徐志榮 買娟娟 王麗 劉國蓮 白亞茹 馬佳慧 姚文蓮

1寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（銀川 750004）；2銀川市第一人民醫(yī)院凱爾福邸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（銀川 750004）

腦卒中（stroke）是由于腦血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致腦血流衰竭而引起的一組急性疾病[1]，是我國成年人群致死、致殘的首位疾病[2]。隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，腦卒中患者的康復(fù)場所已延伸至社區(qū)、家庭[3]，但居家康復(fù)過程中由于缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，腦卒中患者常會(huì)出現(xiàn)肢體平衡功能障礙和抑郁等狀況[4-5]，延緩患者康復(fù)進(jìn)程。因此，促進(jìn)腦卒中患者進(jìn)行有效的機(jī)體功能康復(fù)訓(xùn)練已迫在眉睫。家庭訪視護(hù)理是指通過訪視人員與家庭成員互動(dòng)行為，為患者提供專業(yè)化衛(wèi)生服務(wù)，促使患者配合治療及護(hù)理的社區(qū)健康服務(wù)方式[6]，其工作流程與護(hù)理程序一致，對(duì)提高慢性病患者自護(hù)能力，預(yù)防和延緩并發(fā)癥具有重要意義[7]。健康行為互動(dòng)模式（interaction model of client health behavior，IMCHB）包括患者獨(dú)特性、患者與專業(yè)人員互動(dòng)、健康結(jié)局三個(gè)模塊[8]，可為家庭訪視護(hù)理工作提供基本要素。IMCHB強(qiáng)調(diào)“以患者為核心”，多維度、全過程、互動(dòng)式完成患者個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，從而增進(jìn)患者健康水平，提升護(hù)理效果[9-10]，已應(yīng)用于慢性病患者[11-12]的護(hù)理中。因此，本研究將基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理方案應(yīng)用于社區(qū)腦卒中患者中，探究該方案對(duì)社區(qū)腦卒中患者肢體平衡功能、卒中后抑郁狀況及護(hù)理服務(wù)滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021年6-12月銀川市兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，采用抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，分別納入符合標(biāo)準(zhǔn)的建檔的恢復(fù)期腦卒中患者31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合由全國腦血管專題研討會(huì)制定的恢復(fù)期腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)MRI/CT確診；（2）本地居住6個(gè)月以上，近期無長期外出計(jì)劃者；（3）病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚，與研究人員交流無障礙者；（4）知情同意并自愿參加本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他嚴(yán)重疾病的患者，如嚴(yán)重癡呆、軀體功能完全喪失者；（2）正在參加其他類似研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究中住院及死亡的患者；（2）自愿退出研究的患者。本研究符合相關(guān)倫理審查規(guī)定。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)前評(píng)估采用自制的《社區(qū)腦卒中患者疾病知識(shí)掌握調(diào)查表》評(píng)估兩組患者腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況，并總結(jié)出干預(yù)組患者的獨(dú)特性問題及共性健康問題。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)對(duì)照組實(shí)施6個(gè)月的常規(guī)家庭訪視護(hù)理，包括集中訪視、入戶訪視及電話訪視各兩次。（1）集中訪視：進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)健康講座，50 ～ 60 min/次；（2）入戶訪視：醫(yī)護(hù)人員與患者面對(duì)面交流，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練并糾正不良生活方式，30 ～ 40 min/次；（3）電話訪視：詢問患者病情變化情況，督促患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，10～20 min/次。

1.2.3 干預(yù)組干預(yù)在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理方案。

1.2.3.1 成立家庭訪視護(hù)理團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)成員包括康復(fù)治療師1名、社區(qū)全科醫(yī)師2名、社區(qū)護(hù)士4名和護(hù)理研究生2名。團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有成員均接受規(guī)范化的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括健康行為互動(dòng)模式的理論基礎(chǔ)和家庭訪視護(hù)理方法、技巧、腦卒中疾病理論知識(shí)、康復(fù)知識(shí)、功能鍛煉方法等。團(tuán)隊(duì)成員的具體職責(zé)分工見表1。

表1 家庭訪視護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員分工Tab.1 Division of labor among home visit nursing team members

1.2.3.2 基于健康行為互動(dòng)模式的社區(qū)腦卒中患者家庭訪視護(hù)理方案的制定與實(shí)施查閱健康行為互動(dòng)模式、家庭訪視護(hù)理、腦卒中康復(fù)等相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)團(tuán)隊(duì)商議制訂方案初稿。為確保方案的專業(yè)性、科學(xué)性和實(shí)用性，采用專家小組會(huì)議法進(jìn)行論證，形成方案終稿。由家庭訪視護(hù)理團(tuán)隊(duì)按照基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理方案對(duì)社區(qū)腦卒中患者實(shí)施為期6個(gè)月的干預(yù)。具體實(shí)施方案見表2。

