文/蘇學峰

以實行DRG 支付改革為契機，臨汾市人民醫(yī)院通過調(diào)整學科布局、促進技術(shù)升級、建立全成本管理體系等改革措施，推動了醫(yī)院全方位高質(zhì)量發(fā)展。

DRG（Diagnosis Related Groups)，中文譯為“疾病診斷相關(guān)分組”，是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。本質(zhì)是一種病例組合分類方案，其核心思想是使用聚類方法將臨床過程相似、資源消耗相近的出院病例歸為一組。分類的基礎(chǔ)是病人的主要診斷和主要手術(shù)操作，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)分類、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。主要用于醫(yī)療服務評價、醫(yī)保支付。

2014年，北京市醫(yī)療機構(gòu)住院服務的績效評價中，開始引入“DRG”分組方法。2019年5月，國家醫(yī)保局、財政部、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），臨汾市被確定為30個DRG付費國家試點城市之一，臨汾市人民醫(yī)院被確定為DRG付費國家試點單位。

經(jīng)過3年多的改革實踐與探索，臨汾市人民醫(yī)院門急診人次數(shù)、醫(yī)院人次數(shù)、手術(shù)操作人次、四級手術(shù)例數(shù)、疑難重癥例數(shù)逐年提升；在四級手術(shù)例數(shù)、疑難重癥例數(shù)上升的情況下，平均住院日、藥占比、耗占比、平均住院費逐年下降，充分說明各方面的強化管理，為醫(yī)院帶來了較為顯著的社會效益與經(jīng)濟效益的提升（見表1）。

表1 2018—2021年臨汾市人民醫(yī)院醫(yī)療服務提供情況

改革舉措

提高支付標準

全面加強病案管理。一是加強培訓指導，聘請了病案管理專家定期來院培訓，提高全員重視程度，掌握病案首頁填寫注意事項，為推行DRG打下基礎(chǔ)。二是利用信息化協(xié)助進行事中質(zhì)控，引進病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)，實時反饋病案質(zhì)量以及DRG分組預測，進行病歷內(nèi)涵質(zhì)控和DRG費用監(jiān)管，在大幅提升入組率和入組準確率的同時確保源頭數(shù)據(jù)的準確性。三是全面加強病案管理，建立了由臨床醫(yī)師、終末病案質(zhì)控、院級質(zhì)控組成的全流程病案質(zhì)控體系，通過培訓、質(zhì)控、整改管理模式，層層把控，提高病案質(zhì)量。

規(guī)范病案首頁診斷編碼。一是通過將標準編碼庫內(nèi)嵌到HIS系統(tǒng)，醫(yī)師在首頁填寫時可直接選擇，采用“人工+信息化”的雙質(zhì)控模式，確保診斷編碼正確。二是由高級職稱醫(yī)師對出院病案份份檢查，確保診斷出之有據(jù)。三是制定24小時出院病案歸檔制度，確保數(shù)據(jù)上傳及時。

確保醫(yī)保結(jié)算清單準確性。一是積極與醫(yī)保中心、省醫(yī)保局信息平臺對接，通過信息接口改造，推進醫(yī)保結(jié)算信息化、標準化建設(shè)。二是在醫(yī)保貫標的基礎(chǔ)上，在HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站中嵌入醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保限制用藥審核系統(tǒng)、DRG費用預測系統(tǒng)，方便醫(yī)生查看醫(yī)保結(jié)算清單，按醫(yī)保要求對其主診斷、主操作、主手術(shù)進行調(diào)整，對醫(yī)保限制用藥、病歷DRG費用預測進行查看，避免違規(guī)用藥，合理控制費用。

提高收治病種權(quán)重

提高急危重癥收治能力。一是鼓勵各臨床科室增加疑難危重病例的收治，鼓勵臨床大夫提高診療水平。二是對于三四級高難度手術(shù)，給予績效傾向。三是積極建設(shè)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、出血、中毒、腹痛、危重孕產(chǎn)婦、危重新生兒等8大急救平臺，暢通急救綠色通道和醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診途徑，引導各科向急危重癥診治方向發(fā)展。

鼓勵新技術(shù)項目開發(fā)。一是實施院內(nèi)人才培育計劃，把優(yōu)秀骨干力量送到國外、國內(nèi)發(fā)達地區(qū)進行培訓、深造。二是把國內(nèi)知名專家請進來，以建立院士工作站、名醫(yī)工作室為抓手，引進新技術(shù)項目，帶動醫(yī)務人員診療水平迅速提高。三是制定技術(shù)創(chuàng)新及疑難雜癥診治專項績效考核方案，要求加快擴展和提升區(qū)域內(nèi)多發(fā)病治療手段，主攻疑難手術(shù)的技術(shù)突破。

