鐘玉婷，田克鈞，郭銳，戴建華，李盈

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.麻醉科，2.心內(nèi)科，江西 贛州 341000）

心血管不良事件是接受全麻手術(shù)患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一，其中室性心律失常是風(fēng)險較高的不良事件之一[1]。圍術(shù)期室性心律失常的發(fā)生與患者麻醉、手術(shù)刺激、自身疾病等多種因素有關(guān)，患者在圍術(shù)期由于手術(shù)刺激、疼痛、氣管插管、緊張恐慌等應(yīng)激反應(yīng)，對交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激，促進兒茶酚胺的釋放，致使心肌氧供需平衡被打破，進而引發(fā)心律失常、心肌缺血等不良事件[2]。以往臨床常規(guī)治療無法完全糾正圍術(shù)期心律失常，且此類藥物常伴有明顯的不良反應(yīng)[3]。近年來，有學(xué)者指出，右美托咪定具有一定的抗心律失常的作用，其機制尚未完全明確，可能與該藥物可增加迷走神經(jīng)張力、提高壓力感受器敏感性有關(guān)[4]。有動物實驗結(jié)果證實，早期應(yīng)用右美托咪定可有效改善交感神經(jīng)重構(gòu)，對室性心律失常具有預(yù)防作用[5]?；诖耍狙芯繉?20例擇期手術(shù)前心電圖診斷室性心律失?；颊呒{入研究并分組麻醉，探討麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定對室性心律失?；颊邍g(shù)期左心室功能、血流動力學(xué)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2022 年2 月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的120例室性心律失常患者，根據(jù)不同方法分為對照組和觀察組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②術(shù)前心電圖診斷室性心律失常；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；④年齡18～80 歲；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對右美托咪定過敏；②合并心力衰竭；③合并結(jié)構(gòu)性心臟病等心臟疾?。虎苤踩胗谰没蚺R時起搏器；⑤術(shù)前接受過抗心律失常藥物治療；⑥合并肝、腎等重要器官惡性腫瘤。對照組患者中男性32例，女性28例；年齡19～77 歲，平均（55.24±5.05）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）（23.18±1.37）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級25例，Ⅲ級17例。研究組患者中男性33例，女性27例；年齡18～77 歲，平均（54.87±5.12）歲；平均BMI（23.12±1.42）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級26例，Ⅲ級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)麻醉對照組采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛，方法如下：建立患者外周靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、體溫等生命體征。麻醉誘導(dǎo)藥物選擇咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg 及依托米脂0.2 mg/kg，待入睡后緩慢注射羅庫溴銨0.9 mg/kg，3 min 后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，麻醉維持采用0.1～0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼復(fù)合4～6 mg/（kg·h）丙泊酚，藥物劑量根據(jù)手術(shù)刺激和麻醉深度調(diào)整，每隔30 min 追加羅庫溴銨0.2 mg/kg以維持骨骼肌松弛。術(shù)后患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵藥物選擇芬太尼0.2 μg/kg、昂丹司瓊16 mg，輸注速度2 mL/h。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定觀察組麻醉誘導(dǎo)前泵注2 mL 右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219）+48 mL 生理鹽水，輸注速度0.4 μg/（kg·min），至手術(shù)結(jié)束前30 min 截止。麻醉誘導(dǎo)、維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛同對照組。

1.3 評價指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者蘇醒時間、術(shù)后機械通氣時間、ICU 時間、住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②血流動力學(xué)指標(biāo)：術(shù)前24 h、術(shù)中（手術(shù)開始30 min）、術(shù)后24 h 采用艾瑞康M-9000E 心電監(jiān)護儀（徐州中長醫(yī)療器械有限公司）對患者平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、收縮 壓（systolic blood pressure,SBP）、心率（heart rate,HR）進行測定。③室性心律失常不良事件：通過心電監(jiān)護儀觀察并比較兩組患者術(shù)前24 h、術(shù)中、術(shù)后24 h 的室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等室性心律失常不良事件發(fā)生次數(shù)。④左心室心功能：通過彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（GE VIVID E9，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）評估患者左心室心功能，包括LVEF、左心室縮短分?jǐn)?shù)（left ventricular fractional shortening,LVFS）、E 峰與A 峰比值（E/A）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者蘇醒時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組長。兩組患者術(shù)后機械通氣時間、ICU 時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=60，）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=60，）

2.2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較

兩組患者不同時間點的MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)有差異（F=42.653、71.521、32.845 和21.584，均P=0.000）；②兩組患 者MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)有差異（F=31.568、67.152、33.685 和19.635，均P=0.000）。③兩組患者MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)變化趨勢有差異（F=100.365、312.652、98.563 和142.512，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較（n=60，）

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較（n=60，）

2.3 兩組患者不同時間點的LVEF、LVFS、E/A比較

兩組患者不同時間點LVEF、LVFS、E/A 比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點LVEF、LVFS、E/A有差異（F=51.632、89.521 和100.245，均P=0.000）。②兩組患者LVEF、LVFS、E/A有差異（F=26.325、62.521 和79.632，均P=0.000）。③兩組患者LVEF、LVFS、E/A 變化趨勢有差異（F=263.512、415.321 和492.321，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點的LVEF、LVFS、E/A比較（n=60，）

