蔡學(xué)堅(jiān)，林曉燕，梁土煥，黃 劍，何貴文

（1東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 東莞 523820）

（2東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院綜合科 廣東 東莞 523820）

（3東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 廣東 東莞 523820）

高血壓病基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)外科常見多發(fā)病，治療上微侵襲手術(shù)清除腦內(nèi)血腫已成為重要方法和發(fā)展趨勢(shì)。本文通過研究東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年6月—2022年5月收治的50例高血壓病基底節(jié)區(qū)腦出血患者經(jīng)額穿刺血腫定位，采用改良梯形定位法，即在劉振川的梯形定位法之頭顱額顳部體表定位點(diǎn)貼定位貼的基礎(chǔ)上，加貼頭顱頂部體表定位點(diǎn)定位貼，并結(jié)合CT多平面重建，定位血腫位置，觀察穿刺血腫靶點(diǎn)的準(zhǔn)確率及術(shù)前血腫穿刺靶點(diǎn)在冠狀面頭顱頂部體表投影定位點(diǎn)和正中矢狀面垂直距離總體均數(shù)的95%可信區(qū)間，探討該方法在血腫定位上的可操作性、直觀性及準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年5月東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的高血壓病基底節(jié)區(qū)腦出血患者50例，將其設(shè)為治療組；其中男28例，女22例；年齡（50.12±6.63） 歲；血腫量為30～76 mL，但均未出現(xiàn)腦疝。隨機(jī)選取過去三年中我院原有行改良-立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)的病例為對(duì)照組，其中男30 例，女20例；年齡（53.8±10.5）歲；血腫量為35～68 mL，但均未出現(xiàn)腦疝。兩組男女比例、年齡及腦內(nèi)血腫量等資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史者；②臨床癥狀體征均與高血壓病基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；③入院頭顱CT顯示基底節(jié)血腫者；④手術(shù)指征明確，患者家屬同意手術(shù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓病腦出血者；②動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及腫瘤等原因造成的腦內(nèi)血腫；③中途宣布退出的患者。

1.2 方法

1.2.1 定位方法及步驟（改良梯形定位法結(jié)合CT多平面重建定位方法）

①術(shù)前閱讀CT片，根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量，選取CT上血腫橫斷面最大層面或擬血腫穿刺層面，計(jì)算該層面和前顱窩底及外耳道上緣的距離；確定擬穿刺點(diǎn)，在血腫橫斷面最大層面或擬血腫穿刺層面上劃出血腫的最大長(zhǎng)軸線，與前額頭皮的交點(diǎn)即為擬穿刺點(diǎn)，一般為正中矢狀線旁開1.5～2.0 cm；根據(jù)以上數(shù)據(jù)，用龍膽紫在頭顱體表畫出正中矢狀線，并畫出擬穿刺點(diǎn)，貼心電電極；在顳部畫出血腫最大層面或擬穿刺層面距離外耳道上緣的體表投影點(diǎn)，并貼心電電極。在CT上確定擬血腫穿刺靶點(diǎn)：沿額部擬穿刺點(diǎn)，在血腫腔橫斷面最大層面或擬血腫穿刺層面上劃出血腫的最大長(zhǎng)軸線，該線遠(yuǎn)端離血腫壁0.5～1.0 cm處；畫出該擬血腫穿刺靶點(diǎn)在冠狀面（該冠狀面與外眥和外耳道上緣連線即OM線相垂直）頭顱頂部體表投影定位點(diǎn)（即經(jīng)過血腫穿刺靶點(diǎn)的冠狀面和平行于正中矢狀面并經(jīng)過該靶點(diǎn)的矢狀面在頭顱頂部相交點(diǎn)），并貼心電電極。②在顳部投影點(diǎn)、額部擬穿刺點(diǎn)及頂部投影點(diǎn)貼好心電電極作為定位片后，復(fù)查頭顱CT，行CT多平面重建；在電腦上，根據(jù)心電電極在CT上的顯影及其與血腫最大層面的關(guān)系，確定實(shí)際穿刺橫斷面，并在頭顱表面畫出實(shí)際穿刺平面；然后，根據(jù)額部擬穿刺點(diǎn)心電電極與實(shí)際穿刺橫斷面及正中矢狀線的距離，調(diào)整擬穿刺點(diǎn)的位置，確定實(shí)際額部穿刺點(diǎn)（A點(diǎn)），該點(diǎn)需在實(shí)際穿刺平面上，并用龍膽紫在頭顱體表畫出穿刺點(diǎn)標(biāo)識(shí)；在電腦上，根據(jù)CT多平面重建，可直觀確定理論血腫穿刺靶點(diǎn)，根據(jù)該靶點(diǎn)與頂部心電電極在冠狀面上的關(guān)系及距離，可直觀準(zhǔn)確定位出理論血腫穿刺靶點(diǎn)在頭顱頂部體表投影點(diǎn)（B點(diǎn)），用龍膽紫畫出該投影點(diǎn)標(biāo)識(shí)，記錄好該投影點(diǎn)與正中矢狀面的垂直距離。③用龍膽紫在頭皮上畫出實(shí)際額部穿刺點(diǎn)（A點(diǎn)）與理論血腫穿刺靶點(diǎn)在頭顱頂部體表投影點(diǎn)（B 點(diǎn)）的連接直線，畫出B點(diǎn)與正中矢狀線的垂直線，A B線、A點(diǎn)B點(diǎn)分別到正中矢狀線的垂直線與正中矢狀線共同形成一梯形。④在電腦上計(jì)算出實(shí)際額部穿刺點(diǎn)至理論血腫穿刺靶點(diǎn)的距離，此距離即為穿刺深度。

