陳 浩，穆 靚，張 強，薛宇紅，郭 曦，張 陽，劉 莉（通信作者）

（1西安醫(yī)學院 陜西 西安 710068）

（2陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心 陜西 西安 710068）

臍尿管癌（urachal carcinoma，UrC）是一種罕見的非尿路上皮來源的惡性腫瘤，占膀胱惡性腫瘤的0.3%[1]。臍尿管病變可以用多種影像學方法診斷，但由于超聲具有靈敏度高、無創(chuàng)、無輻射及可重復性等特點，目前超聲已成為臍尿管病變的臨床首選檢查[2]。本研究主要回顧性分析了陜西省人民醫(yī)院近年經(jīng)病理證實的10例UrC的超聲表現(xiàn)，并探討了其中3例的超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月—2021年12月于陜西省人民醫(yī)院就診且經(jīng)病理證實為UrC的患者10例，均行超聲檢查，其中3例行CEUS檢查，1例行超聲非血管腔造影檢查。10例患者中男性5例，女性5例，年齡27～83歲，平均年齡65歲，7例因間斷肉眼血尿就診，1例因自覺下腹部包塊就診，1例因自覺下腹部疼痛1周就診，1例患者無自覺癥狀，僅于常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)包塊而就診。

1.2 方法

主要采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀器，探頭頻率為（3～10）Hz，檢查前囑患者仰臥于檢查床上，并適度充盈膀胱。先利用凸陣探頭及高頻探頭自臍部向下追蹤掃查至膀胱頂部，掃查過程中注意多角度、多切面觀察病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、病變血流及周圍組織的毗鄰關(guān)系等。檢查過程中可根據(jù)需要囑患者配合呼吸、作收腹及鼓腹等動作，觀察腫塊與腹壁及腹腔內(nèi)腸管之間是否存在相對關(guān)系。選擇顯示腫塊最大切面，再轉(zhuǎn)換至CEUS模式，造影劑為Sono Vue，加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，震蕩20～30 s后配置成混懸液，隨后以肘靜脈團注方式快速推注2.4 mL，然后以20 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管，連續(xù)實時觀察病灶的強化過程4～5 min。

系統(tǒng)基于地理信息大數(shù)據(jù)技術(shù)，將土地利用現(xiàn)狀、規(guī)劃、基本農(nóng)田、水系等國土數(shù)據(jù)進行了整理，并充分利用地理國情數(shù)據(jù)提取周邊工礦企業(yè)、開發(fā)區(qū)、旅游區(qū)、大型經(jīng)濟作物集中連片區(qū)、地質(zhì)災害點等專題信息，進行地理空間大數(shù)據(jù)分析，輔助異地搬遷安置點分析等業(yè)務(wù)決策。如圖5、6所示。

1.3 圖像觀察及分析

在檢查過程中由兩位高年資醫(yī)生分析圖像，操作醫(yī)生記錄病變位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部血流及周圍組織的毗鄰關(guān)系等；病灶CEUS圖像分析：注入造影劑之后，觀察分析病灶強化模式及強化程度（與周圍正常膀胱壁相比較）。最終以手術(shù)大體病理以及術(shù)后鏡下組織學病理為最終診斷；UrC臨床分期采用Sheldon分期標準。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查

超聲檢查可以多方位、多切面追蹤掃查臍尿管病變，清晰顯示膀胱壁、腹膜和臍尿管等結(jié)構(gòu)，以及病變與周圍組織的解剖位置關(guān)系，對于明確病變位置及與周圍組織關(guān)系具有重要價值[1]。本研究中10例患者病變均位于膀胱頂部上方或頂部前壁。大多數(shù)的膀胱尿路上皮癌向膀胱腔內(nèi)生長，不侵犯肌層組織；相比之下大多數(shù)UrC位于腹膜之外，因此以向腔外生長為主，主要累及固有肌層及膀胱周圍組織[7]，這是膀胱尿路上皮癌與UrC的重要鑒別點，在本研究中3例病變向膀胱腔外膨出，1例向膀胱腔內(nèi)外膨出，結(jié)合術(shù)中所見，考慮可能是由于病變已發(fā)展至晚期，體積過大，因此向膀胱腔內(nèi)外膨出。