表2 基于健康行為互動(dòng)模式的社區(qū)腦卒中患者家庭訪視護(hù)理實(shí)施方案Tab.2 Implementation plan of home visit nursing for stroke patients in community based on interaction model of health behavior

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表采用自制的一般資料調(diào)查表，共包括兩部分。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括患者性別、年齡、婚姻狀況等；《社區(qū)腦卒中患者疾病知識(shí)掌握調(diào)查表》共26個(gè)條目，包括腦卒中疾病理論知識(shí)、康復(fù)知識(shí)等內(nèi)容，總分范圍為0～26分，得分越高，患者疾病知識(shí)掌握情況越好，該調(diào)查表的Cronbach's α系數(shù)為0.84。

1.3.2 簡化Fugl-Meyer評(píng)定量表采用簡化Fugl-Meyer評(píng)定量表[13]評(píng)估腦卒中患者肢體平衡功能。包括上肢、下肢、平衡、四肢感覺功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測評(píng)?？偡址秶鸀?～14分，評(píng)分越低，肢體平衡功能障礙越嚴(yán)重。量表Cronbach's α系數(shù)為0.89。

1.3.3 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[14]評(píng)估患者卒中后抑郁程度。量表共17個(gè)條目，總分范圍為0～53分，總分7～17分表示可能有抑郁癥狀，總分＞17分表示有明顯抑郁癥狀，量表Cronbach's α系數(shù)為0.92。

1.3.4 顧客滿意度量表（CSQ-8）采用顧客滿意度量表（CSQ-8）[15]評(píng)估患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。量表共8個(gè)條目，總分為8～32分，得分越高，患者滿意度越高。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.93。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較干預(yù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組28例患者（1例住院、1例住址轉(zhuǎn)移、1例自愿退出），干預(yù)組30例患者（1例住院）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者一般資料比較Tab.3 Comparison of general data between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者干預(yù)前后簡化Fugl-Meyer得分比較干預(yù)前，兩組簡化Fugl-Meyer得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3、6個(gè)月，干預(yù)組簡化Fugl-Meyer得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者簡化Fugl-Meyer得分在不同時(shí)間點(diǎn)、不同組別及時(shí)間-組別交互效應(yīng)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 干預(yù)前后兩組患者簡化Fugl-Meyer得分比較Tab.4 Comparison of simplified Fugl-Meyer scores between the two groups before and after intervention ±s

表4 干預(yù)前后兩組患者簡化Fugl-Meyer得分比較Tab.4 Comparison of simplified Fugl-Meyer scores between the two groups before and after intervention ±s

注：*P＜0.05，**P ＜0.001

F時(shí)間F組間F交互22.913**11.376*9.605**組別干預(yù)組對(duì)照組t值P值干預(yù)前10.20±2.20 9.50±1.26 1.470 0.147干預(yù)3個(gè)月10.23±2.21 8.86±1.33 2.900 0.006干預(yù)6個(gè)月11.53±1.31 9.46±1.35 5.939＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后HAMD得分比較干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月，兩組HAMD得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月，干預(yù)組HAMD得分低于對(duì)照組、干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者HAMD總分比較Tab.5 Comparison of HAMD scores between the two groups before and after intervention M（P25，P75）

2.4 兩組患者干預(yù)前后顧客滿意度得分比較干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月，兩組患者滿意度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月，干預(yù)組顧客滿意度得分高于對(duì)照組、干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