圖1 顯示術(shù)前定位心電電極在CT MPR上頭顱表面、橫斷面、冠狀面及矢狀面的顯影

1.2.2 手術(shù)步驟

錐顱穿刺置管外引流術(shù)：麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，于實(shí)際額部穿刺點(diǎn)A點(diǎn)，用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，持凹槽手錐鈍性切開頭皮，沿穿刺點(diǎn)與理論血腫穿刺靶點(diǎn)假想連線方向（即經(jīng)過AB線斜面與實(shí)際穿刺橫斷面相交形成的直線，實(shí)際操作是凹槽手錐既平行于AB線又平行于實(shí)際穿刺橫斷面頭皮畫線），持顱骨三棱椎快速錐開顱骨外板，用T型手鉆錐透顱骨后探針感受硬腦膜張力，持硬膜穿刺針刺透硬腦膜，12F軟管沿著穿刺點(diǎn)與理論血腫穿刺靶點(diǎn)假想連線方向進(jìn)入顱內(nèi)，并到達(dá)已測(cè)穿刺深度，見暗紅色血液從軟管溢出，持5 mL注射器抽出部分陳舊性積血，固定軟管接無菌引流袋，消毒切口貼無菌紗布。

圖2 顯示術(shù)后復(fù)查CT引流管位置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析治療組術(shù)前血腫穿刺靶點(diǎn)在冠狀面頭顱頂部體表投影定位點(diǎn)（即經(jīng)過血腫穿刺靶點(diǎn)的冠狀面和平行于正中矢狀面并經(jīng)過該靶點(diǎn)的矢狀面在頭顱頂部相交點(diǎn)）和正中矢狀面垂直距離總體均數(shù)的95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺準(zhǔn)確率及手術(shù)時(shí)間指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；穿刺軟管末端在血腫腔內(nèi)與術(shù)前定位的理論血腫穿刺靶點(diǎn)偏差＜1.0 cm為穿刺準(zhǔn)確[1]，治療組穿刺準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 治療組術(shù)前血腫穿刺靶點(diǎn)在冠狀面頭顱頂部體表投影定位點(diǎn)和正中矢狀面垂直距離總體均數(shù)的95%可信區(qū)間

治療組50例患者術(shù)前血腫穿刺靶點(diǎn)在冠狀面頭顱頂部體表投影定位點(diǎn)和正中矢狀面垂直距離的樣本均數(shù)為3.471 cm，標(biāo)準(zhǔn)差s為0.418 cm，標(biāo)準(zhǔn)誤x為0.068 cm，t0.05/2，49=2.021，則其總體均數(shù)的95%可信區(qū)間為（3.3，3.6）cm。