表3 兩組患者不同時間點的LVEF、LVFS、E/A比較（n=60，）

注：①與本組術(shù)前24 h 比較，P＜0.05；②與對照組比較，P＜0.05。

續(xù)表2

3 討論

交感神經(jīng)激活是圍術(shù)期發(fā)生心律失常的主要病理機制，交感神經(jīng)興奮致使兒茶酚胺過度分泌釋放，促使心率加快，心肌氧耗增加，導(dǎo)致心肌缺血、心律失常等[6]。右美托咪定相較于常規(guī)抗心律失常藥物，不僅同時可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗心律失常的作用，且右美托咪定的半衰期較短，在2～3 h 內(nèi)即可完全代謝，安全性較高，不良反應(yīng)風(fēng)險較低[7]。倪婷婷等[8]的研究指出，體外循環(huán)下心臟手術(shù)中輸注右美托咪定可減少術(shù)后快速型心律失常發(fā)生率，不增加緩慢型心律失常發(fā)生率。但目前右美托咪定抗心律失常的研究多針對心臟手術(shù)患者，對非心臟手術(shù)患者的抗心律失常作用尚不明確。

右美托咪定屬α2 腎上腺素能受體激動劑，具有高選擇性，其選擇性是可樂定等同類藥物的數(shù)倍，可有效降低α1 受體激動帶來的不良反應(yīng)風(fēng)險[9]。本研究結(jié)果提示麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定有助于改善室性心律失?；颊邍g(shù)期左心室功能，避免圍術(shù)期發(fā)生不良事件。究其原因在于：①右美托咪定可刺激血管平滑肌中α2 受體，促使外周血管收縮，進而改善血管低反應(yīng)性；右美托咪定可對交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制，降低交感神經(jīng)亢進，減緩心率和心肌氧耗，增加冠狀動脈灌注時間，進而改善心功能[10]。②右美托咪定可增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度，提高冠狀動脈舒張效應(yīng)，并通過對促存活抗凋亡激酶產(chǎn)生刺激，減少心肌缺血再灌注損傷，進而起到保護作用[11]。③右美托咪定可通過結(jié)合交感神經(jīng)末梢的突觸前α2 腎上腺素能受體，減少去甲腎上腺素的分泌，降低血漿中兒茶酚胺水平，降低心動過速的發(fā)生風(fēng)險[12]。④右美托咪定抗心律失常的作用機制與擬副交感神經(jīng)作用有關(guān)，其機制與抗心律失常藥物相似。右美托咪定可結(jié)合延髓孤束核上α2 受體，增強迷走神經(jīng)活性，抑制環(huán)磷酸腺苷的合成，開放L型Ca2+通道，促使心肌的有效不應(yīng)期和復(fù)極化延長[13]。⑤右美托咪定的抗心律失常作用與抗炎效應(yīng)相關(guān)，已由多項研究證實，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α 等促炎因子的高表達(dá)可參與心臟手術(shù)圍術(shù)期房顫，而右美托咪定可提高迷走神經(jīng)張力，激活膽堿能抗炎通路，降低全身炎癥反應(yīng)程度，抑制白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α 等促炎因子的表達(dá)[14]。

以往研究證實，冠心病患者如若麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)指標(biāo)波動幅度較大，則會加劇心肌氧供需失衡，增加圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死、心肌缺血等心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險[15]。麻醉藥物的循環(huán)抑制作用引發(fā)的低血壓可減少心肌血氧供應(yīng)，氣管插管、手術(shù)刺激等引發(fā)的心動過速、高血壓則可提高心肌血氧消耗[16]。因此，既要保證一定的麻醉深度，又要充分減少對血流動力學(xué)的影響，是臨床麻醉研究的熱點問題。本研究結(jié)果提示麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定有助于穩(wěn)定室性心律失?；颊邍g(shù)期血流動力學(xué)。究其原因在于，右美托咪定具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜多重作用，可對去甲腎上腺素起到抑制作用，降低患者圍術(shù)期血漿去甲腎上腺素水平，降低心率增快、血壓異常升高等風(fēng)險，進而減少手術(shù)、麻醉引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，促使血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定[17-18]。同時，右美托咪定可提高腦內(nèi)藍(lán)斑核內(nèi)α2 腎上腺素能受體興奮度，對腺苷酸環(huán)化酶起到抑制作用，并可通過減少Ca2+促使K+外流，進而對血漿腎上腺素、去甲腎上腺素的分泌釋放，拮抗交感神經(jīng)，促使心率降低，心肌耗氧減少，對心肌起到保護作用[19-20]。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定有助于改善室性心律失?；颊邍g(shù)期左心室功能和血流動力學(xué)，避免圍術(shù)期發(fā)生不良事件。