陳鳳云，李仲均，黃素然，黃麗燕，李瑞滿

[東莞市人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院），1.婦產(chǎn)科，2.超聲科，廣東 東莞 523000；3.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州510520]

胎兒生長受限（fetal growth restriction,FGR）是指受多種病理因素影響導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長受限，是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一[1]。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，我國FGR 的發(fā)生率高達6.39%，也是導(dǎo)致圍生兒死亡的第2 大原因[2]。胎兒在宮內(nèi)的耐受能力相對較差，極易出現(xiàn)缺氧，從而引起乳酸性中毒、中樞神經(jīng)功能失調(diào)，不僅提高圍生期的病死率，還會增加胎兒成年后冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)生風(fēng)險[3]。目前，臨床針對FGR 的篩查多通過產(chǎn)前超聲及宮底高度測量，但上述兩種方式僅在孕中或晚期才對疑似FGR 胎兒進行診斷，提高了醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險，臨床應(yīng)用受限[4]。四維彩色多普勒超聲是將四維超聲技術(shù)與多普勒成像相結(jié)合，通過定量分析不同位置能量密度差與血流紅細胞不同密度的散射強度，從而提高疾病的篩查準確度[5]。唐氏篩查作為目前臨床常用的胎兒畸形篩查方式，通過對游離雌三醇（unconjugated estriol,uE3）、甲型胎兒蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）及游離β-絨毛膜促性腺激素（β-humanchorionic gonadotrophin，β-hCG）的檢測，可對胎兒神經(jīng)管缺陷或先天性愚鈍等疾病進行診斷[6]。已有文獻表明，四維超聲及唐氏篩查單獨檢測均對FGR 具有較高的診斷率，但也有漏診、誤診的情況[7]。鑒于此，本探究將聯(lián)合四維彩色多普勒超聲與唐氏篩查對FGR 進行診斷，旨在為提高FGR 的診斷率、制訂防治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2021 年5 月東莞市人民醫(yī)院診斷為FGR 的60例孕婦作為FGR 組。孕婦年齡24～35 歲，平均（24.65±2.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）19.3～28.6 kg/m2，平 均（24.76±5.14）kg/m2。納入標準：①符合《胎兒生長受限專家共識（2019 版）》[8]中相關(guān)標準；②存在胎兒畸形的風(fēng)險；③妊娠為11 周～13+6周；④單胎妊娠；⑤臨床資料完整。排除標準：①孕婦存在可引起FGR 的疾病，如妊娠期高血壓、慢性高血壓等；②胎兒在妊娠期死亡；③孕婦有精神功能障礙。另選取同期60例來本院孕檢的正常妊娠孕婦作為對照組。孕婦年齡24～36 歲，平 均（27.89±2.43）歲；BMI 19.1～28.9 kg/m2，平均（27.35±2.65）kg/m2。兩組平均年齡、平均BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有良好的均衡性，可對比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 四維超聲檢測選擇荷蘭飛利浦公司的EPIQ7 型全數(shù)字化四維彩色數(shù)字超聲多普勒系統(tǒng)，模式選擇早孕頸項透明層厚度，頻率為4.0～8.5 Hz。檢查前，提前與孕婦說明盡量采取屏息或最大程度減少呼吸，并在胎兒處于安靜狀態(tài)下進行檢查，以減少偽影的出現(xiàn)。在收集四維能量容積數(shù)據(jù)時，采用3D 模式對胎盤進行觀察，確認被四維容積感興趣區(qū)域覆蓋，調(diào)整角度，將探頭設(shè)置為PD 模式，在保證無噪聲干擾且胎盤血流速度最佳的情況下進行掃描。采用立體數(shù)據(jù)箱完全顯示胎盤內(nèi)的遠端小絨毛血管-基底部-絨毛膜板完整血管樹，對胎盤連續(xù)15 s 掃描，將獲得的多普勒超聲容積參數(shù)進行分析，由2 位經(jīng)驗豐富的超聲影像科醫(yī)師共同測量胎盤體積，并分析胎盤血管指數(shù)[血管化指數(shù)（vascularity index,VI）、血流指數(shù)（flow index,FI）及血管化血流指數(shù)（vascularization flow index,VFI）]。

