劉俊祥 王怡軒 郭超

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科（武漢 430022）

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）和主動(dòng)脈關(guān)閉不全（aortic regurgitation，AR）是較為常見的一種心臟瓣膜病。據(jù)估計(jì)，歐美75歲以上老年人中的AS患者760萬[1]，我國75歲以上老年人中重度AS的患病率為0.56%，且AS患病率隨年齡顯著增加[2]。AVR可能改變AS的自然病史，使患者的預(yù)期壽命恢復(fù)到接近年齡和性別匹配的普通人群的預(yù)期壽命[3]。AR患者應(yīng)該在出現(xiàn)輕度癥狀時(shí)（NYHAⅡ級(jí)）以及在出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙之前進(jìn)行AVR，從而提高術(shù)后生存率[4]。

傳統(tǒng)心臟手術(shù)的經(jīng)典手術(shù)入路為胸骨正中切口，其切口大而術(shù)野清晰，暴露充分，手術(shù)操作相對(duì)方便，但其胸骨創(chuàng)傷大，失血多，并發(fā)癥發(fā)生概率高，術(shù)后遺留瘢痕明顯[5]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的心臟外科逐漸向微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）發(fā)展。廣義的MICS包括微創(chuàng)小切口手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、體外循環(huán)下不停跳心臟手術(shù)和非體外循環(huán)下心臟手術(shù)[6]。目前主流的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR）微創(chuàng)小切口手術(shù)方法有右胸前外側(cè)小切口（right mini-thoracotomy，RMT）和胸骨上段切口（partial upper sternotomy，PUS），但目前對(duì)這兩種方法的選擇及效果對(duì)比鮮有報(bào)道。本文旨在探討RMT與PUS手術(shù)方法在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用及短期臨床療效，比較兩種微創(chuàng)小切口的短期療效的差別。

1 資料與方法

1.1 病例資料納入2017年8月至2021年6月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科行右胸前外側(cè)小切口及胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者共240例，RMT組120例，PUS組120例。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者；（2）接受的手術(shù)術(shù)式均為右胸前外側(cè)小切口或胸骨上段切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；（3）非急診手術(shù)；（4）無右肺手術(shù)史，右側(cè)膿胸史，胸前區(qū)感染或外傷史，無漏斗胸；（5）非急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎；（6）不合并其他結(jié)構(gòu)性心臟病、心房顫動(dòng)、缺血性心臟??；（7）不合并其他嚴(yán)重的器官功能障礙。此項(xiàng)研究經(jīng)武漢協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：IORG0003571）。

兩組患者術(shù)前一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量、身高、術(shù)前LVEF、NYHA分級(jí)、左室大小、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General information of patients in two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General information of patients in two groups ±s

一般特征RMT組（n=120）PUS組（n=120）t/χ2值P值47.5±12.0 62.5 22.9±2.4年齡（歲）男性（%）BMI（kg/㎡）NYHA心功能分級(jí)（例）Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)主動(dòng)脈瓣狹窄LVEF（%）LVDD（cm）48.5±11.5 65.8 23.5±2.8 1.11 1.17 1.10 0.30＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 79 41 24 53.5±7.4 5.9±1.2 83 37 28 53.8±6.4 5.8±1.3 0.39 1.29 1.21＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 RMT組主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)方法：患者取仰臥位，右側(cè)抬高，手術(shù)取右胸前外側(cè)鎖骨中線第三肋間切口（6～8 cm），進(jìn)胸后切開心包顯露心臟與升主動(dòng)脈，從右側(cè)腹股溝處置入股動(dòng)、靜脈插管建立外周體外循環(huán)，右上肺靜脈置左心房引流管。經(jīng)手術(shù)切口阻斷升主動(dòng)脈，切開升主動(dòng)脈根部，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口灌心臟停搏液，或同時(shí)采用經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注。術(shù)區(qū)持續(xù)CO2灌注。主動(dòng)脈瓣縫合技術(shù)采用帶墊片間斷褥式外翻縫合。本組患者大部分采用胸腔鏡輔助暴露。

