伍向前

（利津縣中醫(yī)院超聲科 山東 東營 257447）

隨著我國人民經(jīng)濟(jì)能力的不斷提高及交通業(yè)建筑業(yè)的迅速發(fā)展，導(dǎo)致交通傷害、高處墜落傷害擠壓傷、牽拉傷等外傷發(fā)生數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在上述損傷中多半會(huì)發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷[1-2]。臂叢神經(jīng)屬于外周神經(jīng)中重要的一個(gè)組成部分，其主要作用是可以對(duì)上肢以及外側(cè)部的骨骼肌等區(qū)域進(jìn)行支配。對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷主要包括上臂叢、下臂叢，其中上臂叢損傷會(huì)影響機(jī)體的肩關(guān)節(jié)，損傷發(fā)生后其活動(dòng)受限，會(huì)出現(xiàn)無法外展或上舉、肘關(guān)節(jié)無法完成屈伸、腕關(guān)節(jié)伸展力下降等問題[3]。下臂叢神經(jīng)一旦發(fā)生損傷，會(huì)影響整個(gè)手部的功能，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致手部功能喪失，影響手部肌肉發(fā)生萎縮；還有全臂叢損傷，早期會(huì)出現(xiàn)上肢麻痹、伸展不完全、無法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等問題。因此臂叢損傷發(fā)生后，及時(shí)有效的診斷、制定積極的治療方案、準(zhǔn)確的損傷定位對(duì)后期手術(shù)的開展及術(shù)后功能的恢復(fù)具有重要的作用。

臂叢神經(jīng)具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，能夠清晰顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對(duì)于損傷的判斷具有重要的影響，超聲檢查可以對(duì)臂叢神經(jīng)之間的解剖關(guān)系以及與周圍組織結(jié)構(gòu)累積情況、損傷程度、損傷部位有明確標(biāo)注[4]，對(duì)于手術(shù)開展前治療方案的制定具有重要的意義。臂叢神經(jīng)比鄰的關(guān)系相對(duì)較為復(fù)雜，在臂叢神經(jīng)行程當(dāng)中，常常會(huì)有相鄰的血管、肌肉、脂肪等，影響較大[5]。因此超聲檢查應(yīng)注意解剖結(jié)構(gòu)，多位置變換，這就需要檢查醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文選取利津縣中醫(yī)院2019年4月—2020年2月接診的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷患者56例，分析超聲在創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值及準(zhǔn)確性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取利津縣中醫(yī)院2019年4月—2020年2月接診的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷患者56例，其中男30例，女26例；年齡20～72歲，平均年齡（51.46±5.93） 歲；受傷原因：車禍24例，高空墜落15例，機(jī)器絞傷6 例，銳器傷6例，重物傷5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行MRI及CT等相關(guān)檢查，符合臂叢神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)；②患者家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整及依從性差患者。

1.2 方法

所有患者均術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，采用飛利浦epi Q5，探頭頻率設(shè)置為（5～12）MHz。

患者呈平臥狀態(tài)，上臂進(jìn)行外展；探頭從患者臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)走形進(jìn)行逐一掃查。從患者頸根部頸椎橫突處為起點(diǎn)進(jìn)行臂叢神經(jīng)根部C5～C8的檢查。鎖骨上斜角肌間隙進(jìn)行C5、C6合成的上干，C7延續(xù)的中干，C8下干，至鎖骨附近；鎖骨下動(dòng)脈周圍檢查延伸內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束；指導(dǎo)患者將雙手抱頭，對(duì)腋下進(jìn)行神經(jīng)束損傷檢查。

超聲圖像以長(zhǎng)軸以及短軸圖像為基礎(chǔ)圖像，對(duì)患者的神經(jīng)根部水平損傷干部損傷以及腹部損傷的情況進(jìn)行比對(duì)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

比較超聲檢查神經(jīng)根水平斷裂、神經(jīng)束水平損傷情況與手術(shù)探查結(jié)果；分析超聲檢查臂叢神經(jīng)損傷圖像特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)探查情況

56例患者經(jīng)手術(shù)探查確診52例，4例術(shù)中探查臂叢神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)未見異常；52例患者按照創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷部分，包括35例神經(jīng)根水平損傷，5例干水平損傷，12例束水平損傷。

2.2 超聲與手術(shù)探查神經(jīng)根水平斷裂情況比較

手術(shù)探查35例神經(jīng)根水平損傷，共計(jì)82根；包括節(jié)前斷裂68根，節(jié)后斷裂14根。超聲探查節(jié)前斷裂數(shù)量62根，準(zhǔn)確率為91.18%；節(jié)后斷裂數(shù)量12根，準(zhǔn)確率為85.71%。見表1、表2。

表1 超聲與手術(shù)探查神經(jīng)根水平斷裂情況比較單位：根

表2 超聲與手術(shù)探查神經(jīng)根水平斷裂情況比較單位：根

2.3 超聲與手術(shù)探查神經(jīng)束水平損傷情況比較

超聲與手術(shù)探查神經(jīng)束水平損傷檢查準(zhǔn)確率為100.00%。見表3。

表3 超聲與手術(shù)探查神經(jīng)束水平損傷情況比較單位：根

2.4 超聲檢查臂叢神經(jīng)損傷圖像特點(diǎn)

