謝淑慧

（南通市第三人民醫(yī)院超聲科 江蘇 南通 226007）

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤。它具有極強(qiáng)的破壞性，主要發(fā)生在中年男性,我國(guó)是肝癌發(fā)病率最高的國(guó)家，其發(fā)病率約占全球肝癌發(fā)病率的50%[1]。肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤，其早期表現(xiàn)與肝癌相似。根據(jù)可靠的調(diào)查數(shù)據(jù)，近年來(lái)，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。早期診斷和治療是改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生命的關(guān)鍵因素[2-3]。在過(guò)去的臨床診斷中，灰階超聲檢查常被用作篩查手段。然而，該方法不能有效區(qū)分早期肝癌和肝血管瘤。彩色多普勒超聲由于其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射和可靠的血流信息，臨床認(rèn)可用于惡性腫瘤的診斷[4]。本文選取南通市第三人民醫(yī)院2019年1月—2022年8 月所接收經(jīng)病理確診為原發(fā)性肝癌（40例）與肝血管瘤（40 例）患者，探討彩色多普勒超聲在原發(fā)性肝癌與肝血管瘤鑒別診斷中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市第三人民醫(yī)院2019年1月—2022年8 月所接收經(jīng)病理確診為原發(fā)性肝癌（40例）與肝血管瘤（40 例）患者為觀察對(duì)象。原發(fā)性肝癌患者中，男性31 例，女性9例，年齡40～75歲，平均（58.10±5.67） 歲；肝血管瘤組患者中，男性30例，女性10例，年齡42～77歲，平均（59.14±6.71）歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)；②臨床資料完整者；③對(duì)彩色多普勒超聲檢查無(wú)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他部位原發(fā)腫瘤者；②存在慢性阻塞性肝病者；③其他重要器官損壞者；④不配合或中途退出者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，儀器選用為百勝M(fèi)yLabTwice，選擇頻率為3.5 MHz的腹部探頭，引導(dǎo)患者采取仰臥位。腹部完全暴露后，首先在二維模式下觀察肝臟腫塊的位置、直徑、形狀、回聲邊界、后部聲衰減、與周?chē)M織的關(guān)系、有無(wú)包膜和暈環(huán)。采用彩色多普勒超聲觀察腫瘤周?chē)蛢?nèi)部的血流，并對(duì)血流進(jìn)行分級(jí)。通過(guò)二維超聲模式觀察肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈的位置。通過(guò)彩色多普勒模式確定血管位置后，指示患者減慢呼吸。采用PW模式測(cè)量肝固有動(dòng)脈的峰值流速、最小流速和門(mén)靜脈流速。測(cè)量數(shù)據(jù)3次，取平均值作為最終檢測(cè)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組腫瘤的灰階聲像圖，主要觀察病灶形態(tài)是否規(guī)則、病灶邊緣是否清晰、內(nèi)部回聲是否均勻，有無(wú)占位效應(yīng)等。②比較兩組腫瘤的彩色多普勒超聲血流情況，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：肝腫塊周?chē)皟?nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)，為0級(jí)；如果患者肝臟腫塊周?chē)蛢?nèi)部有1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)，則為Ⅰ級(jí)；如果肝腫塊周?chē)蛢?nèi)部有3～4 個(gè)短桿狀血流信號(hào)，或腫塊內(nèi)部可見(jiàn)長(zhǎng)血管，則為Ⅱ級(jí)；如果肝臟腫塊周?chē)胸S富的血流信號(hào)，有4個(gè)以上的短桿狀血流信號(hào)，或腫塊內(nèi)有2個(gè)或更多血管，則為Ⅲ級(jí)。③比較兩組腫瘤彩色多普勒超聲檢查門(mén)靜脈血流及肝固有動(dòng)脈血流情況。④分析兩組腫瘤彩色多普勒超聲成像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲聲像圖特征比較

原發(fā)性肝癌組共檢查出腫塊67個(gè)，肝血管瘤組共檢查出腫塊88個(gè)，二維超聲聲像圖特征：原發(fā)性肝癌組：肝內(nèi)腫塊的外觀不規(guī)則。大部分腫塊呈低回聲。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，較大的病灶呈等回聲、高回聲甚至強(qiáng)回聲，伴有部分壞死和液化。一些腫塊和結(jié)節(jié)可相互融合，或結(jié)節(jié)呈鑲嵌狀或“瘤中瘤”樣改變。如果腫塊位于肝臟表面，則可顯示“角征”或“駝峰征”。本組8例門(mén)靜脈出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲癌栓，3例門(mén)淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移；肝血管瘤組：在肝血管組中，毛細(xì)血管瘤最常見(jiàn)，切面高回聲，邊界清晰光滑，直徑＜3.0 mm，內(nèi)部回聲分布均勻，呈篩網(wǎng)狀。直徑≥3.0 mm的病變多為混合回聲，形狀不規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部呈高、低回聲。相較于原發(fā)性肝癌組，肝血管瘤組表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、病灶邊緣清晰、內(nèi)部回聲均勻，無(wú)占位效應(yīng)，兩組間差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 二維超聲聲像圖特征比較[n（%）]