1.2.2 PUS組主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)方法：患者取仰臥位，手術(shù)切口取胸骨正中線，由胸骨上緣至第四肋間，并橫斷右側(cè)胸骨，使切口呈“J”形。切開心包暴露心臟及升主動(dòng)脈，常規(guī)行升主動(dòng)脈插管，靜脈使用腔房管經(jīng)右心耳插入，右上肺靜脈置左心房引流管，建立體外循環(huán)。阻斷升主動(dòng)脈后切開升主動(dòng)脈根部，從冠脈開口處順行灌入心臟停搏液。術(shù)野常規(guī)充放CO2。主動(dòng)脈瓣縫合技術(shù)同上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效術(shù)中資料：體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、總輸血量。術(shù)后資料：術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸。

1.3.2 隨訪資料采用門診及電話隨訪患者術(shù)后1年的轉(zhuǎn)歸情況，隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)后1、3、6個(gè)月和術(shù)后1年。隨訪資料包含：術(shù)后是否存活，主動(dòng)脈瓣是否再次手術(shù)，NYHA分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行差異分析，計(jì)量資料采用（）表示，非正態(tài)分布的變量采用M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性的變量采用t檢驗(yàn)，不符合方差齊性的變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)以及Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中術(shù)后資料見表2，240例患者均成功行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后患者均帶氣管插管返回心外科ICU住院治療，氣管插管拔除指證：（1）患者神志清楚，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力；（2）血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)無明顯異常；（3）全身情況穩(wěn)定，用藥或不用藥情況下血壓維持在正常范圍內(nèi)；（4）術(shù)后引流量少，無出血與心包壓塞現(xiàn)象。后續(xù)開始抗凝治療，引流量＜50 mL/d即可拔除引流管，術(shù)后5 d復(fù)查經(jīng)胸心臟彩超示瓣膜開閉功能良好，無反流出現(xiàn)，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，恢復(fù)順利患者1周即可出院。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后資料Tab.2 Postoperative and intraoperative information of patients in two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后資料Tab.2 Postoperative and intraoperative information of patients in two groups ±s

t/χ2值觀察指標(biāo)體外循環(huán)時(shí)間（min）主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）合并手術(shù)（例）房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)Maze IV房顫射頻消融術(shù)中轉(zhuǎn)開胸例數(shù)（例）機(jī)械瓣置換術(shù)（例）總輸血量（mL）機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU停留時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后并發(fā)癥（例）院內(nèi)死亡引流過多再次開胸腎功能衰竭腦血管意外RMT組（n=120）148±26 91±18 PUS組（n=120）92±22 76±14 2.38 2.12 1.26 P值0.02 0.03＞0.05 9 12 3 92 225±150 17.3±3.2 34.2±8.1 8.3±4.1 12 16 2 100 375±350 24.6±5.2 43.5±9.1 11.9±5.1＜0.01 1.67 2.34 2.63 2.39 2.01＞0.05＞0.05 0.02 0.01 0.02 0.04 0 2 1 1 0 3 0 2＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

主動(dòng)脈瓣置換患者PUS組總體主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間明顯短于RMT組，其中PUS組有2例因胸骨縱隔出血中轉(zhuǎn)正中開胸，RMT組有3例因主動(dòng)脈根部出血中轉(zhuǎn)正中開胸。兩組患者在術(shù)中機(jī)械瓣使用，術(shù)后心包縱隔引流管引流過多而再次開胸，腎功能衰竭，腦血管意外發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相比于PUS組，RMT組總輸血量明顯降低（P=0.02）、機(jī)械通氣時(shí)間（P=0.01）、ICU停留時(shí)間（P=0.02）、術(shù)后住院時(shí)間（P=0.04）明顯縮短。RMT組腹股溝處傷口、右胸側(cè)傷口以及PUS組胸骨傷口均愈合良好。

2.2 隨訪資料患者出院后，按照我院心外科醫(yī)生的醫(yī)囑院外定期復(fù)查凝血功能，調(diào)整華法林劑量，主動(dòng)脈瓣手術(shù)調(diào)節(jié)INR至1.6～2.0。機(jī)械瓣終身抗凝治療，生物瓣置換者抗凝治療6個(gè)月。對(duì)240例患者通過門診加電話隨訪，隨訪時(shí)間常規(guī)定期為術(shù)后1、3、6個(gè)月和術(shù)后1年，取術(shù)后1年的患者一般情況，心功能，距離最近一次的心臟彩超結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