神經(jīng)卡壓損傷，神經(jīng)干連續(xù)性存在，箭頭所指為卡壓近端神經(jīng)，見圖1；神經(jīng)炎性損傷，箭頭所指為回聲減低、增粗的神經(jīng)，見圖2。

圖1 神經(jīng)卡壓損傷超聲圖

圖2 神經(jīng)炎性損傷超聲圖

3 討論

臂叢神經(jīng)損傷屬于臨床常見的上肢外周神經(jīng)損傷之一，其引發(fā)的原因主要包括外力的撞擊，肩周炎引發(fā)的神經(jīng)壓迫、撕裂，還有少部分由于腫瘤、病毒以及感染所而造成。臂叢神經(jīng)損傷嚴(yán)重的會(huì)造成上肢殘疾，功能盡失[6]。盡管部分患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練等積極治療，可以恢復(fù)部分上肢功能，但大部分患者仍無法完全恢復(fù)全部的上肢功能。因此早期積極有效的診斷非常重要。

近幾年由于交通安全問題、高處墜落傷、安全生產(chǎn)問題等造成臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。臂叢神經(jīng)損傷屬于周圍神經(jīng)損傷的類型之一，其主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)的階段性脫髓鞘或軸索損傷，在初期很難有效區(qū)別軸索損傷以及神經(jīng)缺失問題，需要在發(fā)傷損傷后進(jìn)行連續(xù)性觀察[7]。臂叢神經(jīng)損傷其發(fā)病因素以及機(jī)制不同，神經(jīng)節(jié)前以及節(jié)后多伴有同時(shí)損傷以及多階段損傷，因此如何明確神經(jīng)損傷的范圍以及損傷程度，需要進(jìn)行有效的診斷。目前臨床對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的判斷主要包括體格檢查相關(guān)臨床評(píng)分、肌電檢查、MRI檢查等[8]。其中肌電圖檢查也是主要應(yīng)用于臨床對(duì)臂叢神經(jīng)損傷患者判斷的主要參考工具，但是由于肌電圖操作需要患者自主進(jìn)行配合，但是對(duì)于損傷早期患者的配合度不佳，并且由于其他多種因素干擾，其檢查結(jié)果不理想。同時(shí)肌電圖檢查需要借助針劑對(duì)深層肌肉的電信號(hào)進(jìn)行獲取，因此在檢查過程中具有一定的創(chuàng)傷性，會(huì)產(chǎn)生疼痛，這也對(duì)臨床判斷造成一定的影響。肌電圖主要是通過電傳導(dǎo)的原理進(jìn)行診斷，因此臨床也很難提供較準(zhǔn)確的解剖學(xué)信息、損傷部位、相鄰關(guān)系等，對(duì)于手術(shù)方案制定會(huì)有一定的影響[9]。目前臨床對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的治療手術(shù)需要實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的修復(fù)以及重構(gòu)，因此患者受傷狀況的分析，受傷部位的精準(zhǔn)定位對(duì)手術(shù)的開展以及術(shù)后的恢復(fù)具有積極的作用。

臂叢神經(jīng)具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生損傷，臨床積極有效的診斷對(duì)手術(shù)方案的制定及患者術(shù)后的恢復(fù)具有積極的意義。目前臨床常見的檢查方式包括MRI、CT等，其中MRI能夠全面對(duì)神經(jīng)損傷以及周圍情況進(jìn)行診斷，具有較高的診斷準(zhǔn)確率。但是MRI檢查費(fèi)用較高，對(duì)于小病灶的顯示較困難。同時(shí)患者術(shù)后進(jìn)行固定后，無法再進(jìn)行MRI檢查。臂叢神經(jīng)損傷雖然可以通過臨床醫(yī)師進(jìn)行體格檢查以及相關(guān)檢查對(duì)其進(jìn)行判斷，但是會(huì)缺乏準(zhǔn)確的定位信息，通過MRI檢查可以進(jìn)行多層面掃描，但對(duì)于完全損傷的神經(jīng)位置缺乏準(zhǔn)確診斷，并且MRI檢查由于輻射劑量損傷等問題，無法進(jìn)行重復(fù)性檢查，且相對(duì)價(jià)格較貴[10]。CT檢查也是臨床呈建的影像學(xué)輔助手段可以進(jìn)行多平面重建圖像，但是螺旋CT與MRI一樣具有一定的輻射性，并且臨近胸口為入口的水平圖像診斷容易會(huì)受到射線的約束，對(duì)圖像整個(gè)顯示有影響，無法更好地展現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的圖像，這也就對(duì)后期手術(shù)治療方案的制定有一定的限制。

