林 原，唐山茶，吉 思，秦生發(fā)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校，廣西 南寧 530021）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是以國家法律形式確立的衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入性考試，是評價申請者是否具備從醫(yī)資質(zhì)最重要的標(biāo)準(zhǔn)，同時也是即將從事醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須通過的專業(yè)知識與技能考試［1］。按考試要求分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩個級別，均包括臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生四個類別。1999 年5 月1 日起施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷醫(yī)學(xué)生，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿一年后，具有報考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的資格，考試通過者發(fā)放執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書。2022 年3 月起正式施行的新版《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（簡稱《醫(yī)師法》）中，將醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試學(xué)歷起點提高到大專學(xué)歷，不再允許中專學(xué)歷起點人員參加資格考試。雖然《醫(yī)師法》為中專學(xué)歷起點人員參加醫(yī)師資格考試設(shè)置了一定的緩沖期，但如何幫助中職學(xué)生盡快通過醫(yī)師資格考試已經(jīng)是迫在眉睫。針灸學(xué)是一門基礎(chǔ)理論與臨床實踐操作相結(jié)合的重要課程，也是每年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的必考科目，內(nèi)容占比不小。因此，在中職中醫(yī)專業(yè)針灸學(xué)教學(xué)過程中，以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，積極開展教學(xué)改革意義重大。筆者所在教學(xué)團隊開展該項教學(xué)改革已有2年，現(xiàn)介紹如下，供同行借鑒。

1 以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向開展針灸學(xué)教學(xué)改革的現(xiàn)實基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試針灸學(xué)內(nèi)容比重 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試包括實踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試。我校中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生按規(guī)定可報考具有規(guī)定學(xué)歷的中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，故就該類別醫(yī)師資格考試具體內(nèi)容分析如下。

1.1.1 實踐技能考試 實踐技能考試主要測試考生從事中醫(yī)臨床工作的基本技能，采用三站式客觀結(jié)構(gòu)考法。三站考試中，針灸學(xué)內(nèi)容均有涉及。第一站考試中，主要涉及經(jīng)絡(luò)辨證、針灸治療的內(nèi)容。第二站考試中，抽考的中醫(yī)臨床技術(shù)操作共3 項：第一項，敘述并現(xiàn)場操作腧穴的體表定位；第二項，敘述并現(xiàn)場操作針灸、拔罐、推拿等技術(shù)；第三項，敘述或現(xiàn)場操作中醫(yī)望診、聞診、切診技術(shù)。其中，第一項為必考項，第二、第三項抽考1 項，涉及腧穴定位、刺灸技術(shù)等內(nèi)容。第三站臨床答辯考試中，針灸學(xué)的內(nèi)容也有可能出現(xiàn)。根據(jù)醫(yī)師資格考試大綱規(guī)定的內(nèi)容分析，針灸學(xué)內(nèi)容在實踐技能站考試中，考題分值占20%以上［2］。

1.1.2 醫(yī)學(xué)綜合筆試 醫(yī)學(xué)綜合筆試主要考查考生對所學(xué)理論知識的記憶、理解及綜合運用的能力，采用單項選擇題形式考核。在醫(yī)學(xué)綜合考試中，針灸學(xué)主要考核針灸發(fā)展簡史、經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法及針灸治療等內(nèi)容。根據(jù)考試大綱規(guī)定的內(nèi)容分析，針灸學(xué)內(nèi)容在醫(yī)學(xué)綜合筆試中考題分值占10%［2］。

根據(jù)中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱及近三年考試內(nèi)容進行分析，針灸學(xué)內(nèi)容在實踐技能考試、醫(yī)學(xué)綜合筆試中所要求掌握的穴位、病癥并不完全相同，詳見表1。

1.2 中職針灸教學(xué)現(xiàn)狀分析 針灸教學(xué)內(nèi)容主要包括經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療三部分，基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐操作結(jié)合緊密，特色鮮明。在實際教學(xué)中存在以下問題：①對標(biāo)不明確。中職中醫(yī)專業(yè)的針灸學(xué)已調(diào)整為中醫(yī)適宜技術(shù)，除原有內(nèi)容以外，新增了熱熨、熏洗、藥浴等中醫(yī)常用技術(shù)，導(dǎo)致課程涵蓋的腧穴數(shù)、病癥數(shù)不足以應(yīng)對中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試。②內(nèi)容多課時少。針灸學(xué)內(nèi)容繁雜、抽象，需記憶知識點頗多，中職學(xué)生在校期間還需進行文化課程的學(xué)習(xí)，專業(yè)課程課時壓縮嚴重，授課教師常常在“講完”和“講好”之間難以平衡。③考核評價方式傳統(tǒng)，重分數(shù)輕能力、重結(jié)果輕過程、考核結(jié)果可信度較低等弊端突出［3］?？己藘?nèi)容上，重書本理論知識，輕技能運用?？己朔绞絾我?，多采用閉卷、筆試形式進行，以期末終結(jié)性考核為評價的主要方式。實訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)不明確，與行業(yè)準(zhǔn)入考試的標(biāo)準(zhǔn)和要求存在差距。

