鄭琦，朱麗君，林瓊

（贛州市婦幼保健院 婦科，江西 贛州 341000）

陰道異物多發(fā)生于女童或幼女，患兒常出現(xiàn)陰道異常分泌物、外陰瘙癢、陰道流血、異味等癥狀，就診時需與陰道炎、外陰炎、尿路感染相鑒別[1-2]。由于幼女生殖組織結(jié)構(gòu)尚未完全成熟，陰道壁防御機(jī)制未完全建立，機(jī)體免疫力較弱，陰道內(nèi)置入異物后易出現(xiàn)泌尿生殖道感染、炎癥反應(yīng)等，嚴(yán)重者可造成陰道損傷、黏連、瘺孔等[3-4]。因幼女無性生活史，無法通過陰道窺器觀察宮頸、陰道情況，且X射線、肛診等檢查難以發(fā)現(xiàn)細(xì)小、非金屬類及質(zhì)地較軟的異物[5-6]。因此，積極探討一種準(zhǔn)確率高的診斷方式在減少漏診、指導(dǎo)后續(xù)治療中具有重要意義。宮腔鏡是目前臨床診斷陰道異物的金標(biāo)準(zhǔn)，雖具有鏡下取物方便、視野清晰、暴露良好等優(yōu)勢，但檢查過程時需實施麻醉，且費用高、過程復(fù)雜、有創(chuàng)。而經(jīng)腹部超聲創(chuàng)傷性小、操作簡單，可清晰顯示病變位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，彩超聯(lián)合陰道灌注無菌生理鹽水可提高子宮內(nèi)膜病變的檢出率，一定程度上避免不必要的診斷性刮宮或?qū)m腔鏡等介入性檢查[7]。鑒于此，本研究以宮腔鏡診治結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析腹部彩超聯(lián)合陰道灌注0.9%氯化鈉診斷幼女陰道異物的準(zhǔn)確性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2021 年12 月就診于贛州市婦幼保健院婦科的疑似陰道異物幼女102例的臨床資料?；純耗挲g3～8歲，平均（5.69±1.38）歲；病程8 h～7 個月，平均（2.66±0.74）個月；居住地：城鎮(zhèn)31例，農(nóng)村71例；就診原因：異常分泌物或陰道出血79例，外陰瘙癢4例，自訴異物感7例，家長發(fā)現(xiàn)陰道口存在異物12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代臨床常見婦科疾病診治學(xué)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：a.有異物塞入陰道的病史，或可疑陰道異物史；b.臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多呈膿血性，水樣伴臭味；c.一般無全身感染的癥狀或體征。②無性生活史。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身性感染、嚴(yán)重惡性腫瘤。②肢體缺損。③嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。④未完成臨床試驗全程訪視或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止研究。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹部超聲、陰道灌注0.9%氯化鈉膀胱適度充盈，取仰臥位，選擇ACUSON OXANA2 ABVS 彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），探頭頻率為3.5 MHz，探頭經(jīng)腹部從橫、縱、斜等角度對陰道上段、子宮及附件進(jìn)行掃查。若出現(xiàn)強(qiáng)回聲等異常回聲，則對探頭進(jìn)行調(diào)整，對異?；芈暡课粚嵤┒喾轿?、多切面掃描，以確定該部位影像學(xué)特征（如大小、形狀、位置等）。取截石位，消毒外陰，鋪巾，將細(xì)小的軟管經(jīng)處女膜孔插入陰道內(nèi)，使用注射器注入0.9%氯化鈉灌注陰道，使陰道充盈。在灌注過程中，通過腹部探頭觀察異物大小、形狀、位置、內(nèi)回聲及與陰道壁關(guān)系等，同時對異?；芈曌兓M(jìn)行觀察，若為氣體強(qiáng)回聲，則會散開至消失；若為陰道異物，強(qiáng)回聲則不會消失。

1.2.2 宮腔鏡檢查腹部超聲聯(lián)合陰道灌注0.9%氯化鈉后即實施宮腔鏡檢查：取膀胱截石位，靜脈復(fù)合麻醉，消毒外陰，鋪巾，選擇宮腔鏡（日本Olympus 株式會社）檢查，檢查時鏡鞘直徑5 mm，手術(shù)時更換為6.5 mm。經(jīng)處女膜孔，使用乳膠導(dǎo)管沖洗陰道內(nèi)分泌物。將宮腔鏡緩慢置入陰道口，將5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì)，自動膨?qū)m機(jī)壓力為6.7 kPa，緩慢插入宮腔鏡，仔細(xì)觀察宮頸結(jié)構(gòu)、陰道結(jié)構(gòu)，并判斷陰道內(nèi)是否存在異物或病變。若為陰道炎，則在宮腔鏡下用稀釋15 倍的碘伏對陰道進(jìn)行沖洗；若有異物，則用異物鉗取出異物。術(shù)后使用甲硝唑沖洗陰道，并常規(guī)給予抗生素抗感染治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

以腹部超聲檢查作為單獨診斷，以腹部超聲聯(lián)合陰道灌注0.9%氯化鈉作為聯(lián)合診斷，記錄宮腔鏡診斷、治療結(jié)果，以宮腔鏡診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。分析單獨檢測、聯(lián)合檢測診斷陰道異物的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度。陰道異物為陽性，非陰道異物為陰性，以a 表示真陽性，以b 表示假陰性，以c 表示假陽性，以d 表示真陰性。準(zhǔn)確度=（a+d）/n，敏感性=a/（a+c），特異性=d/（b+d），陽性患者共81例、陰性患者共21例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用一致性Kappa 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果

