肖建云

（如皋市人民醫(yī)院放射科 江蘇 南通 226500）

頸動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生腦血管疾病的高危因素。在年齡增長(zhǎng)、不良生活習(xí)慣影響下，糖脂代謝異常長(zhǎng)期發(fā)生，頸動(dòng)脈管壁逐漸形成硬化斑塊，斑塊逐漸積累可引起頸動(dòng)脈狹窄，易引發(fā)中風(fēng)等腦部缺血性疾病[1]。但斑塊積累所致的頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦部供血不足不是引起腦卒中的唯一因素，其發(fā)生原因與斑塊內(nèi)部成分及斑塊分型存在相關(guān)性，正確監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)部成分及斑塊分型對(duì)降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中發(fā)生至關(guān)重要[2]。磁共振成像是臨床新型影像學(xué)技術(shù)，對(duì)機(jī)體實(shí)質(zhì)臟器及心臟血管等均具有良好診斷功能，與CT等其他影像學(xué)技術(shù)相比掃描速度較快，參數(shù)較多，圖像清晰度較高，可有效協(xié)助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疾病早期病變[3]。本文對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者行3.0T高分辨磁共振檢查，對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊分型及斑塊內(nèi)部成分進(jìn)行分析，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月如皋市人民醫(yī)院收治的48例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，其中男26例，女22例，年齡52～68歲，平均年齡（59.34±7.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)及臨床診斷結(jié)果均符合2017年《中國(guó)頭頸動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)》中對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷[4]；②患者均知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①裝有心臟起搏器、功能性神經(jīng)刺激器、心臟支架者；②進(jìn)行人工心臟瓣膜置換術(shù)者；③動(dòng)脈瘤術(shù)后體內(nèi)存在金屬夾者；④眼球及大血管處懷疑存在金屬異物者；⑤合并高熱驚厥，生命體征不穩(wěn)定病情危重者；⑥患有幽閉恐懼癥者；⑦合并精神疾病，不能配合長(zhǎng)時(shí)間體位不動(dòng)者；⑧存在其他磁共振禁忌者；⑨對(duì)磁共振檢查中造影劑存在過敏者。

1.2 方法

檢查前對(duì)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)詢問患者手術(shù)史，有無攜帶金屬制品，檢查前一天做好清潔，避免涂擦任何護(hù)膚品。進(jìn)行檢查前脫去可能對(duì)磁場(chǎng)產(chǎn)生干擾的衣物，協(xié)助患者換好檢查專用衣。為避免造成金屬偽影，進(jìn)入檢查室前取下一切假牙、義眼、耳環(huán)、戒指、鑰匙等一切金屬物品。避免電子器械影響診斷結(jié)果，進(jìn)入檢查室前取下身份證、磁盤、手機(jī)等各種電子設(shè)備。進(jìn)行頸部檢查前，去除頸部膏藥、膠布等一切可能影響診斷結(jié)果的物體。對(duì)患者進(jìn)行心理宣教，順利完成檢查需要一定時(shí)間，掃描膛較小，掃描時(shí)間較長(zhǎng)，講解進(jìn)行檢查必要性，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，囑正確配合方法，消除其負(fù)面心理情緒，保證檢查順利進(jìn)行。向患者介紹機(jī)器工作時(shí)可能出現(xiàn)噪聲，囑患者靜臥，配合檢查?；颊弑３趾粑椒€(wěn)，不適情況發(fā)生應(yīng)可用對(duì)講機(jī)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。患者取仰臥位，八通道頭頸聯(lián)合線圈固定于患者下頜及頭頸部，使用軸位2D-TOF MRA進(jìn)行定位，對(duì)頸部血管進(jìn)行橫斷面掃描，最后進(jìn)行成像處理。檢查結(jié)束，由2名影像學(xué)醫(yī)生共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)成像頸動(dòng)脈粥樣硬化成分及具體分型進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

分析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出內(nèi)部成分及斑塊分型。分型：Ⅰ～Ⅱ型：動(dòng)脈管壁未見鈣化，厚度正常；Ⅲ型：動(dòng)脈管壁可見小鈣化，輕度彌散增厚；Ⅳ～Ⅴ型：動(dòng)脈管壁斑塊可見脂核和纖維帽，伴有鈣化；Ⅵ型：動(dòng)脈管壁斑塊可見潰瘍，部分可見血栓形成；Ⅶ型：鈣化斑塊。區(qū)分：據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將Ⅳ～Ⅴ型、Ⅵ型斑塊歸類為不穩(wěn)定斑塊，其余類型分為穩(wěn)定斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊分型