3.1 基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理可改善社區(qū)腦卒中患者的肢體平衡功能恢復(fù)期腦卒中患者往往會(huì)由于重心不穩(wěn)、雙下肢負(fù)重和雙側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)在時(shí)間和空間上的不對(duì)稱等[16]問題，造成其平衡功能嚴(yán)重受損，故幫助患者早期功能康復(fù)鍛煉有助于其功能恢復(fù)最優(yōu)化[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)組患者的簡化Fugl-Meyer得分在干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），與張瑩等[18]的研究結(jié)果相似，其在研究中強(qiáng)調(diào)重視患者需求的滿足，使患者樂于訓(xùn)練；同時(shí)指出要針對(duì)患者的獨(dú)特性選擇相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，使患者能夠堅(jiān)持進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，與本研究一致。此外，兩組患者簡化Fugl-Meyer得分在不同時(shí)間點(diǎn)、不同組別及時(shí)間-組別交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能原因?yàn)椋夯诮】敌袨榛?dòng)模式的家庭訪視護(hù)理在第一輪入戶訪視時(shí)就為患者提供了專業(yè)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練方式，實(shí)現(xiàn)了早期功能康復(fù)訓(xùn)練；又在電話訪視中評(píng)價(jià)患者肢體平衡功能改善狀況，在為第二輪訪視提供依據(jù)的同時(shí)起到了監(jiān)督患者鍛煉的作用，進(jìn)而發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，促使其堅(jiān)持訓(xùn)練；第二輪入戶訪視時(shí)在訪視團(tuán)隊(duì)示范后讓患者進(jìn)行作業(yè)療法，不僅可以現(xiàn)場指導(dǎo)糾正，還起到了強(qiáng)化訓(xùn)練作用，從而改善了患者肢體平衡功能。

3.2 基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理有助于降低社區(qū)腦卒中患者的卒中后抑郁程度卒中后抑郁是增加腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)率、致殘率和自殺率的常見并發(fā)癥[19]，我國腦卒中患者卒中后抑郁的患病率約為34.9%[20]。卒中后抑郁的病理生理機(jī)制不僅與單胺神經(jīng)遞質(zhì)、炎性因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸等[21]生理因素相關(guān)，還受社會(huì)-心理學(xué)等[22]的影響。本研究顯示，對(duì)照組患者干預(yù)前后HAMD得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與目前國內(nèi)家庭訪視護(hù)理在慢性病患者中的應(yīng)用多集中于高血壓[23]、糖尿病[24]患者，缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的針對(duì)腦卒中患者的家庭訪視護(hù)理方案有關(guān)。而干預(yù)組患者干預(yù)6個(gè)月HAMD得分低于對(duì)照組、干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月（P＜0.05），說明在常規(guī)家庭訪視護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理干預(yù)能降低社區(qū)腦卒中患者卒中后抑郁程度。與TORRISI等[25]的研究不同，基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理不僅關(guān)注患者的情感反應(yīng)及認(rèn)知評(píng)價(jià)，還強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性，通過集中訪視使患者全面掌握疾病和康復(fù)知識(shí)，幫助患者減輕疾病負(fù)擔(dān)；在入戶訪視時(shí)，與患者深入交流，引導(dǎo)患者情感表達(dá)，同時(shí)鼓勵(lì)照護(hù)者傾聽患者心聲，讓患者感受到被重視和關(guān)心，減少患者不良情緒的產(chǎn)生，降低其卒中后抑郁程度。此外，干預(yù)組干預(yù)6個(gè)月HAMD得分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3個(gè)月HAMD得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者的心理狀況不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生改變，醫(yī)護(hù)人員需要與患者保持溝通交流，滿足患者渴望被理解、被關(guān)注的需求，才能逐漸改善患者的抑郁狀況。

3.3 基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理能提高社區(qū)腦卒中患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度患者滿意度指患者由于健康、疾病等要求而對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的期望，并在此希望下對(duì)所接受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的評(píng)價(jià)[26]，是衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[27]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月，干預(yù)組患者滿意度得分高于對(duì)照組、干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月患者滿意度得分（P＜0.05），表明與常規(guī)家庭訪視護(hù)理相比，基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理可有效提高社區(qū)腦卒中患者的滿意度。分析原因?yàn)椋海?）基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理方案是依據(jù)社區(qū)腦卒中患者個(gè)體獨(dú)特性制定的，可按患者需求提供醫(yī)療服務(wù)，且不同的互動(dòng)形式讓患者感受到了醫(yī)護(hù)人員良好的服務(wù)態(tài)度和對(duì)患者疾病的重視；（2）經(jīng)過兩輪訪視，醫(yī)護(hù)人員持續(xù)性地護(hù)理、患者的肢體平衡功能的改善和抑郁程度降低使得患者滿意度提升。而對(duì)照組患者滿意度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與STELTEN等[28]的研究一致。提示社區(qū)應(yīng)注重患者的醫(yī)療服務(wù)需求，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通，提高患者滿意度。

本研究對(duì)社區(qū)腦卒中患者在常規(guī)家庭訪視護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施了基于健康行為互動(dòng)模式的家庭訪視護(hù)理，一定程度地改善了社區(qū)腦卒中患者的肢體平衡功能，降低了患者卒中后抑郁程度，提高了患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且干預(yù)周期較短，還需進(jìn)行多中心、大樣本研究探索和完善。