荊彥平，黃 敏，吳連強(qiáng)，郭振安，徐雯靜，荊怡玟，王茹茹，張 勇

（1河南科技大學(xué)附屬黃河三門(mén)峽醫(yī)院影像科 河南 三門(mén)峽 472000）

（2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRI科 河南 鄭州 450000）

頭頸動(dòng)脈斑塊主要是頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化所致，臨床上正確評(píng)價(jià)頭頸動(dòng)脈粥樣硬化形態(tài)及成分，早期識(shí)別易損斑塊，有效防止動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊即“易損斑塊”破裂和血栓形成后脫落造成的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，是避免缺血性腦卒中發(fā)生的重要手段。本文搜集了21例經(jīng)臨床證實(shí)的頭頸動(dòng)脈斑塊患者的高分辨率MRI資料，分析其MRI表現(xiàn)，探討頭頸動(dòng)脈易損性斑塊在磁共振成像呈現(xiàn)的信號(hào)特征與斑塊內(nèi)部的病理學(xué)構(gòu)成，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)附屬黃河三門(mén)峽醫(yī)院2020年7月—2022年6月臨床診斷并經(jīng)過(guò)高分辨MRI檢查的頭頸動(dòng)脈斑塊病例21例，其中男性17例，女性4例；年齡35～73歲，平均年齡（54.0±3.5）歲；臨床以一側(cè)肢體偏癱7例，癲癇發(fā)作2例，頭痛、惡心及嘔吐1例，反應(yīng)遲鈍3例，言語(yǔ)不清2例，急性昏迷3例，頭暈3例收住院。

1.2 方法

MRI掃描使用美國(guó)GE 3.0T SIGNA pioneer MR超導(dǎo)型掃描儀，檢查者取仰臥位，頭稍向后仰，充分暴露頸部，首先做頭頸血管3D-TOF檢查，了解血管狹窄程度，以狹窄段血管為中心，注射釓噴酸葡胺20 mL后行動(dòng)脈斑塊的Cor FS CUBE T1增強(qiáng)檢查以及OAx FS CUBE增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：TR 902.0 ms，TE 14.7 ms，F(xiàn)A：90.0，后處理選準(zhǔn)CUBE序列，點(diǎn)reformat重建，認(rèn)出血管，走動(dòng)層面，點(diǎn)Curve，點(diǎn)保存儲(chǔ)存處理后的圖像即可。注意在不同角度反復(fù)觀察斑塊的厚度，引起管腔的狹窄程度，評(píng)價(jià)管腔狹窄程度時(shí)，選擇斑塊引起的管腔最狹窄處測(cè)量，并標(biāo)明斑塊長(zhǎng)度，以及斑塊的具體位置；并注意斑塊內(nèi)是否有鈣化及內(nèi)出血情況。由兩名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師認(rèn)真分析圖像，給出診斷結(jié)論。

1.3 結(jié)果證實(shí)

21例病例中，有7例通過(guò)CTA進(jìn)一步互相證實(shí)；11例通過(guò)DSA得到進(jìn)一步證實(shí)；3例進(jìn)行了頸動(dòng)脈剝脫術(shù)，并將病理結(jié)果與HR-MRI比較，術(shù)后取出的斑塊應(yīng)經(jīng)病理科進(jìn)行固定、脫鈣、脫水、包埋、切片，HE染色，觀察并記錄斑塊內(nèi)組織成分、新生血管、鈣化以及內(nèi)出血情況，觀察纖維帽大小以及脂質(zhì)核心情況。

2 結(jié)果

21例患者中，右側(cè)頸總動(dòng)脈末端斑塊3例（圖1），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊3例（圖2），右側(cè)大腦中動(dòng)脈斑塊7例（圖3），左側(cè)大腦中動(dòng)脈斑塊5例（圖4），右側(cè)椎動(dòng)脈2例，基底動(dòng)脈1例。其中，顯示脂質(zhì)斑塊18例，可見(jiàn)強(qiáng)化；脂質(zhì)壞死核心5例，不強(qiáng)化；斑塊內(nèi)出血1例，不強(qiáng)化；纖維帽3例，可見(jiàn)強(qiáng)化；鈣化斑塊12例，不強(qiáng)化。7例通過(guò)CTA、11例通過(guò)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）得到相互印證；3例進(jìn)行了頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)，并將病理結(jié)果與HR-MRI比較，得到進(jìn)一步證實(shí)。