2 中職針灸學(xué)教學(xué)改革措施

2.1 參照考試標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化教學(xué)大綱 以中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，以現(xiàn)有的教學(xué)大綱為基準(zhǔn)，對標(biāo)最新版中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱，在保證學(xué)科內(nèi)容完整性、系統(tǒng)性前提下，優(yōu)化教學(xué)大綱，明確教學(xué)內(nèi)容及范圍，突出教學(xué)內(nèi)容的實用性。使針灸教學(xué)最大程度地涵蓋中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試所要求的知識點和技能點，將考點滲透到各個章節(jié)的教學(xué)中，突出重難點知識。如在經(jīng)絡(luò)腧穴部分，針對考試大綱中醫(yī)學(xué)綜合筆試要求的100 個腧穴重點進行講解，要求掌握定位、主治要點及操作，而對實踐技能考試要求的90 個腧穴，不僅要求學(xué)生能敘述，還要求在真人模特身上進行腧穴定位操作。在刺法灸法部分，熱熨、熏洗、藥浴等中醫(yī)適宜技術(shù)不在考試大綱要求范圍以內(nèi)，僅要求學(xué)生了解，重點要求學(xué)生掌握毫針法、艾灸法、拔罐法的相關(guān)內(nèi)容。針對進針手法、行針手法、針刺補瀉手法、針刺異常情況的處理等實踐技能考試要求的內(nèi)容，既要求學(xué)生掌握理論知識，又要求學(xué)生技能操作過關(guān)。在針灸治療學(xué)部分，講授范圍對標(biāo)醫(yī)學(xué)綜合筆試要求掌握的31 個病癥，包括頭痛、面痛、腰痛、痹證、坐骨神經(jīng)痛、中風(fēng)、眩暈、面癱等，講授辨證要點、治法、選穴、治療操作等內(nèi)容，重點要求學(xué)生掌握病證治療的主穴及配穴。針對實踐技能考試要求的12 個急性病癥（偏頭痛、落枕、中風(fēng)、心悸、哮喘、嘔吐、痛經(jīng)、扭傷、牙痛、暈厥、抽搐、內(nèi)臟絞痛），要求學(xué)生掌握治法、治療主穴，各種常見證型、常見癥狀的配穴。

2.2 改革教學(xué)方法，提高教學(xué)效率 中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的目的，在于測評申請者是否具備從事中醫(yī)臨床工作的能力，就針灸學(xué)科而言，其測試目標(biāo)是評價申請者是否具備基本的針灸診療能力。傳統(tǒng)針灸學(xué)教學(xué)方法，以教師講授為主導(dǎo)，師生互動少，內(nèi)容上注重理論教學(xué)，忽視理論聯(lián)系臨床應(yīng)用，不利于學(xué)生對針灸知識的掌握。因此，有必要對傳統(tǒng)教學(xué)方法進行改革，讓其更適應(yīng)中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的要求。

