崔美月，張 莉，肖曉剛，李浩文

（中國航天科工集團七三一醫(yī)院超聲影像科 北京 100074）

乳腺癌已成為女性發(fā)病率居高不下的惡性腫瘤之一，在導(dǎo)致女性死亡的惡性腫瘤中排名第二位，嚴(yán)重影響患者身心健康和生命質(zhì)量，且發(fā)病率逐年上升，有年輕化的趨勢[1]。我國乳腺癌的發(fā)病率從30歲開始增高，高峰發(fā)病年齡為40～49歲，比西方發(fā)達(dá)國家早10～15歲[2]。本研究將常規(guī)二維超聲（2DUS）、超聲造影（CEUS）、超聲彈性成像（UE）、自動乳腺容積掃描（ABVS）聯(lián)合應(yīng)用于臨床，通過對病灶微血管床顯影、相對硬度的測定以及對病灶三維成像冠狀切面的形態(tài)學(xué)觀察，分析將以上四種超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用的多模態(tài)超聲是否能提高乳腺腫瘤的良惡性診斷與鑒別診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年11月在中國航天科工集團七三一醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)乳腺占位的患者196例，均為女性，共198個結(jié)節(jié)。患者年齡為19～72歲，乳腺結(jié)節(jié)最大直徑8～42 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)超聲檢查或鉬靶檢查診斷為BI-RADS 3～4類；②患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、心、肺等臟器功能障礙者；②造影劑過敏者；③其他部位惡性腫瘤患者；④妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

對所有乳腺腫物進(jìn)行2DUS、ABVS、CEUS及UE檢查，根據(jù)分級進(jìn)行腫物切除或穿刺活檢獲取病理診斷。涉及的檢查項目均由10年以上診療經(jīng)驗超聲醫(yī)師操作。

①2DUS：采用GE LOGⅠQ E9超聲診斷儀，9L線陣探頭。患者平臥，常規(guī)觀察乳腺腫物（位置、回聲、大小、形態(tài)、邊緣、縱橫比、有無包膜、有無鈣化、后方回聲改變及周圍組織改變）及彩色多普勒成像特點。根據(jù)ACR第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將結(jié)節(jié)分為3類、4a、4b及4c。本文將≥4b類判定為惡性，≤4a類判定為良性。②UE：顯示目標(biāo)結(jié)節(jié)，啟動Elasto，選擇合適的ROI，勻力施壓，觀察一定時長，凍結(jié)回放，選擇圖像質(zhì)量最滿意的一幀分析，進(jìn)行彈性評分,參照標(biāo)準(zhǔn)采用日本Tsukuba大學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]（5分法），4分及以上為惡性，3分及以下為良性。③CEUS：造影劑為聲諾維。觀察切面選取病灶結(jié)節(jié)血運豐富或形態(tài)最不規(guī)則的切面。造影劑推注流程參照說明書。注入造影劑同時啟動錄像功能，實時觀察病灶的連續(xù)動態(tài)灌注過程不少于180 s，并將整個灌注過程存儲于硬盤中，后續(xù)對結(jié)節(jié)的造影增強模式進(jìn)行分析評價。造影過程中囑患者平靜呼吸，采用雙幅實時圖像模式并保持同一切面穩(wěn)定不變，對探頭施加最小的壓力。聚焦點放置在病灶后方，機械指數(shù)0.06。病灶造影增強模式從增強時間、強度、順序、增強后病灶大小、形態(tài)、邊界、增強均勻性、有無缺損、蟹足征及滋養(yǎng)血管10個方面進(jìn)行綜合分析。參考羅俊教授乳腺腫物超聲造影預(yù)測模型判定腫物良惡性，快進(jìn)高增強伴增強后病灶擴大，或伴充盈缺損，或腫物內(nèi)存在滋養(yǎng)血管或出現(xiàn)蟹足征判定為惡性，其余判定為良性[5]。強化范圍較2D圖像≥3 mm作為增強面積擴大的判斷標(biāo)準(zhǔn)。④ABVS：采用西門子Acuson S2000，ABVS探頭?；颊咂脚P充分暴露胸部，常規(guī)體位掃查，必要時進(jìn)行上位、下位掃查。定位乳頭。圖像上傳工作站系統(tǒng)，進(jìn)行3D容積重建,獲取冠狀面圖像。判定病灶惡性標(biāo)準(zhǔn)為冠狀面出現(xiàn)“匯聚征”或“蟲蝕征”，如未表現(xiàn)“匯聚征”或“蟲蝕征”則判定為良性。⑤多模態(tài)超聲：綜合分析各種超聲檢查模式表現(xiàn)，當(dāng)ABVS、CEUS、UE中任意2種或以上模式診斷病灶為惡性時，3 類及4類結(jié)節(jié)升級為5類，反之，當(dāng)兩種或以上模式診斷為良性時，4類降級為3類。⑥病理診斷：將手術(shù)切除的腫物或穿刺活檢的組織條送檢獲取病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