圖1 右側(cè)頸總動(dòng)脈末端斑塊

圖2 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊

圖3 右側(cè)大腦中動(dòng)脈斑塊

圖4 左側(cè)大腦中動(dòng)脈斑塊

3 討論

頭頸動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在頸動(dòng)脈顱內(nèi)、顱外段，雙側(cè)大腦前中后動(dòng)脈，椎-基底動(dòng)脈，尤其是頸總動(dòng)脈末端及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段血流急，壓力大，易引起管壁損傷，動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，血液中的有形成分貼附，進(jìn)而平滑肌細(xì)胞及纖維組織增生，易形成斑塊。斑塊形成的病理過(guò)程一般表現(xiàn)為內(nèi)膜水腫、脂質(zhì)條紋、纖維及粥樣斑塊，特別是復(fù)雜斑塊的形成[1]，易損斑塊破裂脫落的栓子栓塞顱內(nèi)血管導(dǎo)致的低灌注及缺血性腦卒中，應(yīng)引起足夠重視。

3.1 頭頸動(dòng)脈HR-MRI的優(yōu)勢(shì)及診斷價(jià)值

目前，識(shí)別頭頸動(dòng)脈斑塊檢查方法很多，其中數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷頭頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)大，價(jià)格較貴，臨床上很少單純用于檢查[2]。彩色多普勒超聲為無(wú)創(chuàng)性操作，可根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲區(qū)分斑塊性質(zhì)，也可顯示血管管腔狹窄程度，并能觀察血流動(dòng)力學(xué)；但超聲檢查主要通過(guò)操作者的主觀判斷鑒別斑塊性質(zhì)，易受操作者技術(shù)水平的影響，超聲對(duì)腦血管檢查不敏感，且常規(guī)超聲對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部病理變化的觀察有很大局限性。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）是通過(guò)將CT增強(qiáng)技術(shù)與薄層、大范圍及快速掃描技術(shù)相結(jié)合，對(duì)血管細(xì)節(jié)顯示、血管變異及血管性疾病的診斷具有重要價(jià)值。

近年來(lái)隨著三維（three dimensional，3D）高分辨磁共振成像（HR-MRI）的發(fā)展，不僅能觀察管腔狹窄程度，還能顯示管壁及斑塊特征（如脂質(zhì)核心、纖維帽、斑塊內(nèi)出血及新生血管等），可更加準(zhǔn)確地對(duì)動(dòng)脈斑塊進(jìn)行定量分析，從而有效識(shí)別易損斑塊，其成像范圍大、軟組織對(duì)比度高，可以進(jìn)行橫斷、矢狀、冠狀面薄層成像及任意方位的重建，被認(rèn)為是頭頸動(dòng)脈斑塊成像的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。在易損斑塊判定方面，通過(guò)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）能夠客觀評(píng)價(jià)脂質(zhì)壞死核心與纖維帽厚度。DCE-MRI顯示強(qiáng)化的易損斑塊與隨后發(fā)生的同側(cè)卒中事件密切相關(guān)，而與動(dòng)脈狹窄程度無(wú)關(guān)。有研究[3]對(duì)33例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行增強(qiáng)HR-MRI檢查，提示其測(cè)量斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)壞死核心（lipid-rich necrotic core，LRNC）和纖維帽大小與組織病理學(xué)具有高度的一致性，認(rèn)為斑塊內(nèi)出血、薄纖維帽以及富含LRNC是易損斑塊的MRI特征。陳培蕾等[4]研究將頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前HR-MRI檢查對(duì)照，提示兩者對(duì)于易損斑塊的評(píng)估具有高度一致性，認(rèn)為HR-MRI能準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈斑塊的易損性與穩(wěn)定性，本研究病例也證實(shí)了二者的一致性。纖維帽在DCE-MRI檢查中可以強(qiáng)化，而LRNC不強(qiáng)化，據(jù)此可以觀察纖維帽的厚度及完整性，其強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)為易損斑塊往往與活動(dòng)性炎癥相關(guān)，內(nèi)皮細(xì)胞通透性大，對(duì)比劑易于進(jìn)入導(dǎo)致斑塊內(nèi)強(qiáng)化，本研究也進(jìn)一步證實(shí)了易損斑塊易于強(qiáng)化的特征。Xia等[5]將增強(qiáng)HR-MRI與超聲造影進(jìn)行比較，得出增強(qiáng)HR-MRI測(cè)量纖維帽的厚度更準(zhǔn)確。