2.2 肝部血流情況比較

原發(fā)性肝癌組的肝臟腫塊分級(jí)中以Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)為主，血流豐富腫塊總占比為82.1%；肝血管瘤組的肝臟腫塊分級(jí)中，血流豐富腫塊總占比為33.0%。原發(fā)性肝癌組彩色多普勒超聲下可見(jiàn)周?chē)c內(nèi)部豐富血流信號(hào)，肝血管瘤組可見(jiàn)周?chē)c內(nèi)部不豐富血流信號(hào)，組間差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 肝部血流情況比較

2.3 門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈的血流特征比較

原發(fā)性肝癌組門(mén)靜脈血流速度與肝血管瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；40例原發(fā)性肝癌中有8例合并門(mén)靜脈癌栓，門(mén)靜脈流速無(wú)法測(cè)量；原發(fā)性肝癌組肝動(dòng)脈峰值最小流速與平均流速均高于肝血管瘤組，兩組間差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈的血流特征比較（ ± s，cm/s）

表3 門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈的血流特征比較（ ± s，cm/s）

組別 門(mén)靜脈血流速度 肝動(dòng)脈峰值最小流速 肝動(dòng)脈平均流速原發(fā)性肝癌組 16.5±2.4 31.3±8.9 97.8±17.5肝血管瘤組 16.2±1.3 24.5±2.8 68.9±15.7 t 0.6951 4.6095 7.7744 P 0.4890 0.0000 0.0000

2.4 彩色多普勒超聲成像特征分析

彩色多普勒血流成像與彩色多普勒能量圖的主要特點(diǎn)：原發(fā)性肝癌組82.1%的彩色多普勒血流顯像顯示腫瘤病灶內(nèi)及周?chē)髫S富，內(nèi)部血流呈星狀、斑點(diǎn)狀和短線狀，可見(jiàn)明亮的搏動(dòng)性血流，可見(jiàn)一條或多條動(dòng)脈血管延伸至邊緣；在彩色多普勒能量圖上，我們可以看到原始腫瘤的血色呈星點(diǎn)和短線狀延長(zhǎng)，血管數(shù)量增加，血色圖更加清晰；在肝血管瘤組中，33.0%的患者在彩色多普勒血流成像上顯示稀疏的點(diǎn)狀血流。此外，彩色多普勒能量成像上的血色顯著增加，除“火球”樣改變外，其他病變的血色沒(méi)有顯著增加。其余67.0%未顯示血流信號(hào)。在添加彩色多普勒能量成像后，只有1名患者顯示星形點(diǎn)狀血流。

3 討論

原發(fā)性肝癌的主要并發(fā)癥為肝昏迷、上消化道出血、腫瘤破裂出血和繼發(fā)感染。肝血管瘤是一種相對(duì)常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。海綿狀血管瘤是肝血管瘤最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。大多數(shù)患者沒(méi)有明顯的不適癥狀，常在超聲檢查或腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)[5]。當(dāng)血管瘤增大到5 cm以上時(shí)，腹部腫塊可有囊性感，無(wú)壓痛，表面可能光滑或不光滑[6-7]。在腫塊部位聽(tīng)診時(shí)，偶爾可聽(tīng)到傳導(dǎo)性血管雜音；患者可出現(xiàn)有右上腹隱痛和不適以及食欲不振、惡心、嘔吐、打嗝、進(jìn)食后腹脹等胃腸道癥狀[8]。當(dāng)血管瘤繼續(xù)增大時(shí)，病灶會(huì)擠壓周?chē)慕M織和器官，按壓食管下端可能導(dǎo)致吞咽困難；肝外膽道受壓可導(dǎo)致膽囊積液和梗阻性黃疸；門(mén)靜脈系統(tǒng)受壓時(shí)可能出現(xiàn)脾腫大和腹水；肺受壓時(shí)可能出現(xiàn)呼吸困難和肺不張；胃和十二指腸受壓可引起胃腸道癥狀。并可能發(fā)生Kasabach-Merritt綜合征：這種癥狀是由血小板減少和大量凝血因子消耗引起的異常凝血。其發(fā)病機(jī)制是巨大血管瘤的血液滯留，大量紅細(xì)胞、血小板、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ和纖維蛋白原被消耗，導(dǎo)致凝血機(jī)制異常[9]。