見表3，共240例患者成功進(jìn)行門診隨訪，平均隨訪率為100%，平均隨訪時(shí)間為1年，兩組患者均未出現(xiàn)臨床死亡。其中RMT組心功能Ⅰ/Ⅱ級(jí)共108例，Ⅲ/Ⅳ級(jí)共12例，其中PUS組心功能Ⅰ/Ⅱ級(jí)共106例，Ⅲ/Ⅳ級(jí)共14例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RMT組中，有2例患者因凝血功能不達(dá)標(biāo)，血管翳形成，行再次主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，PUS組中，有1例患者因凝血功能不達(dá)標(biāo)，血管翳形成，行再次主動(dòng)脈置換術(shù)，有2例患者因瓣膜置換術(shù)后瓣周漏形成，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪資料Tab.3 Follow-up of patients in two groups 例

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)的起源可以追溯到二十世紀(jì)五十年代，但在過去的二十余年間，經(jīng)典心臟瓣膜手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)才逐漸發(fā)展起來[7]。目前我國微創(chuàng)心臟手術(shù)主要以小切口手術(shù)為主，小切口手術(shù)又分為胸廓切開術(shù)及部分胸骨切開術(shù)，前者包括右胸前外側(cè)小切口，J型胸骨上段小切口屬于后者[8]。1993年RAO等[9]第1次通過右胸小切口行AVR，而1996年COSGROVE等[10]行第1例胸骨小切口AVR。研究表明微創(chuàng)心臟手術(shù)與傳統(tǒng)心臟手術(shù)術(shù)后的短期療效相當(dāng)且安全性相同，能縮短ICU停留時(shí)間從而降低患者住院成本[11-14]，且微創(chuàng)心臟手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷更小，美容效果也更好。比較微創(chuàng)小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的文獻(xiàn)較多，而目前我國關(guān)于AVR的兩種微創(chuàng)小切口RMT及PUS的比較的臨床回顧性研究較少。故本研究比較兩種微創(chuàng)小切口手術(shù)方式在AVR中的應(yīng)用以及短期療效，為主動(dòng)脈瓣疾病微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇，提供確實(shí)肯定的臨床證據(jù)。

本研究運(yùn)用回顧性研究的方法，系統(tǒng)比較RMT及PUS兩組患者術(shù)前術(shù)中術(shù)后及短期隨訪的基本情況，進(jìn)行了分析探索。兩組患者術(shù)前基本情況可比，基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)镻US組與傳統(tǒng)徑路胸骨正中切口組手術(shù)暴露及操作順序較為一致，故整體手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間偏短，而RMT組因大部分需要借助胸腔鏡輔助暴露，整體手術(shù)時(shí)間偏長，這可能與RMT組整體學(xué)習(xí)曲線偏長密切相關(guān)，未來熟練掌握RMT手術(shù)徑路，也能取得與PUS組類似的手術(shù)時(shí)間與體外循環(huán)時(shí)間。兩組間，中轉(zhuǎn)正中手術(shù)入路或術(shù)后因出血過多再次開胸比例及數(shù)量并未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但因RMT組創(chuàng)傷較小，無論是ICU住院時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間均明顯較PUS組縮短，且術(shù)中總輸血量更低，這與MICELI等[15]的研究大致一致，其表明右胸小切口相較于胸骨小切口輔助通氣時(shí)間更短，術(shù)后住院時(shí)間更短，但術(shù)后房顫少，這可能與RMT入路創(chuàng)傷較小有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為理論上較小的手術(shù)創(chuàng)傷可以降低術(shù)后房顫的發(fā)生率[16]，但一些研究表明微創(chuàng)手術(shù)方式相比于標(biāo)準(zhǔn)正中開胸并不能降低術(shù)后房顫發(fā)生率[17-19]，然而另有研究結(jié)果表明RMT其術(shù)后房顫發(fā)生率低[20-21]，而亦有學(xué)者證明部分RMT的術(shù)后房顫發(fā)生率更高[22]，其中矛盾可能與手術(shù)方式的發(fā)展成熟、不同手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、術(shù)后護(hù)理以及研究分析方法的選擇有關(guān)，未來可能需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明相關(guān)結(jié)論。在RMT組中，我中心大部分手術(shù)病人均運(yùn)用神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑，故在術(shù)后疼痛發(fā)生率方面，也要明顯優(yōu)于PUS組，此外RMT組保留了胸骨亦可減少術(shù)后疼痛，改善患者呼吸功能。對(duì)于術(shù)后短期療效，研究結(jié)果表明兩組間在術(shù)后院內(nèi)死亡、腎功能衰竭、腦血管意外、術(shù)后復(fù)查NYHA分級(jí)及再手術(shù)方面無顯著差異，兩組隨訪期間無患者死亡。有Meta分析表明在主動(dòng)脈手術(shù)中胸骨小切口與右胸小切口術(shù)后療效差異不明顯[23]，但兩者各有其獨(dú)自優(yōu)勢(shì)，PUS胸膜并發(fā)癥少，而RMT切口則更為美觀[24]。現(xiàn)兩種小切口AVR的研究較少且結(jié)論不完全一致，未來可能需要更大樣本的臨床數(shù)據(jù)來比較兩者之間的差別。

