鐘舒陽(yáng)，郝小波，王麗婷，朱 琳

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

葡萄膜炎是臨床上常見(jiàn)的一類累及虹膜、睫狀體、玻璃體、葡萄膜、脈絡(luò)膜以及視網(wǎng)膜血管等眼內(nèi)組織的自身免疫反應(yīng)性炎癥性疾?。?］，可見(jiàn)于各年齡段患者，好發(fā)于青壯年，其治療在國(guó)內(nèi)外廣受重視［2］。葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)主要為視力下降、視野遮擋或視物變形，其病因復(fù)雜，具有復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)［3］。黃斑水腫（macular edema，ME）作為葡萄膜炎最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指血-視網(wǎng)膜屏障受損后細(xì)胞外液體積聚在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)內(nèi)，引起黃斑功能紊亂，導(dǎo)致患者的視功能減退的一類疾?。?］。早期黃斑水腫治療效果佳、預(yù)后好，若發(fā)展為慢性的黃斑水腫，其治療將變得非常棘手，不及時(shí)治療或處理不當(dāng)，將導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5］。隨著生活水平提高及人均壽命的延長(zhǎng)，葡萄膜炎黃斑水腫（uveitis macular edema，UME）的患病率不斷增加，發(fā)生率高達(dá)29%~74%，目前已成為視力損害甚至致盲的主要原因之一［6］，因此其防治尤為重要。西醫(yī)治療本病主要使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、非甾體類抗炎藥、碳酸酐酶抑制劑等藥物［7］，但激素長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，如激素性青光眼、激素性白內(nèi)障等［8］。近年來(lái)的臨床研究表明，中醫(yī)傳統(tǒng)方藥及中醫(yī)特色療法已成為UME 綜合治療中不可或缺的部分，與西醫(yī)常規(guī)治療方法相結(jié)合應(yīng)用于本病的臨床治療，其療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療，并且對(duì)提高免疫力、降低復(fù)發(fā)率、縮短療程及減輕西藥不良反應(yīng)等起到關(guān)鍵作用［9］。部分學(xué)者對(duì)補(bǔ)益類中藥復(fù)方的基礎(chǔ)研究證實(shí)，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)功效的中藥復(fù)方有類激素樣作用，可發(fā)揮激素的治療作用［10］。所以研究中醫(yī)藥治療UME 具有重要的臨床意義，現(xiàn)就近年來(lái)UME 的中醫(yī)研究進(jìn)展作一綜述，以期為廣大同道提供參考。

1 病因病機(jī)

葡萄膜炎黃斑水腫在古代書(shū)籍上有相關(guān)記載，如《眼科正宗原機(jī)啟微》言“足少陰腎為水，腎之精上為神水，手厥陰心包絡(luò)為相火，火強(qiáng)摶水，水實(shí)而自收，其病神水緊小”［11］，認(rèn)為該病為“強(qiáng)陽(yáng)搏實(shí)陰”之病。根據(jù)五輪學(xué)說(shuō)，瞳神屬腎，而腎者主水，屬陰，瞳神內(nèi)神水充盛，故為實(shí)陰，而此病多因黃仁受外熱或內(nèi)熱燔灼、熏蒸，故為強(qiáng)陽(yáng)，實(shí)陰與強(qiáng)陽(yáng)相搏，導(dǎo)致瞳仁縮小而發(fā)病。又有《素問(wèn)·金匱真言論篇》云“中央黃色，入通于脾”，陳達(dá)夫教授以此為理論基礎(chǔ)創(chuàng)立了眼科六經(jīng)辨證法，認(rèn)為黃斑色黃且位于眼底中心，而脾主中央，故黃斑屬足太陽(yáng)脾經(jīng)［12］?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，說(shuō)明黃斑水腫的發(fā)生多與脾有關(guān)。李銘等［13］通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析古今文獻(xiàn)資料，總結(jié)黃斑部疾病的發(fā)病規(guī)律為：以脾氣虛為主，血不循經(jīng)，發(fā)為水腫。該規(guī)律獲得中醫(yī)眼科醫(yī)家的廣泛認(rèn)同，為“黃斑屬脾”提供理論基礎(chǔ)和臨床支持。在中醫(yī)學(xué)中，UME 沒(méi)有統(tǒng)一的疾病名稱，一般根據(jù)臨床癥狀而命名，屬中醫(yī)學(xué)“瞳神干缺”“瞳神緊小”“云霧移睛”“視瞻昏渺”范疇［14］，其病機(jī)復(fù)雜多樣，隨著近年來(lái)對(duì)其研究的深入，現(xiàn)代各醫(yī)家在古人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)UME 的病機(jī)研究更加全面，多從正虛與邪實(shí)兩個(gè)方面闡述UME 的病因病機(jī)。如亢澤峰等［15］認(rèn)為UME 為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，脾主運(yùn)化，腎主水，二者功能失調(diào)，津液輸布失司，水濕上犯，化生痰飲，蘊(yùn)久成瘀，痰與瘀互結(jié)，邪阻于目絡(luò)，發(fā)為本病。郝小波教授［16］指出葡萄膜炎患者因病情需要多長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素而致脾胃損傷，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕蘊(yùn)中焦，蘊(yùn)久化熱上犯目竅而發(fā)病。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病多以脾腎虧虛為主［17］，但病久易情志不舒，肝郁氣滯，氣機(jī)不利，促進(jìn)水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的生成，阻于目絡(luò)亦會(huì)引發(fā)此病。綜上所述，該病的病因病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，或外感風(fēng)、濕、熱邪，或肝經(jīng)風(fēng)熱、肝郁氣滯、膽火熾盛，致邪火燔灼黃仁，或水濕內(nèi)停于瞳仁，日久痰瘀互結(jié)，引起津血運(yùn)行不暢，津、血妄行，溢出脈外，引發(fā)黃斑水腫；或久病耗傷肝腎真陰，氣陰兩虛，而葡萄膜血多氣少，“血不利則為水”，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，陰津不足則津、血運(yùn)行緩慢，津液旁行，血不循經(jīng)，發(fā)為黃斑水腫?？梢?jiàn)本病的致病因素多為水濕、痰飲、瘀血，主要責(zé)之于脾、腎、肝、膽等臟。

