袁 昆，王 薇，項(xiàng) 楠

（遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬<珠海>醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 珠海 519100）

近年來肺癌的發(fā)病率及病死率有明顯上升趨勢(shì)。孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤30 mm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)[1-2]，其CT密度不同，惡化程度亦不同[3]。多種良性病變?nèi)绶五e(cuò)構(gòu)瘤、肺炎性假瘤、肺纖維組織增生等和惡性病變?nèi)绶蜗侔⒓?xì)支氣管肺泡癌、肺鱗狀細(xì)胞癌等均可表現(xiàn)為實(shí)性SPN[4]。目前診斷良惡性SPN仍是影像工作的難點(diǎn)[5-6]。高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）能清晰顯示結(jié)節(jié)大小、密度、鈣化、生長(zhǎng)速度、邊緣特征及分布位置，是鑒別診斷SPN的主要影像學(xué)手段[7]。SPN的檢出率隨著CT影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步有明顯提高，且現(xiàn)代人們對(duì)健康越來越重視，而早期SPN的性質(zhì)易因多種因素干擾難以鑒別，因此，SPN的良惡性若在早期能得到有效評(píng)估，可盡早對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療，盡量避免病情進(jìn)一步發(fā)展，具有重要的臨床意義。本研究旨在觀察SPN的HRCT征象，評(píng)估其對(duì)SPN性質(zhì)的診斷價(jià)值，以期為臨床治療提供影像學(xué)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2021年8月遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院收治的70例SPN患者的臨床資料。按不同SPN性質(zhì)分為良性組（n=29）和惡性組（n=41）。良性組包括8例肺纖維組織增生、7例慢性炎性變、6例慢性肉芽腫、4例肺內(nèi)淋巴結(jié)、4例支氣管源性囊腫；惡性組包括29例肺腺癌、8例鱗狀細(xì)胞癌、2例B細(xì)胞淋巴瘤、2例小細(xì)胞癌。兩組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)最大直徑及臨床癥狀差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)病灶且最大結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；②經(jīng)術(shù)后病理診斷惡性SPN或良性SPN；③臨床資料完整，影像學(xué)圖像清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HRCT圖像不完整或清晰度較差；②有肺部腫瘤病史者；③患有嚴(yán)重軀體疾病者；④有溝通障礙或認(rèn)知障礙，無法配合檢查者。

1.2 方法

采用西門子SOMATOM Definition AS64排CT掃描儀，患者取仰臥位，先行呼吸訓(xùn)練，待其吸氣未屏氣時(shí)開始掃描，掃描范圍從雙肺尖至膈頂，管電流130 mAs，管電壓100～140 kV，層厚5 mm。掃描結(jié)束后以高分辨骨算法及標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行重建，重建層厚1 mm，層間距0.7 mm，并行多平面重組、最大密度投影及容積再現(xiàn)重建。

1.3 圖像分析

由副主任及主治醫(yī)師各1名對(duì)HRCT圖像分別進(jìn)行閱片，出現(xiàn)意見不一致時(shí)與另外一名副主任醫(yī)師探討決定。觀察是否存在邊界清楚、分葉征、血管集束征、毛刺征、空氣支氣管征、胸膜牽拉征、空泡征、牽拉性肺氣腫、空洞征、遠(yuǎn)端穿行血管及貼近胸膜征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SYNGO軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。將兩組具有統(tǒng)計(jì)意義的HRCT征象進(jìn)一步通過Logistic回歸分析良惡性SPN的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SPN分布位置比較

良性組結(jié)節(jié)常見于左肺下葉，惡性組結(jié)節(jié)多見于右肺上葉，兩組SPN分布位置差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組HRCT征象比較

兩組HRCT征象中邊界清楚、分葉征、血管集束征、空氣支氣管征、牽拉性肺氣腫、空洞征、遠(yuǎn)端穿行血管及貼近胸膜差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3（續(xù)）

2.3 影響良惡性SPN的多因素分析

將邊界清楚、分葉征、血管集束征、空氣支氣管征、牽拉性肺氣腫、空洞征、遠(yuǎn)端穿行血管及貼近胸膜的HRCT征象進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，邊界清晰、分葉征、血管集束征、空氣支氣管征及牽拉性肺氣腫是良惡性SPN的獨(dú)立影響因素。見表4。