3 討論

近年來微侵襲手術(shù)治療腦出血成為重要方法和發(fā)展趨勢(shì)，2019年全球多中心RCT-微侵襲手術(shù)聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）清除腦出血研究（MISTIE）Ⅲ試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為立體定向下穿刺血腫置管聯(lián)合rt-PA（阿替普酶）治療小腦幕上出血（血腫量＞30 mL）患者，發(fā)現(xiàn)將血腫殘留體積控制在15 mL以下后，術(shù)后1年神經(jīng)功能預(yù)后更好[2]。定向微創(chuàng)置管新技術(shù)（無框架或可視的三維定位+軟管置入+纖溶藥物溶解劑），經(jīng)國(guó)家十一五和十二五科技項(xiàng)目臨床研究結(jié)果給予了治療腦出血療效的肯定，在我國(guó)尤其在基層醫(yī)院廣泛開展。無框架定向微創(chuàng)置管清除腦內(nèi)血腫的重點(diǎn)是血腫定位要準(zhǔn)確，定位方法是微創(chuàng)穿刺技術(shù)的難點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)確定位對(duì)提高微創(chuàng)穿刺血腫成功率、清除血腫起到?jīng)Q定性作用。目前國(guó)內(nèi)定位方法形成理論的有劉振川的改良-立體定向軟通道顱內(nèi)出血（血腫）清除術(shù)[3]、楊進(jìn)華的兩點(diǎn)三線交叉定位法[1]、孫樹杰的方體定向血腫吸引術(shù)[4]及余曉春的弦長(zhǎng)定位法[5]等。這些定位法定位準(zhǔn)確且已形成理論化，已被廣泛推廣應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)額穿刺手術(shù)，但不足之處在于多依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，或未在血腫頭顱體表投影定位點(diǎn)貼附定位貼，或雖有在血腫頭顱體表橫斷面上投影定位點(diǎn)貼附定位貼，但未有頭顱頂部體表定位點(diǎn)，故缺乏在CT掃描冠狀面及矢狀面或額點(diǎn)至頂點(diǎn)標(biāo)志點(diǎn)斜面上的直觀化及數(shù)字化。額點(diǎn)穿刺點(diǎn)（即進(jìn)針點(diǎn)）至血腫穿刺靶點(diǎn)在頂部體表投影定位點(diǎn)所形成的斜面與橫斷面交叉成的直線即為穿刺路徑，因此頭顱頂部體表定位點(diǎn)的定位準(zhǔn)確性尤為重要，對(duì)經(jīng)額穿刺血腫成功率、清除血腫起到?jīng)Q定性作用；而CT多平面重建可對(duì)血腫在橫斷面、矢狀面、冠狀面及斜面進(jìn)行成像，并可在電腦上進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量；基于此兩者的特點(diǎn)，把改良-立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)之梯形定位法與CT多平面重建相結(jié)合，有利于提高高血壓病基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)額穿刺血腫穿刺靶點(diǎn)定位可操作性、直觀性及準(zhǔn)確性。

本研究在治療觀察摸索中發(fā)現(xiàn)，治療組穿刺準(zhǔn)確率顯著高于對(duì)照組，說明改良梯形定位法結(jié)合CT多平面重建可提高經(jīng)額穿刺血腫穿刺靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性。治療組頭顱體表各定位點(diǎn)與血腫穿刺靶點(diǎn)可在電腦上測(cè)量，更易于調(diào)整各實(shí)際體表定位點(diǎn)，有利于提高數(shù)字化，降低操作人為誤差及經(jīng)驗(yàn)依靠性，符合循證醫(yī)學(xué)的要求；再者，額部及顳部心電電極體表定位點(diǎn)可準(zhǔn)確調(diào)整額部穿刺進(jìn)針點(diǎn)與顳部定位點(diǎn)連線所形成的穿刺橫斷平面，額部及頂部心電電極體表定位點(diǎn)可準(zhǔn)確調(diào)整額部穿刺進(jìn)針點(diǎn)與頂部定位點(diǎn)連線所形成的穿刺斜面，且這些橫斷面、斜面及冠狀面均可按照術(shù)者的要求通過CT多平面重建顯示；總之，治療組可操作性、直觀性及客觀性較對(duì)照組高，從而能在術(shù)中快速穿刺命中血腫靶點(diǎn)，因此治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本文治療組50例患者中，僅2例出現(xiàn)穿刺不準(zhǔn)確，為前兩例，分析其原因，考慮與手術(shù)熟練程度有關(guān)，錐顱時(shí)未按照術(shù)前定位穿刺路徑錐顱，導(dǎo)致骨孔方向偏離穿刺方向，因穿刺軟管與骨孔大小相當(dāng)，因此置管時(shí)難以調(diào)整置管方向，從而使穿刺血腫靶點(diǎn)不準(zhǔn)確。

本文在估算治療組術(shù)前血腫穿刺靶點(diǎn)在冠狀面頭顱頂部體表投影定位點(diǎn)和正中矢狀面垂直距離的總體均數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該總體均數(shù)的95%可信區(qū)間是（3.3，3.6） cm，對(duì)于這個(gè)可信區(qū)間來說，我們有95%的把握認(rèn)為其包括了總體均數(shù)。該95%可信區(qū)間的意義在于我們?cè)趯?shí)際臨床工作中可以提高術(shù)前定位的可操作性，我們僅需把頂部定位點(diǎn)心電電極貼附在該區(qū)間，再根據(jù)CT多平面重建結(jié)果顯示的心電電極與穿刺靶點(diǎn)的關(guān)系調(diào)整頂部實(shí)際定位點(diǎn)，避免刻意精確計(jì)算頂部定位點(diǎn)至正中矢狀線的垂直距離，提高術(shù)前定位的可操作性及效率。