結(jié)合病理結(jié)果，分析2DUS、ABVS、CEUS、UE及四者聯(lián)合的多模態(tài)超聲的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。繪制受試者操作特征曲線，計算曲線下面積并進(jìn)行比較，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

198枚結(jié)節(jié)中，良性136枚（纖維腺瘤79個，腺病31個，乳腺增生9個，炎癥8個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個，乳腺錯構(gòu)瘤2個，良性葉狀腫瘤1個）；惡性62枚（浸潤性導(dǎo)管癌54個，浸潤性乳頭狀癌3個，原位癌2個，浸潤性小葉癌2個，髓樣癌1個）。

2.2 不同檢測方式檢測結(jié)果及診斷效能

2DUS：惡 性 病 灶 中45枚（45/62，72.6%）BIRADS≥4b；良 性 病 灶 中17枚（17/136，12.5%）BI-RADS≥4b。ABVS：惡性病灶中46枚（46/62，74.2%）冠狀面呈現(xiàn)惡性表現(xiàn)；良性病灶中16枚（16/136，11.8%）冠狀面呈現(xiàn)惡性表現(xiàn)。

UE：惡性病灶中46枚（46/62，74.2%）彈性評分≥4分；良性病灶中16枚（16/136，11.8%）病灶彈性評分≥4分。

CEUS：造影后惡性病灶中50個符合惡性預(yù)測模型（50/62，80.7%）；良性病灶中12個符合惡性預(yù)測模型（12/136，8.8%）。

多模態(tài)超聲：應(yīng)用多模態(tài)超聲綜合分析后，惡性病灶中55枚診斷為BI-RADS 5類，良性病灶中4枚診斷為BI-RADS 5類，診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及符合率（88.7%、97.1%、93.2%、94.9%、94.4%）均高于2DUS、ABVS、UE及CEUS診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1、表2、圖1。

表1 五種超聲診斷與病理結(jié)果對照 單位：枚

表2 五種超聲診斷效能比較[%（n/m）]

圖1 2DUS、ABVS、UE、CEUS、多模態(tài)超聲診斷乳腺腫塊的ROC曲線圖

3 討論

超聲已成為乳腺常規(guī)檢查項目。但常規(guī)超聲無法顯示腫物立體結(jié)構(gòu)、對于腫物內(nèi)部微細(xì)血流顯示不佳，無法判斷腫物的相對硬度，以致部分小腫瘤及形態(tài)學(xué)不典型的乳腺癌容易誤診。隨著新技術(shù)的不斷產(chǎn)生應(yīng)用，我們可以從更多視角去綜合分析乳腺腫物的特征，診斷準(zhǔn)確率也隨之提高。

ABVS是三維乳腺超聲成像技術(shù)，與2DUS相比存在兩個優(yōu)勢：①自動完成乳腺的掃描和圖像采集，較全面地收集乳腺整體信息，最大限度地減少了操作者依賴性[6]，避免了因掃查不全面而造成的漏診。②可三維重建完整的乳腺圖像，多層面、多角度顯示病變，利于分析[7]。乳腺惡性腫物呈浸潤性生長，對周邊腺體產(chǎn)生牽拉作用，所以在ABVS冠狀面的特征比較明顯，呈現(xiàn)“匯聚征”或“蟲蝕征”的表現(xiàn)[8]。本研究中有16枚惡性病灶A(yù)BVS誤診為良性（14例浸潤性導(dǎo)管癌，2例原位癌，1例髓樣癌），分析認(rèn)為誤診的病例因腫塊外形較小相對較規(guī)則，對周邊無明顯浸潤或不規(guī)則的分葉狀腫瘤在冠狀面顯示較為規(guī)則，而無明顯匯聚征，故誤診。10枚良性病灶誤診為惡性（5例纖維腺瘤，3例腺病，2例炎癥），分析認(rèn)為匯聚征的出現(xiàn)可能與病灶周邊放射狀纖維組織明顯增生或腫塊較大，外形不規(guī)則，對周圍組織產(chǎn)生擠壓有關(guān)。