表4 影響良惡性SPN的多因素分析

3 討論

SPN雖然大多數(shù)為良性，但相當(dāng)一部分代表早期的、可能治愈的肺癌[8]。隨著胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描應(yīng)用的增多，SPN的檢出率越來越高，且隨著肺癌篩查計(jì)劃在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)[9]。在理想的狀態(tài)下，通過臨床和影像學(xué)評(píng)估能確定良惡傾向，對(duì)于惡性患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對(duì)良性患者則給予觀察，從而避免不必要的侵入性檢查、并發(fā)癥和治療費(fèi)用。故探討HRCT征象表現(xiàn)對(duì)良性、惡性SPN的鑒別診斷價(jià)值具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，良性組結(jié)節(jié)常見于左肺下葉，惡性組結(jié)節(jié)多見于右肺上葉。KINSEY等[11]認(rèn)為位于肺上葉是惡性SPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡芘c肺上葉位置范圍較大或通氣和灌注均較下葉差有關(guān)。有研究表明，結(jié)節(jié)邊界清楚高度提示為良性，結(jié)節(jié)邊界清楚SPN的惡性可能性會(huì)降低75%[12]。而喻微等[13]的研究認(rèn)為邊界清楚為惡性實(shí)性SPN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與本研究結(jié)果一致，本研究顯示邊界清晰是惡性SPN患者的獨(dú)立影響因素?？赡苁潜狙芯考{入良性SPN患者中非特異性炎性結(jié)節(jié)占比較高，而非特異性炎性結(jié)節(jié)的邊界較模糊。分葉征是患者腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不一，或受周圍結(jié)構(gòu)阻擋，輪廓可呈多個(gè)弧形凸起，弧形相間則為凹入而形成分葉形，多見于周圍型肺癌。良性結(jié)節(jié)的分葉征不明顯，相對(duì)惡性結(jié)節(jié)較為少見[14]，與本研究結(jié)果相符，本研究中65.51%良性SPN可見分葉征，而87.80%惡性SPN可見分葉征，多以深分葉為主。進(jìn)一步多因素分析顯示分葉征是惡性SPN患者的獨(dú)立影響因素。分葉征的出現(xiàn)高度提示為惡性結(jié)節(jié)。血管集束征也可稱為支氣管血管集束征，表明結(jié)節(jié)周圍的大血管和小支氣管聚集到病灶或直接連接到病灶，一般來說進(jìn)入腫瘤的血管較周圍血管粗大，支氣管常有節(jié)段狹窄或彎曲，病灶周圍可見多條增粗血管。馬寧等[15]的研究顯示，氣管血管集束征是良惡性SPN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。與本研究結(jié)果一致。本研究惡性組90.24%可見血管集束征，且26.82%惡性SPN可見遠(yuǎn)端穿行血管。而良性SPN鄰近血管多繞行于病變邊緣。本研究結(jié)果提示血管集束征是惡性SPN患者的獨(dú)立影響因素?？諝庵夤苷髦饕娪诖笕~性肺炎，大葉性肺炎實(shí)變期時(shí)，肺部可見大片狀的模糊影，在模糊影中間可見充氣支氣管。本研究中惡性組31.70%、良性組10.34%可見空氣支氣管征。提示空氣支氣管征為惡性結(jié)節(jié)。牽拉性肺氣腫常合并支氣管擴(kuò)張。良性結(jié)節(jié)纖維化過程中牽拉氣管出現(xiàn)擴(kuò)張，引起氣腔擴(kuò)大，在壓力的協(xié)同作用下導(dǎo)致牽拉性肺氣腫。本研究發(fā)現(xiàn)惡性組4.87%，良性組24.13%可見牽拉性肺氣腫。提示良性組牽拉性肺氣腫征出現(xiàn)率高于惡性組，牽拉性肺氣腫為良性結(jié)節(jié)，且進(jìn)一步行多因素分析顯示牽拉性肺氣腫是良惡性SPN患者的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，良性SPN常見于左肺下葉，惡性SPN多見于右肺上葉，HRCT征象表現(xiàn)在良惡性SPN中具有差異，其診斷SPN有一定價(jià)值。本研究不足之處在于樣本量小，且組間樣本分布不均，結(jié)果可能存在一定偏差，日后需開展前瞻性研究同時(shí)加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。