調(diào)整學科發(fā)展方向。一是通過二維四象限矩陣分析法，分別從DRG組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險死亡率、費用結(jié)構(gòu)與CMI值指標構(gòu)成，對各科室及病組進行分析，精準定位、科學決策，發(fā)展標桿科室，適度縮減虧損科室，確保逐步提高?？颇芰退?。二是重點規(guī)劃調(diào)整內(nèi)外科病床占比及具體設(shè)置，進一步拓展外科手術(shù)床位，壓縮內(nèi)科床位。

降低醫(yī)療質(zhì)量成本

強化全面質(zhì)量管理。一是持續(xù)完善委員會、職能部門、科室質(zhì)控小組、醫(yī)師個人等4個層級的質(zhì)量管理體系建設(shè)，以科室日常質(zhì)控會督導檢查為重點，以季度檢查、不良事件為抓手，開展醫(yī)療質(zhì)量專項檢查和整治活動，狠抓醫(yī)療核心制度落實，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理中的缺陷，持續(xù)督促整改，確保醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。二是建立以DRG質(zhì)量分析、督導為主題的月度分析會，對月度DRG支付相關(guān)指標質(zhì)量進行點評。三是對并發(fā)癥病例、死亡病例、院感病例、靜脈血栓病例等特殊病例進行深入分析，通過嚴格的質(zhì)量管理措施，提高DRG運行質(zhì)量。

強化制度落實。一是按照標準化要求重新修訂《醫(yī)院管理制度》。二是狠抓制度落實，特別是對應急管理、急會診、二線班在崗等直接影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的制度重點關(guān)注、督導。

優(yōu)化臨床路徑管理。一是利用臨床路徑為醫(yī)師診療活動提供路線圖，全周期規(guī)范檢查、用藥、手術(shù)等相關(guān)行為。二是建立臨床路徑管理架構(gòu)，成立臨床路徑工作推進組，加大培訓力度。三是各臨床科室根據(jù)其年度收治病人數(shù)量占比達80%的靠前的病種，制定相應的臨床路徑表單。四是組織醫(yī)務、醫(yī)保、藥學、院感、醫(yī)學裝備等科室人員每日對DRG結(jié)算病例的入徑情況進行分析、點評、通報，對入徑率低的科室進行約談，督促各科室不斷增加路徑病種、細化優(yōu)化路徑表單，持續(xù)提高入徑例數(shù)和完成例數(shù)。

降低醫(yī)療服務項目成本

合理降低藥品、耗材成本。一是優(yōu)先使用集采藥械品種，規(guī)范用藥行為，控制高值耗材使用，目前我院共有31類耗材、224種藥品執(zhí)行了帶量采購價格，每年費用可節(jié)省約1.04億元。二是限制進口藥械使用，鼓勵使用國產(chǎn)藥械。三是對不規(guī)范、不合理使用的藥品、耗材采取停用措施，共計停用6個品種8個品規(guī)的藥品，7個品種的耗材，預計醫(yī)療費用可降低近120萬元/月。四是對30個常用外科耗材借鑒國家醫(yī)保局帶量采購招標模式，組織多公司競價，實施議價降價，最高降價幅度達77%，預計年節(jié)約金額1000多萬元。通過一系列嚴厲措施，2021年住院患者平均費用下降1017元，總體減少住院費用6644余萬元，減輕了患者就醫(yī)負擔，節(jié)約了醫(yī)保基金。

靜配中心24小時集中配液。實施“一個藥房，一個庫”的管理模式，全院所有液體在靜配中心集中配置，液體、耗材統(tǒng)一配送，減少流通環(huán)節(jié)和庫存，配置量從每日1300組增加至4000組，有效解放了護士時間，把護士還給患者，提高了護理質(zhì)量，減少了院感發(fā)生率；卡控醫(yī)院成本，杜絕人情輸液；有效杜絕臨床醫(yī)師亂開藥、外購藥，規(guī)范了醫(yī)療行為。

全面推行SPD管理。一是成立SPD委員會，引入信息化管控措施對高值耗材和藥品實行電子標簽精準管理，由SPD運營商全面負責院內(nèi)物資配送，杜絕了供應商與科室的聯(lián)系和跑冒滴漏現(xiàn)象。二是完善二級庫制度、流程，全院由原來300多個出庫單元精簡為79個二級庫，規(guī)定二級庫最多儲備3天用量，重點監(jiān)控不可計費耗材的領(lǐng)用數(shù)量和流向用途，有效減少了庫存占用資金和物資積壓，年均減少資金占用4000余萬元。