陰道炎患兒21例（20.59%），在宮腔鏡下經(jīng)陰道沖洗治療，術(shù)后配合藥物治療，均康復(fù)；陰道異物81例（79.41%），棉絮狀物、谷物、頭發(fā)絲等線狀物最為常見，在宮腔鏡下取出異物，術(shù)后配合抗感染治療，恢復(fù)良好。見表1。

表1 患兒陰道異物的宮腔鏡診斷結(jié)果例（%）

2.2 單獨診斷和聯(lián)合診斷結(jié)果

單獨診斷出陰道異物69例，單獨診斷與宮腔鏡診斷結(jié)果的K 值為0.689，一致性一般。聯(lián)合診斷出陰道異物79例，聯(lián)合診斷與宮腔鏡診斷結(jié)果的K 值為0.897，一致性好。見表2。

表2 單獨診斷和聯(lián)合診斷結(jié)果與宮腔鏡結(jié)果對比例

2.3 單獨診斷與聯(lián)合診斷的診斷效能

單獨診斷、聯(lián)合診斷陰道異物的敏感性分別為0.765（95% CI：0.594，0.816）、0.951（95% CI：0.826，0.995），特異性分別為0.667（95% CI：0.563，0.786）、0.905（95% CI：0.795，0.972），準(zhǔn)確性分別為0.745（95% CI：0.586，0.813）、0.941（95% CI：0.817，0.984），單獨診斷、聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性可信區(qū)間無重疊。

3 討論

陰道是由肌層、黏膜、外膜構(gòu)成的肌性管道，正常情況下陰道前后壁緊貼，異物置入后難以自然脫落，從而造成異物長期滯留[9-10]。若不及時處理或處理不當(dāng)，均可能造成陰道反復(fù)感染、分泌物異常、肉芽組織增生等諸多并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)陰道壁包埋、陰道狹窄等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響幼女身心健康[11-13]。因此，準(zhǔn)確診斷、及時處理是預(yù)防陰道異物長期滯留誘發(fā)并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

正常幼女子宮宮頸與宮體比例為1∶1，內(nèi)膜纖細(xì)，因生理結(jié)構(gòu)特殊性，幼女陰道呈閉合狀態(tài)，超聲影像上呈均勻光滑、連續(xù)的線狀低回聲[14-15]。當(dāng)陰道存在異物時，陰道腔可增寬或積液，此時超聲聲像特點為強(qiáng)回聲團(tuán)，少數(shù)表現(xiàn)為低回聲、不均勻回聲等異?；芈昜16]。陰道異物偶見形成異物肉芽腫，肉芽組織包裹于異物周圍，超聲可表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，低回聲區(qū)可現(xiàn)豐富血流信號，中央可見強(qiáng)回聲異物。本研究中單獨診斷與宮腔鏡診斷結(jié)果的κ 值為0.689，診斷陰道異物的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為0.765、0.667 和0.745，仍存在一定的漏診率、誤診率，其原因可能與患兒陰道分泌物過多，易誤診為陰道炎有關(guān)。

閆加勇等[17]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部超聲有助于測量異物距離陰道外口距離，顯示異物形態(tài)、位置及周圍情況，而人造水囊更有助于觀察淺表情況。王陽等[18]研究報道，在經(jīng)鼻膽引流管超聲造影引導(dǎo)下注入生理鹽水可清晰顯示膽總管走行及暢通性，提升膽總管及殘留結(jié)石的檢出率。但目前國內(nèi)外關(guān)于超聲結(jié)合生理鹽水在陰道異物方面的診斷研究較少。本研究中聯(lián)合診斷與宮腔鏡診斷結(jié)果的κ值、敏感性、準(zhǔn)確性均比單獨診斷高，說明陰道灌注0.9%氯化鈉可增強(qiáng)幼女陰道異物在彩超下的顯影，提高超聲診斷效能。究其原因可能在于陰道灌注0.9%氯化鈉可促使陰道充盈，顯示宮頸輪廓，形成良好的透聲窗，從而有利于增強(qiáng)幼女陰道異物在彩超下的顯影，提高超聲圖像質(zhì)量[19-20]；且通過0.9%氯化鈉的低回聲比較，可清楚顯示出陰道內(nèi)的異常情況，從而判斷是否存在陰道異物[21]。但經(jīng)腹部超聲聯(lián)合陰道灌注0.9%氯化鈉仍存在2例漏診，漏診的異物以棉絮狀物、頭發(fā)絲為主。其中1例因出現(xiàn)強(qiáng)弱對比度調(diào)節(jié)不當(dāng)、分辨率低、圖像過小而造成保存圖像清晰度不佳；1例因陰道流乳白色分泌物就診，經(jīng)腹部超聲聯(lián)合陰道灌注0.9%氯化鈉檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)線樣強(qiáng)回聲，但行宮腔鏡檢查為陰道炎，未發(fā)現(xiàn)明確異物。

綜上所述，陰道灌注0.9%氯化鈉可增強(qiáng)幼女陰道異物在彩超下的顯影，提升診斷準(zhǔn)確性、有效性，且操作簡單、損傷小，可起到清潔陰道作用。