在原發(fā)性肝癌的早期，很容易被誤診為肝血管瘤，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于肝癌和肝血管瘤的鑒別診斷，影像學(xué)檢查常被用作輔助診斷方案。過(guò)去，肝癌和肝血管瘤的臨床診斷通常依賴(lài)于磁共振、螺旋CT等技術(shù)，雖然這些影像技術(shù)具有較高的診斷準(zhǔn)確率，但是存在費(fèi)用高、檢查用時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且部分患者存在造影劑過(guò)敏現(xiàn)象[10]。近年來(lái)，臨床實(shí)踐和研究逐漸選擇彩色多普勒超聲診斷和鑒別肝臟占位性病變，并對(duì)其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了積極評(píng)價(jià)。隨著超聲技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，肝臟腫瘤的鑒別診斷方案得到了極大的豐富。彩色多普勒超聲具有高性能、高分辨率、高清晰度、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在肝癌的診斷中具有顯著的效果，在基層醫(yī)院也得到了廣泛的應(yīng)用[11]。彩色多普勒超聲技術(shù)可以提供肝臟腫塊的形態(tài)、邊界、回聲、血流信號(hào)等信息，為肝癌的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。高分辨率的彩色多普勒技術(shù)，可以清晰顯示小腫塊（直徑＜1 cm）[12]。通過(guò)觀察血流成像可以確定病變的血供，為臨床診斷和治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。然而，盡管該方法可以成為肝癌檢查的重要輔助手段，但通過(guò)檢查獲得的灰階超聲圖像與肝血管瘤的診斷圖像非常相似，并且在區(qū)分兩者方面存在一定困難。肝血管瘤是肝臟的一種良性腫瘤，其增長(zhǎng)速度緩慢，通常不需要手術(shù)治療，其存在不會(huì)對(duì)患者的生命健康及其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此治療方法與肝癌的治療方法大不相同。在臨床實(shí)踐中，為了提高診斷精度，可以使用性能良好、分辨率高的儀器進(jìn)行檢查[13]。同時(shí)，超聲醫(yī)生應(yīng)具有豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)水平和認(rèn)真的檢查態(tài)度。本次研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌組共檢查出腫塊67個(gè)，肝血管瘤組共檢查出腫塊88個(gè)，相較于原發(fā)性肝癌組，肝血管瘤組表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、病灶邊緣清晰、內(nèi)部回聲均勻，無(wú)占位效應(yīng)；原發(fā)性肝癌組彩色多普勒超聲下可見(jiàn)周?chē)c內(nèi)部豐富血流信號(hào)，肝血管瘤組可見(jiàn)周?chē)c內(nèi)部不豐富血流信號(hào)，灰階和彩色多普勒超聲圖像之間的差異與腫瘤的病理性質(zhì)有關(guān)。肝血管瘤是肝血管竇的囊性擴(kuò)張，生長(zhǎng)緩慢，血流信號(hào)不明顯。然而，原發(fā)性肝癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式，血供豐富，易壓迫周?chē)M織。以往研究表明[14]，原發(fā)性肝癌組門(mén)靜脈血流速度與肝血管瘤組差異性存在爭(zhēng)議，本次研究中這兩組數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異。原因?yàn)樵l(fā)性肝癌患者通常合并肝硬化和門(mén)脈高壓，門(mén)脈高壓患者通常存在側(cè)支分流等復(fù)雜血流動(dòng)力學(xué)情況，因此兩組門(mén)靜脈血流速度未見(jiàn)明顯差異。原發(fā)性肝癌組肝動(dòng)脈峰值最小流速與平均流速均高于肝血管瘤組?？赡苁怯稍l(fā)性肝癌的血液供應(yīng)引起的。早期肝臟病變的血供通常由肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈完成，但隨著疾病的進(jìn)展，血供主要由肝固有血管提供。研究表明[15]，原發(fā)性肝癌患者肝固有動(dòng)脈的血供為90%～99%，而門(mén)靜脈的血供減少至1%～10%。因此，彩色多普勒超聲可以通過(guò)腫瘤血供及肝動(dòng)脈流速有效區(qū)分原發(fā)性肝癌和肝血管瘤。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷對(duì)于原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的鑒別診斷有較高應(yīng)用價(jià)值，可提高診斷準(zhǔn)確性，作為常規(guī)篩查方法，值得推廣與應(yīng)用于臨床鑒別診斷中。