即使隨著越來越多患者進(jìn)入TAVI適應(yīng)證以及TAVI技術(shù)的進(jìn)步，如新一代J-ValveTM生物瓣定位鍵的創(chuàng)新[25]，微創(chuàng)的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)仍是部分患者的首選治療方式，經(jīng)歷了多年小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)操作以后，本中心心臟大血管外科也對(duì)相關(guān)手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式有了自己深刻的體會(huì)。（1）對(duì)于右胸徑路的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，也就是RMT組，術(shù)前需要強(qiáng)調(diào)患者肺功能的正常性，確保雙腔氣管插管的正常使用。（2）手術(shù)體位方面，選擇右側(cè)墊高30°，有助于手術(shù)野的充分暴露。（3）如果聯(lián)合胸腔鏡輔助手術(shù)野的暴露，可以選擇鎖骨中線第二肋間或者腋前線第二肋間腔鏡輔助暴露照明，在將鎖骨中線第三肋間作為主操作孔的情況下，可于腋前線第二肋間放入阻斷鉗。（4）相比于胸骨上段切口，右胸前外側(cè)切口能夠完全保留胸骨，且最適合放置免縫合瓣膜，對(duì)患者術(shù)后個(gè)體生活質(zhì)量的快速恢復(fù)，有無可比擬的優(yōu)勢(shì)。（5）針對(duì)股動(dòng)脈細(xì)小，股靜脈血栓，右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈走行異常的患者，胸骨上段切口更加適合，因?yàn)槟軌蛎黠@降低體外循環(huán)插管及手術(shù)切口暴露的相關(guān)并發(fā)癥。

本研究也具有一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，有其固有的局限性。（2）并沒有長期的生存數(shù)據(jù)，所以只能比較兩種小切口的短期療效，不能作長期的生存曲線分析。（3）兩組患者在術(shù)前選擇手術(shù)方式時(shí)并不是完全隨機(jī)的，主要通過CT檢查升主動(dòng)脈相對(duì)胸骨的相對(duì)解剖位置來選擇入路方式。（4）小切口患者選擇較為嚴(yán)格，往往排除一些重度肥胖、胸腔肺部感染、胸腔黏連嚴(yán)重、右肺手術(shù)史、漏斗胸的患者，故本研究并不能對(duì)比所有類型的患者選擇右胸小切口手術(shù)和胸骨上段小切口手術(shù)的優(yōu)劣性。

綜上所述，經(jīng)右胸前外側(cè)小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)安全可行，中轉(zhuǎn)開胸率低，相對(duì)于胸骨上段小切口擁有術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，能夠取得完全等同于胸骨上段小切口的近期手術(shù)效果，在無禁忌證的情況下有望成為部分患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的常規(guī)選擇。