48例患者進(jìn)行磁共振檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊78個(gè)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈共33個(gè)（42.31%），頸動(dòng)脈分叉14個(gè)（17.85%），頸總動(dòng)脈31個(gè)（39.74%）；Ⅵ～Ⅴ、Ⅵ型38個(gè)（48.72%），其余分型40個(gè)（51.28%），詳見表1。

表1 斑塊分型分布 單位：個(gè)

2.2 穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型斑塊內(nèi)部成分檢出情況

78個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，穩(wěn)定斑塊共40個(gè)，不穩(wěn)定斑塊共38個(gè)，不穩(wěn)定斑塊脂質(zhì)、出血、血栓、纖維帽破裂潰瘍發(fā)生率高于穩(wěn)定斑塊，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組鈣化檢出率對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型斑塊內(nèi)部成分檢出情況[n（%）]

3 討論

缺血性腦卒中是嚴(yán)重影響中老年人群健康的疾病。通常由供應(yīng)腦部血管發(fā)生閉塞或狹窄引起，患者腦部供血不足或腦組織壞死，引起不同程度功能障礙，甚至死亡。頸動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生腦缺血性疾病重要因素，其發(fā)生原因與動(dòng)脈硬化斑塊堆積，動(dòng)脈管壁狹窄，斑塊組織脫落阻塞腦部動(dòng)脈血管有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是好發(fā)于冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及外周動(dòng)脈的全身慢性疾病，其中頸動(dòng)脈位置較表淺，相對(duì)其他動(dòng)脈來講位置相對(duì)固定，易被發(fā)現(xiàn)，可反映全身動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度[5]。

有研究表明[6]，頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性不止局限于硬化斑塊堆積數(shù)量，斑塊成分在疾病發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮重要作用。斑塊內(nèi)出血是決定斑塊穩(wěn)定性的因素之一，斑塊內(nèi)出血可加速斑塊進(jìn)展，已經(jīng)出現(xiàn)出血的斑塊更易發(fā)生二次出血，使穩(wěn)定斑塊向不穩(wěn)定發(fā)展變?yōu)橐讚p斑塊。斑塊淺表纖維帽的完整情況與斑塊穩(wěn)定性也存在相關(guān)性。有研究[7]使用血管成像技術(shù)將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行分析，觀察動(dòng)脈硬化斑塊纖維斑塊形態(tài)，管壁厚度及完整性，分析結(jié)果與動(dòng)脈剝脫術(shù)后行組織學(xué)檢查結(jié)果存在一致性，血管成像技術(shù)可很好區(qū)分纖維帽狀態(tài)，對(duì)纖維帽完整性進(jìn)行判定。但目前研究顯示，血管成像技術(shù)存在不足，不能很好顯示出管腔內(nèi)暗帶，不能詳細(xì)準(zhǔn)確反映纖維帽情況。斑塊內(nèi)炎癥、新生血管形成、血栓斑塊產(chǎn)生等與斑塊穩(wěn)定性也存在相關(guān)性，但使用彩色超聲難以發(fā)現(xiàn)，也無法將斑塊量化分析，但在磁共振成像上可得到清楚顯示，可進(jìn)行量化分析[8]。斑塊內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)是影響斑塊穩(wěn)定狀態(tài)的重要因素，新生血管為炎癥反應(yīng)及板塊內(nèi)脂質(zhì)形成提供便捷通道，斑塊不穩(wěn)定性增加，磁共振檢查可將斑塊內(nèi)新生血管、炎癥反應(yīng)和斑塊穩(wěn)定性聯(lián)系起來，存在較廣闊醫(yī)學(xué)應(yīng)用前景[9]。識(shí)別斑塊成分，對(duì)治療方案的確定計(jì)劃起至關(guān)重要的作用，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)常用頸動(dòng)脈支架置入或頸動(dòng)脈剝脫術(shù)進(jìn)行治療，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)本身具有一定危險(xiǎn)性，進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入用于易損斑塊治療中，手術(shù)刺激可能引起，斑塊纖維帽破裂，斑塊內(nèi)粥樣組織漏出，斑塊漏出組織通過頸動(dòng)脈支架防護(hù)措施，嚴(yán)重者易發(fā)生腦部血管栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全，對(duì)斑塊內(nèi)成分進(jìn)行識(shí)別分析，為臨床治療方案的選擇提供有價(jià)值的參考依據(jù)[10]。