UE技術(shù)是通過對組織施加壓力,使其產(chǎn)生縱向位移，根據(jù)位移變化情況表示組織應(yīng)變程度。組織越硬應(yīng)變程度越小，越軟應(yīng)變程度越大。UE反映病灶相對同一深度周圍正常組織的相對硬度,較容易取得滿意的彈性圖像，但病灶的組織學(xué)成分及病灶大小對彈性成像結(jié)果有較大影響[9]。本研究中有16枚惡性病灶UE誤診為良性，13枚良性病灶誤診為惡性。分析認(rèn)為誤診的惡性病灶14枚（2例原位癌，11例浸潤性導(dǎo)管癌，1例浸潤性乳頭狀癌）因體積較小應(yīng)變不明顯而誤診，1例浸潤性導(dǎo)管癌因體積較大且內(nèi)部存在壞死出血區(qū)而評分較低誤診，1例髓樣癌UE表現(xiàn)不典型，評為3分誤診。誤診的良性病灶中6例為纖維腺瘤，3例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例為腺病。分析認(rèn)為4例纖維腺瘤內(nèi)部伴有鈣化，導(dǎo)致評分較高而誤診，2例纖維腺瘤周圍基本以脂肪組織為主，脂肪彈性系數(shù)較纖維腺瘤小，所以造成圖像顯示相對“較硬”而誤診。誤診的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能因為病灶相對較大，使導(dǎo)管受壓時變形幅度較小，導(dǎo)致彈性成像出現(xiàn)假陽性。腺病可能因為病程較長，內(nèi)部纖維成分增多、硬度增大導(dǎo)致誤診。

超聲造影作為一種純血池造影技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床診斷，可實時動態(tài)反映腫瘤的血供情況，清楚顯示腫瘤病灶的活躍程度和侵蝕范圍[10]。并且可以定性分析灌注特征更有助于腫物良惡性的判斷[11]。乳腺惡性腫瘤可以釋放血管活性因子，促進(jìn)新生血管生成，微血管密度增加，影像學(xué)上常常表現(xiàn)為持續(xù)性高增強，但良惡性病灶的微循環(huán)狀態(tài)存在多樣性及重疊性，某些良性病變也可以存在豐富的血供[12]。本研究中，7枚良性病灶誤診為惡性，5例為炎性病灶，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、1例為腺瘤。12枚惡性病灶誤診為良性，包括7例浸潤性導(dǎo)管癌、2例原位癌、1例髓樣癌、1例浸潤性小葉癌、1例浸潤性乳頭狀癌，誤診的原因可能因為腫瘤普遍體積較小，暫時沒有表現(xiàn)出明顯惡性特征[13]。

多模態(tài)超聲根據(jù)乳腺腫瘤病灶的ABVS、UE及CEUS表現(xiàn)綜合分析后，診斷的準(zhǔn)確性明顯增高。7例惡性病灶誤診為良性，包括4例浸潤性導(dǎo)管癌、2例原位癌、1例髓樣癌。4例良性病灶誤診為惡性，包括2例炎性病變，1例腺瘤，1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

本研究采用的多模態(tài)超聲有效地結(jié)合了各種超聲技術(shù)的優(yōu)勢，通過增加冠狀面腫物形態(tài)分析、腫物硬度對比分析及腫物內(nèi)微血供灌注模式分析進(jìn)而綜合判斷，并且彼此彌補缺陷，有效地提高了診斷效能。綜上所述，多模態(tài)超聲明顯提高了乳腺癌的診斷符合率，較單一檢查技術(shù)具有更大的優(yōu)勢。