術(shù)式修復外傷后眼瞼中度缺損效果相當，均可有效恢復患者眼瞼結(jié)構(gòu)及形態(tài)，但McGregor 術(shù)式在安全性方面具有一定優(yōu)勢，McGregor 術(shù)式是修復外傷后眼瞼中度缺損的簡單、有效的方法之一，值得臨床推廣。受時間、精力、經(jīng)濟等方面限制，本研究未統(tǒng)計患者遠期效果，且為單中心研究，后期將進一步開展多中心研究以進一步驗證本研究結(jié)論。