優(yōu)化資產(chǎn)管理。一是由粗放式的資產(chǎn)管理轉(zhuǎn)向全生命周期的精細化資產(chǎn)管理，整合醫(yī)學裝備、后勤保障、智慧信息等相關(guān)部門資產(chǎn)管理員，成立資產(chǎn)管理組，統(tǒng)籌管理全院各類資產(chǎn)。二是事前引入成本分析法，進行詳細論證分析，嚴把購置關(guān)；事中實行跟蹤績效評價，提高資產(chǎn)利用率，加強自我維護，降低維修成本；事后強化報廢管理，嚴控報廢物資回收，進行修舊利廢，盤活廢舊資產(chǎn)。

合理配置人力資源。一是開展人力成本統(tǒng)計和評估，建立科室人力成本臺賬，深入推進定編定崗工作。二是采用信息化、現(xiàn)代化手段，優(yōu)化工作流程，提高工作效率，減少冗余崗位和人員。三是針對現(xiàn)有冗余人員，通過培訓提升其工作技能，擴展服務范圍，開發(fā)服務性平臺，分流至提升群眾就醫(yī)體驗感和滿意感的崗位。

另外，在降低其他成本方面：一是在全院樹立“勤儉持家、節(jié)約辦院”的文化理念，大力實行節(jié)能降耗，有效降低水電氣暖等能耗成本；二是科學核定物業(yè)服務人數(shù)及工作量，有效壓縮物業(yè)費成本；三是提高集約維保、自主研發(fā)能力，建立高素質(zhì)、高水平的研發(fā)隊伍，減少信息化升級改造、設(shè)備維修維保等成本；四是壓縮預算、分類管控，嚴格控制辦公經(jīng)費項目成本。

提高服務性收入

拓展醫(yī)療服務項目，擴展服務范圍。根據(jù)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標準和三級綜合醫(yī)院服務指南要求，確定了創(chuàng)新的100項新技術(shù)，制定計劃，逐步實施，采取月考評、半年督促、年底獎勵的扶持獎勵辦法。

執(zhí)行醫(yī)療分組，迅速提高專業(yè)技術(shù)水平。為了推動學科發(fā)展，經(jīng)過試點探索、現(xiàn)場調(diào)研、制定并完善制度，逐步在全院43個臨床科室全面推行“科主任領(lǐng)導下的醫(yī)療組長負責制”，共設(shè)145個醫(yī)療組涵蓋134個亞專業(yè)，為有資質(zhì)、有能力、有技術(shù)的醫(yī)生提供了發(fā)展平臺，充分調(diào)動了各級醫(yī)務人員積極性，在院內(nèi)形成了科學、有序、高效的競爭態(tài)勢。

大力推廣康復、針灸、中醫(yī)理療服務。根據(jù)國家《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》要求，大力支持傳統(tǒng)的康復、針灸、中醫(yī)理療服務輔助治療，提升患者就醫(yī)多樣化需求，提高患者滿意度。

暢通綠色急救通道，提高急危重癥收治能力。推進八大急救平臺與十七個縣市區(qū)深度對接，加強醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟建設(shè)，提升急診救治能力，拓寬渠道、暢通流程，保障急危重癥患者能夠得到快速收治。

擴大特需服務。一是為滿足不同層次人群的服務需求，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，增設(shè)特需病房，提供特需診療、特需護理、特需病床服務。二是開展產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)服務、慢病療養(yǎng)服務、月子中心服務。

利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，拓展醫(yī)療服務渠道。一是通過自己的開發(fā)團隊開發(fā)了病案復印郵寄、護理上門等業(yè)務。二是規(guī)劃利用互聯(lián)網(wǎng)+、5G、可穿戴設(shè)備等前沿技術(shù)打通黃河金三角三省四市醫(yī)療圈，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、100個MDT的智慧化，利用互聯(lián)網(wǎng)服務進一步為患者提供服務。

4000余萬元

全院由原來300 多個出庫單元精簡為79 個二級庫，規(guī)定二級庫最多儲備3 天用量，年均減少資金占用4000 余萬元。

綜合性改革措施

深化預算改革。一是從以往的項目預算逐步向精準收支結(jié)余預算轉(zhuǎn)變，控制降低醫(yī)院預算支出。二是優(yōu)先保障人員經(jīng)費支出。三是加大科研投入，改善醫(yī)院發(fā)展薄弱環(huán)節(jié)。四是調(diào)整資本性支出結(jié)構(gòu)。五是削減非急需、非重點投資。六是壓縮日常費用化經(jīng)費預算。