2 辨證分型

UME目前尚無(wú)明確統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究總結(jié)。陳蕾［18］通過(guò)對(duì)比38 例63 眼UME患者的光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）結(jié)果發(fā)現(xiàn)UME 患者的中醫(yī)證型與葡萄膜炎類型及黃斑水腫類型之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），總結(jié)證型包括脾虛痰濕證（8 眼）、風(fēng)濕夾熱證（43 眼）、氣虛血瘀證（12 眼）。劉?。?9］通過(guò)對(duì)163 例（227 眼）UME 患者進(jìn)行回顧性分析后，歸納總結(jié)UME 的常見(jiàn)中醫(yī)證型有脾腎陽(yáng)虛證（47 例）、肝膽火熾證（33 例）、肝經(jīng)風(fēng)熱證（25 例）、陰虛火旺證（19例）、肝郁氣滯證（12例）、風(fēng)熱夾濕證（8例）、風(fēng)熱上擾證（6 例）、火毒熾盛證（5 例）、痰瘀互結(jié)證（4 例）、氣血不足證（4 例）。關(guān)于UME 中醫(yī)辨證分型的報(bào)道較少，但以上研究說(shuō)明關(guān)于UME的中醫(yī)治療仍遵循中醫(yī)“整體觀念，辨證論治”的特點(diǎn)，因人而治，辨證施治，才能調(diào)理全身正氣，驅(qū)邪于外。

3 中醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治 結(jié)合UME 的病因病機(jī)，其治法主要以益氣健脾利水、活血化瘀利水為主。經(jīng)典方劑中五苓散使用頻率最高。有研究表明［20-21］，五苓散和參苓白術(shù)散在控制黃斑水腫的時(shí)效性上優(yōu)勢(shì)顯著。但多數(shù)眼科醫(yī)家對(duì)UME 的治法及處方用藥思路不同。如王慧博［22］將48 例辨證為痰瘀互結(jié)證的UME 患者分為中藥組和西藥組，分別給予抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendo-thelial growth factor，VEGF）藥物與韋企平經(jīng)驗(yàn)方（茯苓、炒白術(shù)、姜半夏、陳皮、蒼術(shù)、生黃芪、浙貝母、枳殼、丹參、白茅根、炒蒲黃、三七粉等）治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在改善黃斑水腫和提高視力方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但中藥組的性價(jià)比更勝一籌。王琦妙等［23］將61 例（82 眼）氣虛血瘀證的UME患者隨機(jī)分組，對(duì)照組30 例（40 眼）予非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物局部點(diǎn)眼聯(lián)合球旁注射曲安奈德注射液（triamcinolone acetonide，TA）治療，治療組31例（42 眼）在藥物局部點(diǎn)眼的基礎(chǔ)上口服益氣調(diào)血方（黃芪、丹參、玄參、澤瀉、薏苡仁、梔子、白芍、柴胡、甘草），治療1 年后隨訪，結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組的復(fù)發(fā)率分別為12.00%和25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。南炳輝［24］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)益氣調(diào)血方（當(dāng)歸、赤芍、川芎、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草、生蒲黃、三棱、莪術(shù)、黃芪、黨參）可明顯降低葡萄膜炎黃斑囊樣水腫患者視網(wǎng)膜中心區(qū)的厚度，有效改善患者視力。侯靜梅等［25］將60例（60眼）UME患者分為對(duì)照組30 例（30 眼）和治療組30 例（30 眼），兩組均給予球旁注射TA，治療組在此基礎(chǔ)上加服溫陽(yáng)固本明目方（黃芪、制附子、桃仁、茯苓、生白術(shù)、桂枝、生白芍、防己、枸杞子、炙甘草），結(jié)果兩組總有效率分別為66.67%和96.67%，后期隨訪比較兩組的復(fù)發(fā)率分別為30.00%和6.67%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明應(yīng)用溫陽(yáng)固本明目方治療UME療效滿意，且可有效降低復(fù)發(fā)率，減輕糖皮質(zhì)激素造成的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。齊瑞玲等［26］治療83例（83眼）脾腎陽(yáng)虛型的UME 患者，對(duì)照組41 例予普拉洛芬滴眼液局部點(diǎn)眼聯(lián)合球旁注射TA 治療，觀察組42 例在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)利水方（白芍、桃仁、甘草、桂枝、枸杞子、防己、附子、黃芪、茯苓、白術(shù)），結(jié)果觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為95.24% 和70.73%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明益氣溫陽(yáng)利水方對(duì)難治性UME 起積極的輔助治療作用。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”根據(jù)以上經(jīng)典理論，郝小波教授以張仲景“血水同治”的理論為指導(dǎo)，自擬活血利水方（澤瀉、川芎、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、黃芪、桂枝、陳皮、甘草）治療UME，在臨床上獲得滿意療效［27］。以上臨床研究表明中藥湯劑在改善UME 患者視力水平、減輕黃斑水腫以及降低復(fù)發(fā)率等方面療效突出。