表1 10例UrC超聲檢查結(jié)果及術(shù)中病理結(jié)果

2.2 CEUS表現(xiàn)

UrC內(nèi)部成分復雜，可為實性、囊性或混合性，并且據(jù)報道60%的病例內(nèi)有低-無回聲成分，這主要是因為腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死液化和含有黏蛋白[8]，本研究中4 例病變中出現(xiàn)囊性液暗區(qū)，術(shù)后病理證實為壞死組織及黏液，與報道相符。此外有文獻[9]認為鈣化是UrC的重要特征,約50%～70%的病例發(fā)生鈣化，在本研究中6 例病變超聲發(fā)現(xiàn)鈣化，且多為斑點狀或微粒狀小鈣化，4例術(shù)后病理均予以證實,本研究中出現(xiàn)鈣化的比例與文獻報道相符；此外在本研究中4例病變CDFI呈周邊型，3例呈混合型，3例病變無明顯彩色血流信號，以周邊型為主，與朱雪蓮[10]等報道相符，分析其原因主要是由于UrC起源于臍尿管殘留的尿路上皮，隨著腫塊的增大而推壓和侵蝕臍尿管壁和臨近膀胱壁的小血管，因此血流信號呈短線狀或弧形分布于周邊[11]。

6例手術(shù)的UrC患者超聲表現(xiàn)與術(shù)中病理所見基本相符：1例患者術(shù)前超聲提示病變與膀胱分界欠清，術(shù)中見病變與膀胱關(guān)系密切，與腹膜粘連緊密；2例病變術(shù)前超聲提示腹直肌受侵，術(shù)后病理均予以證實；4例病變術(shù)前超聲提示含有囊性液暗區(qū)，術(shù)后病理證實為壞死組織或黏液。另1例穿刺活檢患者，血管腔結(jié)合非血管腔超聲造影提示臍尿管來源占位性病變局部破裂，與膀胱及腹腔相交通，經(jīng)腹水細胞學檢查存在腫瘤細胞予以證實。

2.3 UrC手術(shù)病理及臨床分期

據(jù)證監(jiān)會〔2018〕13號市場禁入決定書披露，在天成控股公布2016年度業(yè)績虧損前，公司實控人的弟弟潘某利用內(nèi)幕消息，“成功”避損。

2.4 超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果比較分析

1例患者常規(guī)超聲提示膀胱頂部上方包塊下緣與膀胱頂部關(guān)系密切，其右側(cè)部分與右下腹液性暗區(qū)分界不清，為進一步明確三者之間關(guān)系，遂行非血管腔造影（可見膀胱腔顯影，強化區(qū)域逐漸溢入膀胱頂部上方囊腔內(nèi)，二者之間可見窄帶狀強化，延遲觀察強化區(qū)范圍擴大，右下腹液區(qū)內(nèi)可見造影劑回聲，提示臍尿管來源占位性病變局部破裂與膀胱及腹腔相交通）。

6例患者進行手術(shù)治療，4例患者穿刺活檢，病理結(jié)果：其中7例腺癌、2例黏液腺癌、1例高級別漿液性癌。6例手術(shù)患者術(shù)后sheldon分期（3例Ⅰ～Ⅱ期、2例Ⅲ期、1例Ⅳ期）。

3 討論

3.1 UrC的發(fā)病基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)

UrC是在臍尿管殘留的基礎(chǔ)之上發(fā)生的惡變，且以腺癌（Urachal adenocarcinoma，UrC-ADC）最為多見，根據(jù)目前的觀點認為這主要是因為殘留臍尿管壁的尿路上皮層發(fā)生了腺體化生，所以UrC以UrC-ADC多見[3]。UrC患者在臨床一般發(fā)病隱匿，早期多無自覺癥狀，一般難以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)局部癥狀時，多已是晚期，典型臨床表現(xiàn)以泌尿系統(tǒng)癥狀最為常見，約50%～80%患者表現(xiàn)為血尿，這主要是因為UrC侵犯膀胱壁[4]，在本研究中10例患者中7例因間斷肉眼血尿就診；此外由于UrC惡性程度高，常發(fā)生局部浸潤或轉(zhuǎn)移[5]，因此極少數(shù)患者會出現(xiàn)鄰近臟器受侵的非典型和極其罕見的表現(xiàn)，Martins等[6]報道了1例UrC-ADC侵犯橫結(jié)腸形成腸皮瘺，在本研究中1例患者因右下腹疼痛于外院誤診為急性闌尾炎并闌尾周圍膿腫，后于陜西省人民醫(yī)院行超聲造影結(jié)合腹水細胞學檢查，診斷為UrC破裂并與膀胱腔及腹腔相交通。