根據(jù)教學(xué)大綱，優(yōu)化教學(xué)PPT，通過拍攝微課、操作視頻等方式，積極建設(shè)針灸學(xué)課程資源。借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，充分利用精品在線開放課程資源，通過雨課堂、學(xué)習(xí)通、問卷星等平臺，積極開展線上線下混合式教學(xué)，將易于掌握的知識點采用學(xué)生線上自學(xué)結(jié)合教師指導(dǎo)的方式進行，有效解決教學(xué)課時少、教學(xué)內(nèi)容多的問題。以刺法灸法部分的拔罐法為例，將拔罐的概念、歷史源流、常用罐具種類等簡單易懂的內(nèi)容制作配套PPT 及視頻，上傳至學(xué)習(xí)通平臺，學(xué)生采取線上自學(xué)的方式學(xué)習(xí)，自學(xué)結(jié)束再發(fā)布練習(xí)題，教師通過學(xué)習(xí)通后臺自動采集數(shù)據(jù)的功能了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，針對易錯知識點在課堂上進行集中講解。既能有效緩解課堂授課時間不足的壓力，又能培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。另外，還可以根據(jù)不同板塊的知識特點，采取不同的教學(xué)方法和教學(xué)手段。例如，在經(jīng)絡(luò)腧穴教學(xué)中，利用現(xiàn)代信息技術(shù)拍攝教學(xué)視頻、制作動畫的方式，將抽象難懂的經(jīng)脈循行知識、腧穴定位等抽象知識點具象化，增加教學(xué)內(nèi)容的趣味性。在刺法灸法部分教學(xué)中，毫針刺針、拔罐法等操作技術(shù)往往不能在短時間內(nèi)掌握，需要學(xué)生反復(fù)多次練習(xí)，將操作視頻制作成微課，特寫某些易錯操作步驟，便于學(xué)生反復(fù)觀看以糾正練習(xí)。在針灸治療學(xué)教學(xué)中，可以采取PBL 教學(xué)方法和案例教學(xué)法，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。課前，授課教師精心選擇典型病例，設(shè)置關(guān)鍵問題，例如診斷、辨證依據(jù)、病因病機、治療方案等，通過學(xué)習(xí)通平臺發(fā)布，學(xué)生按照分組進行課外學(xué)習(xí)，搜集病例相關(guān)資料。課上，根據(jù)教師引導(dǎo)，學(xué)生組間討論發(fā)言，教師點評總結(jié)。

2.3 調(diào)整考核方式，提升教學(xué)質(zhì)量 第一，對接中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的內(nèi)容和形式，依據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，制訂課程考核評價方案，建立針灸學(xué)線上題庫，利用學(xué)習(xí)通平臺組織考試。第二，加大實踐技能考核力度，將實訓(xùn)考核成績在期末總評成績中的比例提高到20%（原本實訓(xùn)考核成績不納入期末總評計算）。每次實驗課均設(shè)置操作考核，考核內(nèi)容包括考試大綱規(guī)定的100 個臨床常用腧穴的定位、臨床常用刺灸方法操作，考核形式參照醫(yī)師資格考試，采取抽簽的方式隨機抽題，技能評分標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)師資格考試標(biāo)準(zhǔn)對接，解決技能考核標(biāo)準(zhǔn)不明確、重理論輕技能的問題。第三，重新確定學(xué)期最終成績的構(gòu)成，平時成績占40%（實訓(xùn)考核占20%，平時表現(xiàn)占20%），期末考核成績占60%，改變傳統(tǒng)重結(jié)果輕過程，期末考試定高低的考核方式，提高考核結(jié)果可信度。采用形成性評價方式，利用線上教學(xué)平臺采集的數(shù)據(jù)，包括學(xué)生上課考勤、課堂表現(xiàn)積分、練習(xí)題完成情況、階段性線上測試成績等方面，真實評估學(xué)生一學(xué)期的學(xué)習(xí)情況，客觀對平時成績進行評分。

3 教改的初步效果

通過上述教學(xué)改革措施，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性大大提高，教學(xué)質(zhì)量明顯提升。根據(jù)學(xué)習(xí)通后臺數(shù)據(jù)顯示，學(xué)生上課考勤及課堂參與度高達95%以上。通過對學(xué)生進行問卷調(diào)查，90%學(xué)生認為這些改革措施有助于增強學(xué)習(xí)興趣、鞏固和消化專業(yè)知識，提高學(xué)習(xí)效率。目前針對針灸學(xué)所開展的教學(xué)改革雖然取得了一定的效果，學(xué)生課堂參與度、學(xué)習(xí)積極性均有所提高，知識掌握情況較前明顯提升，但在具體實施過程中還存在許多不足。例如學(xué)生平時成績的核算，涉及多方面的數(shù)據(jù)，后期計算工作繁重，有待進一步優(yōu)化。實訓(xùn)考核采取一對一形式進行，每次實訓(xùn)課均設(shè)置考核，而課時有限，常常需要利用課余時間才能完成，需設(shè)計一種更科學(xué)的實訓(xùn)考核模式。題庫對接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱，難度較前增大，學(xué)生對部分題目理解困難，需要對題庫難易度進行細致劃分，供學(xué)生選擇，循序漸進地安排學(xué)習(xí)。

總之，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是即將從事醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須通過的專業(yè)知識與技能考試。在中職中醫(yī)專業(yè)針灸學(xué)教學(xué)過程中，以中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，采取修訂課程標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化教學(xué)大綱、改革教學(xué)方法、調(diào)整考核方式等措施，積極開展教學(xué)改革，對提升針灸學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提高中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量及醫(yī)師資格考試通過率具有重大意義。