3.2 中醫(yī)外治 本病的中醫(yī)外治療法主要以針灸、穴位埋線、穴位注射等為主，而針灸的應(yīng)用最為廣泛?！端貑?wèn)·五臟生成篇》云：“諸脈者，皆屬于目?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精氣上走于目而為睛?！闭f(shuō)明了經(jīng)絡(luò)連接貫通眼與臟腑，氣血順調(diào)，才維持了眼的視覺(jué)功能。而針具刺激經(jīng)絡(luò)穴位，能夠改善眼部血液的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，達(dá)到緩解癥狀、改善視力的目的。李桃［28］選取80 例患者作為觀察對(duì)象，分為西藥組（40 例）和中醫(yī)針?biāo)幗M（40例），前者予維生素口服及藥物局部點(diǎn)眼治療，后者在口服中藥湯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺眼周穴位（太陽(yáng)、攢竹、承泣、翳明等）結(jié)合辨證取穴治療，結(jié)果兩組總有效率分別為67.50%和92.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中醫(yī)針?biāo)幆熜Ц邇?yōu)勢(shì)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)針灸療法能夠促進(jìn)黃斑水腫的消散，提高患者視力。穴位埋線作為針灸的延申和發(fā)展，近年來(lái)也廣泛應(yīng)用于葡萄膜炎的治療。蔣紅芬等［29］將80 例（119 眼）頑固性葡萄膜炎患者隨機(jī)分組，對(duì)照組40 例（58眼）予眼球筋膜下注射環(huán)磷酰胺注射液，觀察組40例（61 眼）在使用免疫抑制劑的基礎(chǔ)上結(jié)合穴位埋線療法，選穴命門、腎俞、曲池、膏肓、足三里等，經(jīng)治療后觀察組的總有效率（90.00%）明顯高于對(duì)照組（67.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)穴位埋線療法可以提高療效，促進(jìn)炎癥吸收，加快視力恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。以上研究表明，中醫(yī)眼科外治療法療效突出，具有用藥無(wú)需經(jīng)過(guò)體內(nèi)代謝、簡(jiǎn)便易行、安全無(wú)損、療效持久、患者依從性較高等特點(diǎn)［30］。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)治療UME 有較好的臨床效果，在減少糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)、改善視力、減少?gòu)?fù)發(fā)、延緩疾病進(jìn)程、改善患者生活質(zhì)量等方面顯示出了一定優(yōu)勢(shì)，是一種有效安全、患者依從性較高的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。但相關(guān)研究也存在一些問(wèn)題：如UME 的病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)辨證帶有主觀性，而目前還沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型和療效標(biāo)準(zhǔn)，其復(fù)發(fā)率高，治療棘手，至今未能找到徹底治愈的手段和方法；中醫(yī)藥對(duì)于UME的研究更多屬于臨床療效觀察，關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的研究較少。因此，今后我們不僅需要開(kāi)展多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，把握中醫(yī)辨證論治規(guī)律，規(guī)范UME的中醫(yī)證型，還應(yīng)加強(qiáng)中藥有效作用成分的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，研制出有效的中成藥產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，為中醫(yī)藥治療UME 發(fā)揮更重要的作用提供支持，為UME患者帶來(lái)更多的福音。