3.2 頭頸動(dòng)脈斑塊的組成成分及影像特征

頭頸動(dòng)脈斑塊HR-MRI，能夠明確識(shí)別LRNC、IPH、纖維帽及其破裂、斑塊表面鈣化與新生血管形成等。①LRNC：脂質(zhì)核心，由脂質(zhì)巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成；當(dāng)斑塊內(nèi)的LRNC無(wú)出血時(shí)，在T1WI表現(xiàn)為等、低信號(hào)，T2WI多表現(xiàn)為高信號(hào)，CE-T1WI呈低信號(hào)[6]。當(dāng)斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心沒(méi)有血供時(shí)，容易引起變性壞死，當(dāng)脂質(zhì)核心壞死后，使斑塊內(nèi)部壓力增加，引起斑塊破裂。頭頸動(dòng)脈易損斑塊的LRNC與缺血性腦血管事件密切相關(guān)[7]。②IPH：IPH能導(dǎo)致斑塊內(nèi)LRNC體積增大，進(jìn)而致斑塊破裂，與斑塊的易損性密切相關(guān)。在T1WI敏感，表現(xiàn)為較明顯的高信號(hào)，3D-TOF和PDWI亦表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2WI表現(xiàn)與出血時(shí)期相關(guān)，急性期為低信號(hào)，慢性期為等信號(hào)，陳舊性出血為低信號(hào)，信號(hào)變化與斑塊內(nèi)出血的血紅蛋白演變密切相關(guān)。③纖維帽破裂：大脂質(zhì)核心及薄的纖維帽代表斑塊不穩(wěn)定；當(dāng)然較厚的纖維帽，斑塊的穩(wěn)定性較好；纖維帽主要結(jié)構(gòu)是致密結(jié)締組織，其間含有少量平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞[8]，一般覆蓋于脂質(zhì)壞死核心表面，斑塊表面線樣高信號(hào)中斷是纖維帽破裂在DCE-MRI掃描時(shí)的主要表現(xiàn)。纖維帽破裂在T1WI、T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，3D-TOF表現(xiàn)為間斷的高信號(hào)。纖維帽破裂易導(dǎo)致血栓栓塞及缺血性腦卒中發(fā)生。④斑塊表面鈣化：鈣化預(yù)示斑塊較穩(wěn)定，而纖維帽內(nèi)的鈣化向腔內(nèi)突出時(shí)，由于血流的沖擊，纖維帽容易破裂，此時(shí)就成為易損斑塊。鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)。⑤斑塊內(nèi)的新生血管：新生血管在動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)程中起重要作用，能誘發(fā)纖維帽破裂以及IPH，是影響斑塊穩(wěn)定性的因素之一，有研究表明鈣化旁有新生血管的斑塊穩(wěn)定性差[9-10]。另有研究指出頸動(dòng)脈潰瘍斑塊與斑塊體積、狹窄程度和富于LRNC成分顯著相關(guān)，而鈣化與潰瘍斑塊無(wú)相關(guān)性[11]。

本研究存在一定的局限性。首先，我們的樣本數(shù)量較小，只限定在有限的人群，迫切需要能反映整體情況的大樣本資料進(jìn)一步研究證實(shí)。第二，部分病例檢查項(xiàng)目不齊全，不能很好地顯示斑塊的各種成分在常規(guī)T1WI及T2WI信號(hào)變化特點(diǎn)。第三，部分病例缺乏病理結(jié)果的進(jìn)一步證實(shí)、對(duì)照研究。

總之，HR-MRI作為一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，不僅可以了解血管的形態(tài)學(xué)變化，而且能夠評(píng)價(jià)粥樣硬化斑塊及不穩(wěn)定斑塊的組織成分改變，對(duì)LRNC、IPH、纖維帽、新生血管、斑塊表面鈣化及潰瘍的顯示及評(píng)估優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)判斷亞臨床高危人群有積極意義，為缺血性腦卒中的病因診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)，值得在臨床推廣及進(jìn)一步深入研究。