1.2.2 唐氏篩查在孕16～20 周時收集兩組孕婦的空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min 離心15 min，取上清液保存待檢。選擇優(yōu)利特URIT-660 酶標分析儀采用化學(xué)發(fā)光法檢測uE3、AFP 及β-hCG，所有操作嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；相關(guān)性分析用Pearson 法；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VI、FI和VFI比較

兩組VI、FI 和VFI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)GR 組較對照組低。見表1。

表1 兩組VI、FI和VF比較（n=60，）

表1 兩組VI、FI和VF比較（n=60，）

2.2 兩組唐氏篩查相關(guān)指標比較

兩組血清uE3、AFP、β-hCG 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)GR 組uE3較對照組低，AFP、β-hCG 水平較對照組高。見表2。

表2 兩組唐氏篩查相關(guān)指標比較（n=60，）

表2 兩組唐氏篩查相關(guān)指標比較（n=60，）

2.3 四維彩色多普勒超聲胎盤血管指數(shù)與唐氏篩查指標的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，VI、FI 及VFI 與uE3呈正相關(guān)（r=0.294、0.370 和0.324，均P=0.000），VI、FI及VFI 與AFP 呈負相關(guān)（r=-0.317、-0.308 和-0.312，P=0.000、0.001 和0.001），VI、FI 及VFI 與β-hCG 呈負相關(guān)（r=-0.237、-0.298 和-0.338，P=0.009、0.001和0.000）。

2.4 四維彩色多普勒超聲胎盤血管指數(shù)與唐氏篩查指標預(yù)測FGR發(fā)生的價值

ROC 曲線顯示，VI 的AUC、敏感性、特異性分別為0.689（95% CI：0.590，0.788）、0.702（95% CI：0.611，0.832）、0.722（95% CI：0.632，0.852），F(xiàn)I 分別為0.682（95% CI：0.581、0.783）、0.693（95% CI：0.595，0.790）、0.714（95% CI：0.621，0.839），VFI 分別為0.687（95% CI：0.587、0.786）、0.699（95% CI：0.602，0.796）、0.720（95% CI：0.625，0.846），uE3分別為0.696（95% CI：0.597、0.795）、0.711（95% CI：0.623，0.835）、0.731（95% CI：0.635，0.867），AFP 分別為0.677（95% CI：0.581、0.772）、0.682（95% CI：0.587，0.779）、0.705（95% CI：0.621，0.825），β-hCG分別為0.644（95% CI：0.542、0.746）、0.679（95% CI：0.576，0.752）、0.693（95% CI：0.592，0.792），聯(lián)合診斷分別為0.767（95%CI：0.678、0.855）、0.826（95%CI：0.753，0.907）、0.869（95% CI：0.796，0.952）。見表3和圖1、2。