彩色多普勒超聲是臨床常用且廣泛應(yīng)用的一種檢查手段，對(duì)于臨床為臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行檢查，其具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、直觀性等優(yōu)勢(shì)。超聲檢查可以對(duì)臂叢神經(jīng)損傷患者的臂叢神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行充分的展現(xiàn)，針對(duì)患者節(jié)前或節(jié)后損傷部位的定位具有積極的意義。超聲檢查對(duì)正常臂叢神經(jīng)的縱切面，其顯示為條索狀多條平行排列的高回聲包束狀低回聲，并且會(huì)對(duì)周圍的動(dòng)靜脈有所顯示，其橫前面呈現(xiàn)蜂窩狀的低回聲，可以對(duì)臂叢神經(jīng)周圍的肌肉群、臂叢神經(jīng)的邊界走行顯示較為清楚。一旦臂叢神經(jīng)發(fā)生損傷，其正常的超聲檢查圖像就會(huì)消失[11]。超聲對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的連續(xù)性被中斷，發(fā)生損傷位置的正常神經(jīng)束狀低回聲，以及周圍高回聲結(jié)構(gòu)消失，其外形會(huì)腫大與周圍邊界組織不清晰，回聲增強(qiáng)。

超聲檢查可以對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的形態(tài)特征進(jìn)行充分展現(xiàn)，對(duì)神經(jīng)增粗、斷裂水腫情況也可以顯現(xiàn)，并且超聲對(duì)于定位較為準(zhǔn)確，超聲可以通過必從神經(jīng)椎間孔外的神經(jīng)根損傷的形態(tài)變化以及走形狀態(tài)神經(jīng)的連續(xù)性以及周圍水腫增粗的情況對(duì)損傷情況進(jìn)行充分判斷。本次研究中超聲檢查對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，通過超聲對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行診斷，其節(jié)前斷裂、椎間孔斷裂的部分不顯示神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，椎旁遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)根斷的部分會(huì)明顯增粗，神經(jīng)癥狀結(jié)構(gòu)不清，部分神經(jīng)根斷端回縮至鎖骨上去呈現(xiàn)縮膨大的實(shí)性低回聲團(tuán)[12]。對(duì)于發(fā)生節(jié)前斷裂的患者超聲診斷可以發(fā)現(xiàn)，斷裂處發(fā)生增粗腫大，回聲明顯降低。臂叢神經(jīng)束水平損傷是超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，其神經(jīng)走行連續(xù)性中斷，并有明顯的增粗腫大結(jié)構(gòu)雜亂、結(jié)構(gòu)不清的問題。

本次研究中可以發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)束水平的損傷采用磁共振檢查具有一定的難點(diǎn)，這主要是由于磁共振檢查基于穩(wěn)態(tài)的三維彌散加權(quán)序列，通過影像技術(shù)進(jìn)行檢查，但是由于臂叢神經(jīng)束水平的損傷較小，不易發(fā)現(xiàn)，因此磁共振檢查容易遺漏。通過超聲進(jìn)行檢查，可以對(duì)患者的上臂位置進(jìn)行調(diào)整與更換。能夠分辨不同束的走行，對(duì)其形態(tài)結(jié)構(gòu)可以全面展示，本次研究結(jié)果中，通過超聲檢查與手術(shù)探查結(jié)果相比較，在神經(jīng)束水平、損傷方面，檢查率可以達(dá)到100%。當(dāng)然本次研究樣本數(shù)量較少仍具有一定偏倚性，在今后的研究中需不斷擴(kuò)大樣本數(shù)量。超聲檢查優(yōu)勢(shì)較多，但是神經(jīng)損傷發(fā)生后，其神經(jīng)總形與血管會(huì)相伴在肌肉以及軟組織中進(jìn)行穿行。并且超聲檢查圖像容易與肌腱筋膜發(fā)生混淆，因此臨床超聲檢查不僅需要對(duì)探頭頻率等相關(guān)因素進(jìn)行全面檢查，確保儀器等正常工作，同時(shí)對(duì)于檢查醫(yī)生也需要具有良好的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉外周神經(jīng)根的走形特征，通過橫切面縱切面連續(xù)性的超聲掃查判斷臂叢神經(jīng)損傷情況[13]。本次研究結(jié)果顯示，56例患者經(jīng)手術(shù)探查確診52例；52例患者按照創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷部分，包括35例神經(jīng)根水平損傷，5例干水平損傷，12例束水平損傷。手術(shù)探查35例神經(jīng)根水平損傷，共計(jì)82根；包括節(jié)前斷裂68根，節(jié)后斷裂14根。超聲探查節(jié)前斷裂數(shù)量62根，準(zhǔn)確率為91.18%；節(jié)后斷裂數(shù)量12根，準(zhǔn)確率為85.71%。超聲與手術(shù)探查神經(jīng)束水平損傷檢查準(zhǔn)確率為100.00%。

綜上所述，超聲診斷創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確率較高，超聲具有重復(fù)性、無損傷性等優(yōu)勢(shì)，能動(dòng)態(tài)顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周圍的毗鄰情況，可以協(xié)助臨床較準(zhǔn)確診斷臂叢神經(jīng)情況，為臨床診療提供有效的數(shù)據(jù)，方便后期診療方案的制定，促進(jìn)預(yù)后。