引入“醫(yī)保DRG改革MDT機制”。一是由醫(yī)保科牽頭，組織多學科參與組成醫(yī)保DRG分析小組，根據(jù)四合理的原則應用DRG分組器、質(zhì)控規(guī)則、醫(yī)保規(guī)則、編碼規(guī)則、每天對出院結(jié)算病歷的病案首頁質(zhì)控、預分組管理、病案質(zhì)控內(nèi)涵、醫(yī)保智能審核等方面進行逐份審核分析、討論匯總，對于正常入組超支付標準病歷深入查檢分析藥品、耗材使用合理性，對于結(jié)余病歷重點審核是否降低了病人應有的醫(yī)療服務等。二是把分析結(jié)果結(jié)合等級評審、國考指標、績效考核指標、HISEMR病案系統(tǒng)、經(jīng)濟效益指標、質(zhì)量安全指標、臨床路徑相關(guān)指標，引入信息化管控、病案質(zhì)量三級質(zhì)控體系、6大質(zhì)量考核平臺、臨床路徑監(jiān)管、職能科室點評、臨床質(zhì)控分析、約談機制、費用結(jié)構(gòu)分析點評等管理措施，實行雙反饋機制，促進醫(yī)院現(xiàn)代化管理和高質(zhì)量發(fā)展走實走深。

暢通上下溝通機制。建立從上到下的雙向溝通機制，對上：及時向上級反映DRG工作中的實際情況；科室開展的新技術(shù)、新項目情況；積極與醫(yī)保局進行談判；鼓勵臨床積極開展新技術(shù)、新項目以及疑難雜癥的病組，形成暢通的綠色通道。對下：臨床科室與醫(yī)?？泼咳諏Σv進行審核，每日通報；存疑問題進行二次分析，確保中心與醫(yī)院的標準一致。

建立問責機制。通過周會點評、紀檢約談、績效扣罰等方式，對推行不力、成效不佳的科室或個人進行教育或處罰，保障DRG改革效果。

強化DRG績效考核。一是建立質(zhì)量考核平臺，每年根據(jù)上年度考核情況，動態(tài)調(diào)整質(zhì)量考核指標數(shù)據(jù)庫，平臺逐步完善，指標逐漸精準，全面形成以DRG為導向的質(zhì)量考核指標體系。二是在質(zhì)量考核平臺的基礎(chǔ)上，發(fā)揮績效考核指揮棒作用，利用DRG分組結(jié)果，對RW點值進行階梯式、跳躍式績效點值轉(zhuǎn)換賦值，分階段加大獎勵比例，鼓勵收治疑難急危重癥病人。三是根據(jù)DRG入組率與組數(shù)、費用消耗指數(shù)值、時間消耗指數(shù)值、低風險病例死亡率等指標，按照目標考核、雙百考核、排名考核等方式進行獎懲，引導各科室更加注重提升服務能力和效率，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。四是對所有正常入組、低倍率、高倍率等病例的醫(yī)保盈虧及醫(yī)療服務收入情況與科室績效掛鉤，提高控費指標考核權(quán)重。五是將傳統(tǒng)的收支結(jié)余績效轉(zhuǎn)變?yōu)镈RG結(jié)余績效，全面強化科室成本管控意識。

臨汾市人民醫(yī)院逐步使醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，運行模式從粗放管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，資源配置從注重物質(zhì)要素向注重人才技術(shù)要素轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了質(zhì)量、效率和待遇的同步提高。

實踐效果

醫(yī)療行為得到規(guī)范

通過實施DRG支付制度，增強臨床醫(yī)師的診療服務觀念轉(zhuǎn)變，提高病案首頁填寫規(guī)范率，落實十八項核心制度，強化“四合理”行為，降低醫(yī)療投訴，增強診療成本意識，優(yōu)先使用集中帶量采購藥械，疑難危重占比顯著提高，初步探索出滿足患者診療需求和成本管控的平衡點。

科研攻關(guān)取得突破

改善醫(yī)療管理模式，在科研上積極尋求解決途徑，形成多個相關(guān)科研課題，加入國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管所《DRG-PPS實踐對醫(yī)療質(zhì)量的影響評價與醫(yī)院精細化管理改進研究》課題，開展了《醫(yī)?；鸨O(jiān)管在醫(yī)保DRG支付中的應用研究》等5項省市級課題。

國考指標持續(xù)改善

門急診人次、出院人次、手術(shù)操作人次等指標持續(xù)增長；平均住院日、耗占比、藥占比、平均住院費等指標持續(xù)降低；DRG組數(shù)、CMI值、RW≥2例數(shù)、RW≥2占比、四級手術(shù)例數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)人次、疑難重癥例數(shù)等指標逐年增高；門診患者滿意度、住院患者滿意穩(wěn)居在較高水平。

當前是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵時期，臨汾市人民醫(yī)院以實行DRG支付改革為契機，通過調(diào)整學科布局、促進技術(shù)升級、建立全成本管理體系等改革措施，進一步推動了醫(yī)院全方位高質(zhì)量發(fā)展，逐步使醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，運行模式從粗放管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，資源配置從注重物質(zhì)要素向注重人才技術(shù)要素轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了質(zhì)量、效率和待遇的同步提高。