表3 四維彩色多普勒超聲胎盤血管指數(shù)與唐氏篩查指標預(yù)測FGR發(fā)生的價值

圖1 VI、FI、VFI、uE3及聯(lián)合預(yù)測FGR的ROC曲線

圖2 AFP、β-hCG預(yù)測FGR的ROC曲線

3 討論

目前，彩色多普勒超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于FGR 的診斷中，以往三維超聲即可對胎盤體積與絨毛血流情況進行評估，而三維多普勒超聲檢查血管指數(shù)可對胎盤血管化程度進行定量，該方法具有操作簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢。已有國內(nèi)外研究表明，三維超聲能夠?qū)ψ訉m血流動力學(xué)進行分析，且可觀察胎兒宮內(nèi)的發(fā)育生長情況，對了解胎盤功能、排查胎兒宮內(nèi)異常等具有重要意義[9-10]。此外，VI、FI、VFI 也被用于絨毛血管不同分支的辨別與血管數(shù)量定量中，可更加直觀評估FGR胎盤異常著床。VI 多用來表示胎盤容積組織內(nèi)血管的檢測數(shù)量，可反映血管的豐富或稀疏程度，由于胎盤絨毛間隙交替的營養(yǎng)物質(zhì)減少，導(dǎo)致胎兒無法足量攝取營養(yǎng)物質(zhì)，從而出現(xiàn)FGR[11]。FI 與子宮-胎盤循環(huán)及臍帶循環(huán)密切相關(guān)，可表示血流相對密度，F(xiàn)I 降低時則表明經(jīng)胎盤輸送給胎兒的營養(yǎng)成分減少，進而出現(xiàn)FGR[12]。而VFI 被用來綜合評估胎盤血液灌注的主要情況，也是VI 與FI 的綜合表達[13]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR 組VI、FI 及VFI 較對照組低，且VI、FI 及VFI預(yù)測FGR發(fā)生的AUC分別為0.689、0.682 和0.687，提示四維彩色多普勒超聲胎盤血管指數(shù)對FGR具有較高的預(yù)測價值，可作為FGR的量化指標。

唐氏篩查是目前21-三體綜合征早期診斷的重要方式，通過監(jiān)測母體血清uE3、AFP、β-hCG 并結(jié)合孕周、BMI 及預(yù)產(chǎn)期等指標，可提高胎兒畸形的診斷效能[14-15]。uE3是由胎兒腎上腺、肝臟、胎盤共同作用合成的一種甾體類激素，主要以游離形式直接經(jīng)胎盤進入母體并參與血液循環(huán)，其濃度可反映胎兒、胎盤發(fā)育及功能狀態(tài)。由于異常胎兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，導(dǎo)致uE3 前體-硫酸脫氫表雄酮的合成減少，從而降低uE3 含量。AFP 主要產(chǎn)生于妊娠早期的卵黃囊及后期胎兒肝臟中，可通過胎兒排尿進入羊水，常用于監(jiān)測胎兒發(fā)育情況[16]。β-hCG 由胎盤滋養(yǎng)層細胞合成與分泌，在胚胎發(fā)育成長為胎兒過程中，高濃度β-hCG 易破壞妊娠早期胎盤的血管床，導(dǎo)致胎盤的循環(huán)血量減少，加大FGR 發(fā)生的可能。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR 組uE3水平較對照組低，而AFP、βhCG 水平較對照組高，且uE3、AFP、β-hCG 預(yù)測FGR發(fā)生的AUC 分別為0.696、0.677 和0.644，表明唐氏篩查指標對預(yù)測FGR的發(fā)生具有重要價值。

四維彩色多普勒超聲作為目前先進的超聲技術(shù)，其在三維超聲的基礎(chǔ)上增加了時間維度，在滿足獲取三維超聲成像的同時，可觀察人體各器官的運動狀態(tài)。此外，四維彩超應(yīng)用于母嬰疾病的檢查時，可做到基本無射線輻射，保證了母嬰的健康，具有極高的安全性與無創(chuàng)性[17]。唐氏篩查可評估胎兒患唐氏綜合征的風(fēng)險，在一定程度上可彌補超聲在診斷神經(jīng)缺陷等方面的不足，兩種方式聯(lián)合診斷可提高FGR的診斷率。本研究進一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，四維彩色多普勒超聲聯(lián)合唐氏篩查預(yù)測FGR 發(fā)生的AUC為0.767，診斷效能較高。

綜上所述，四維彩色多普勒超聲胎盤血管指數(shù)、唐氏篩查血清指標與FGR 的發(fā)生密切相關(guān)，兩者聯(lián)合可有效預(yù)測FGR的發(fā)生。