3.2 UrC超聲表現(xiàn)與病理對照分析

10例UrC患者常規(guī)超聲表現(xiàn)見表1。

3例病變CEUS表現(xiàn)：強化程度（1例為實性部分高增強，1例為實性部分呈低弱強化，1例實性部分與周圍膀胱壁呈等強化）；強化模式（1例為“快進快出”，1 例為“同進快出”，1例與周圍組織呈“同步”強化）；強化均勻性（3例均為不均勻強化，內(nèi)可見囊性無強化區(qū)）。

近年來，隨著造影劑發(fā)展，CEUS的應用價值也越來越得到認可，但是由于UrC病例罕見，目前國內(nèi)外關(guān)于CEUS對其相關(guān)研究很少；在丁炎等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)3例UrC的CEUS均表現(xiàn)為不均勻低增強，與周圍組織相比呈低增強，強化模式呈“慢增早退”；但是由于該報道病例數(shù)量較少，對于UrC的CEUS聲像圖表現(xiàn)不具有代表性，但是在兩組病例中均為不均勻性增強。在本研究中3例UrC的CEUS強化程度與強化模式均不同，但是強化均勻性一致，都為不均勻性強化，這與相關(guān)報道一致，分析其原因可能是因為：①UrC本身組成成分復雜；②發(fā)現(xiàn)一般較晚，病灶內(nèi)部常常發(fā)生壞死；③腫瘤組織分泌黏液。本研究中1例患者經(jīng)超聲血管腔及非血管腔造影提示臍尿管來源占位性病變局部破裂與膀胱及腹腔相交通，后經(jīng)腹水細胞學檢查找到癌細胞予以證實。

其一，樹立共建意識。意識是對客觀存在的反映。創(chuàng)新社會治理是以系統(tǒng)的方式存在的，旨在實現(xiàn)黨的領(lǐng)導和政府主導下多元主體的協(xié)同合作、共同管理社會事務(wù)。而在以往的社會治理實踐中，由于黨和政府一元獨大、大包大攬?zhí)幚砩鐣聞?wù)，缺乏社會協(xié)同和公眾參與，盡管費力而艱辛，仍難以達到有效治理社會的預期。在社會治理系統(tǒng)建構(gòu)中，樹立共建意識，就是要從社會治理的實際出發(fā)，通過改變既有的思維定式，在深化政府與社會合作意識、協(xié)同意識、共建意識的基礎(chǔ)上，形成廣泛的社會共識，在實踐中不斷開創(chuàng)政府主導下的社會協(xié)同、多元主體合作共建的新局面。

醫(yī)生落實知情同意制度不到位， 自費項目無“知情同意”。有些醫(yī)生沒有按照醫(yī)保政策執(zhí)行自費項目知情確認制度，全自費的藥品、醫(yī)療材料、檢查、治療項目，沒有跟患者或家屬溝通征得其同意并簽字，沒能確?；颊摺爸橥狻薄＞科湓?，醫(yī)生專注于疾病本身的診治，對醫(yī)保政策不重視，忽視了費用方面的“知情同意”及“自費告知”，或不了解自費項目內(nèi)容而忽略。導致患者醫(yī)保結(jié)算時對費用不滿，是患者投訴的主要因素。

3.3 UrC的診斷及分期

UrC目前有兩種比較權(quán)威的分期系統(tǒng)：Mayo分期系統(tǒng)和Sheldon分期系統(tǒng)；在Ashley等[13]研究中發(fā)現(xiàn)兩個系統(tǒng)都能很好地預測UrC的死亡率，但是新的Mayo分期系統(tǒng)比Sheldon系統(tǒng)簡單。但是由于目前在國內(nèi)Sheldon分期更被大家所熟知，因此在本研究中仍然采用Sheldon分期，本研究6例患者經(jīng)手術(shù)治療，其中Ⅰ～Ⅱ期2例；Ⅲ期2例；Ⅳ期2例。由于UrC侵襲性較高，早期即可發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移，就診時多已是晚期，預后較差；因此在治療過程中早期發(fā)現(xiàn)和診斷就顯得尤為重要，這也成為影響UrC預后的重要因素。

綜上所述，UrC的超聲表現(xiàn)具有一定的特征，能夠反映它的某些病理特征，對于提高診斷和術(shù)前分期具有一定的價值，有助于臨床治療方式的選擇及預后評估。