對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者行缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是該類患者進(jìn)行影像學(xué)診斷的重點(diǎn)，彩色多普勒顯像是早期診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要手段，該檢查將所得相關(guān)血流信息進(jìn)行處理，將平均血流速度組合疊加，以圖像形式顯示，可直觀觀察血流速度和性質(zhì)[11]。彩色多普勒超聲因其方法簡(jiǎn)便且無創(chuàng)被廣泛應(yīng)用于臨床，通過超聲可準(zhǔn)確檢測(cè)出血流速度，可檢測(cè)頸動(dòng)脈壁厚度和管腔狹窄程度進(jìn)行斑塊評(píng)價(jià)，斑塊穩(wěn)定性可通過回聲進(jìn)行判定。但斑塊內(nèi)存在大量鈣化情況下進(jìn)行超聲，斑塊內(nèi)部成分檢出受到一定影響[12]。頸動(dòng)脈分叉處的位置一定程度上對(duì)超聲影像也存在影響，部分患者頸動(dòng)脈分叉較高，進(jìn)行超聲檢查時(shí)存在一定難度，多普勒超聲檢查存在一定局限性，在易損斑塊的診斷過程中，準(zhǔn)確性要低于磁共振檢查，且超聲圖像與磁共振成像圖相比，對(duì)比度存在一定限制，較低的圖像分辨率也使檢查存在一定局限性[13]。該檢查準(zhǔn)確性與檢查者經(jīng)驗(yàn)及操作相關(guān)，且在測(cè)量中難以對(duì)斑塊層面進(jìn)行固定，CT等其他影像學(xué)檢查只能顯示出頸動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能進(jìn)行精確分析[14]。隨影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，3.0T高分辨率磁共振檢查逐漸應(yīng)用于臨床疾病輔助診斷中，并取得較好應(yīng)用效果。

磁共振成像系采用射頻磁場(chǎng)及靜磁場(chǎng)使人體組織成像的醫(yī)學(xué)技術(shù)，機(jī)體器官病變可從分子內(nèi)部反映，CT可解決獲得影像的重疊問題，但提供圖像仍為X線吸收空間分布圖像，機(jī)體器官生理狀態(tài)相關(guān)信息不能提供，且當(dāng)病變組織與周圍健康組織吸收參數(shù)相同時(shí)，獲得圖像無法顯示有效信息，只有當(dāng)病變發(fā)展嚴(yán)重到器官位置形態(tài)受到改變時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)，不利于疾病早期診斷[15]。磁共振檢查臨床價(jià)格較高，但對(duì)粥樣硬化斑塊組織學(xué)特征分辯精準(zhǔn)，準(zhǔn)確判斷管腔狹窄程度及斑塊成分穩(wěn)定準(zhǔn)確性，臨床采用治療前可使用磁共振對(duì)斑塊穩(wěn)定程度進(jìn)行判斷，選擇合適治療方案。磁共振裝置既具備CT優(yōu)點(diǎn)，還存在特有診斷優(yōu)勢(shì)，通過磁共振原理精確測(cè)量出組織信息，可將密度不同組織化學(xué)結(jié)構(gòu)或同一組織不同化學(xué)結(jié)構(gòu)通過影像顯示，對(duì)于疾病診斷具有重要意義[16]。磁共振設(shè)備高梯度場(chǎng)和高切換率縮短回波間隙，信號(hào)采集速度得到加強(qiáng)，采集時(shí)間縮短，利于提供高分辨率，高質(zhì)量圖像。頸動(dòng)脈斑塊成分復(fù)雜，性質(zhì)不同，部分相對(duì)穩(wěn)定，部分易發(fā)生破裂。易損斑塊在患者情緒激動(dòng)，進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)情況下，發(fā)生斑塊纖維帽破裂，急性血栓形成，阻塞腦部血管，故臨床診斷除評(píng)估動(dòng)脈狹窄外，斑塊內(nèi)部成分性質(zhì)也需引起重視。將3.0T高分辨磁共振應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分析中，圖像可清晰顯示出斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)脂質(zhì)、出血、是否存在血栓形成進(jìn)行區(qū)分，對(duì)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)判。表2研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定性斑塊血栓、出血、脂質(zhì)核心、纖維帽破裂潰瘍發(fā)生率顯著高于穩(wěn)定斑塊（P＜0.05），兩組鈣化檢出率無顯著差異（P＞0.05），說明鈣化與斑塊性質(zhì)判定兩者不存在直接相關(guān)。斑塊內(nèi)富脂核心比重增加對(duì)斑塊負(fù)荷產(chǎn)生直接影響，其發(fā)生發(fā)展增加斑塊破裂可能。斑塊內(nèi)出血及血栓形成可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，使穩(wěn)定性斑塊向不穩(wěn)定發(fā)展，增加斑塊風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，3.0T磁共振成像技術(shù)可充分顯示出斑塊成分，進(jìn)行斑塊分型，對(duì)臨床疾病診斷具有重要指導(dǎo)作用。