李 斌

（北大醫(yī)療魯中醫(yī)院影像科 山東 淄博 255400）

跟腱是人體最粗大的肌腱，跟腱斷裂時(shí)有發(fā)生[1]，其發(fā)生率達(dá)20～32/100 000[2]。跟腱斷裂主要發(fā)生在男性中青年人群中，平均發(fā)生年齡為37～44歲[3]。跟腱斷裂最常見的原因是受外力損傷，其他原因還有跟腱的變性、糖皮質(zhì)激素的使用等。黃鑫等[4]通過研究證實(shí)，急性閉合性跟腱斷裂在斷裂發(fā)生之前，跟腱本身就已經(jīng)存在肌腱的退行性改變，這就導(dǎo)致肌腱本身強(qiáng)度以及韌性的降低，因此跟腱容易發(fā)生斷裂。本研究通過回顧性分析21例急性閉合性跟腱斷裂患者的3.0T磁共振影像表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北大醫(yī)療魯中醫(yī)院骨科自2017年7月—2022年7月收治的急性閉合性跟腱斷裂病例21例；其中男性患者19例，女性患者2例；年齡18～68歲均齡（43.2±12.9）歲；右側(cè)跟腱發(fā)生斷裂者14例，左側(cè)跟腱發(fā)生斷裂者7例；21例患者中明確有外傷史的患者有17例；跟腱中段斷裂14例（66.7%），上段斷裂3例（14.3%），下段斷裂4例（19.0%）；完全跟腱斷裂19例，不完全斷裂2例。

1.2 方法

設(shè)備采用西門子3.0T MRI進(jìn)行掃描，使用踝關(guān)節(jié)線圈，掃描的層面包括橫斷面、矢狀面、冠狀面；掃描的序列為T1WI矢狀面（TR 600 ms，TE 12 ms），F(xiàn)SPDWI矢狀面（TR 4 360 ms，TE 41 ms），F(xiàn)S-T2WI冠狀面（TR 3 200 ms，TE 73 ms），F(xiàn)S-T2WI橫斷面（TR 3 200 ms，TE 73 ms）。

2 結(jié)果

21例急性跟腱斷裂患者中完全斷裂19例，部分?jǐn)嗔?例；右側(cè)跟腱斷裂14例，左側(cè)跟腱斷裂7例。完全跟腱斷裂的MRI表現(xiàn)為跟腱不連續(xù)并完全中斷，斷裂部位出現(xiàn)不規(guī)則T1WI低信號(hào)，F(xiàn)S-PDWI高信號(hào)，F(xiàn)S-T2WI高信號(hào)，兩側(cè)斷端攣縮，斷端形成類似“馬尾樣”改變[5]。部分跟腱斷裂MRI表現(xiàn)為斷裂部位跟腱部分不連續(xù)，局部斷裂處可見線樣T1WI低信號(hào)，F(xiàn)S-PDWI高信號(hào)，F(xiàn)ST2WI高信號(hào)，線樣異常信號(hào)未達(dá)跟腱全部寬度。閉合性跟腱斷裂周圍軟組織常出現(xiàn)不同程度水腫、積液或血腫。

3 討論

跟腱位于踝關(guān)節(jié)后方皮下，較為粗大，位置表淺。MRI具有軟組織分辨率高，多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰、直觀地顯示跟腱全貌，并且能夠多參數(shù)成像，是檢查跟腱最佳的方法。跟腱是由比目魚肌及腓腸肌肌腱構(gòu)成，向下逐漸變闊，止于跟骨結(jié)節(jié)[6]。正常跟腱含有豐富的Ⅰ型膠原蛋白和Ⅲ型膠原蛋白，其中Ⅰ型膠原蛋白占總膠原蛋白的95%[7]。跟腱的主要功能是踝關(guān)節(jié)的跖屈。當(dāng)跟腱斷裂時(shí)踝關(guān)節(jié)后方軟組織出現(xiàn)淤血，斷裂處可觸及凹陷。

跟腱斷裂的機(jī)制：急性閉合性跟腱斷裂最常見于外傷后，主要的損傷機(jī)制有：①前腳踩地，膝關(guān)節(jié)伸直后突然負(fù)重，就像短跑者突然起步或者跳躍；②踝關(guān)節(jié)意外背屈；③腳在跖屈位驟然背屈[8-9]，上述幾種情況易出現(xiàn)急性閉合性跟腱斷裂。黃鑫等[4]通過研究證實(shí)在跟腱斷裂之前跟腱本身就已存在變性，由于長(zhǎng)期的微損傷不斷積累，導(dǎo)致跟腱組織變性，Ⅰ型膠原蛋白的比例顯著下降（55%左右），Ⅲ型膠原蛋白（不成熟膠原蛋白，參與肌腱損傷后修復(fù)）的比例明顯上升（45%左右），繼而跟腱的脆性增加，強(qiáng)度減低，易發(fā)生斷裂。綜上筆者猜測(cè)跟腱反復(fù)微損傷變性加之突然受到外傷的共同作用導(dǎo)致急性閉合性跟腱斷裂。

跟腱斷裂的MRI表現(xiàn)：正常跟腱MRI信號(hào)表現(xiàn)為T1WI、T2WI及壓脂序列上均為低信號(hào)且信號(hào)均勻，外形光滑，兩側(cè)跟腱基本對(duì)稱[10]。完全性跟腱斷裂MRI表現(xiàn)為跟腱不連續(xù)。圖1：A示斷端見不規(guī)則T1WI低信號(hào)；B示FS-PDWI高信號(hào)，C-D示FS-T2WI高信號(hào)；C可見斷端呈馬尾樣改變，兩斷端攣縮迂曲；B～D可見跟腱斷端周圍軟組織有水腫，斷端及周圍有積液。部分跟腱斷裂MRI表現(xiàn)為斷裂部位跟腱部分不連續(xù)，可見線樣T1WI低信號(hào)，F(xiàn)S-PDWI高信號(hào)，F(xiàn)S-T2WI高信號(hào)，線樣異常信號(hào)未達(dá)跟腱全部寬度。低場(chǎng)MRI脂肪抑制序列常采用短反轉(zhuǎn)時(shí)間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short-T1 inversion recovery sequence，STIR），因?yàn)镾TIR序列對(duì)場(chǎng)強(qiáng)及磁場(chǎng)均勻度要求低，但是STIR序列對(duì)組織的選擇性低。高場(chǎng)磁共振可以選擇頻率選擇飽和法（frequency-selective saturation，F(xiàn)S），本組病例全部采用此法進(jìn)行脂肪抑制掃描，包括矢狀面FSPDWI，冠狀面FS-T2WI和橫斷面FS-T2WI，其優(yōu)點(diǎn)是選擇性高，可以幾乎全部抑制脂肪信號(hào)，對(duì)其他組織信號(hào)影響小，但對(duì)磁場(chǎng)強(qiáng)度和均勻度要求高[11]。跟腱斷裂最好發(fā)于距離跟骨附著點(diǎn)上方3～6 cm處，也就是跟腱中段，此處跟腱最為狹窄，血液供應(yīng)也不足，易產(chǎn)生退變、變性[12-13]。本組研究中跟腱中段斷裂14例（66.7%），跟腱下段斷裂4例（19.0%），跟腱上段斷裂3例（14.3%），這也證實(shí)了跟腱中段最易發(fā)生斷裂這一結(jié)論。跟腱斷裂一般是完全性斷裂，部分?jǐn)嗔焉僖奫1]，本組病例完全跟腱斷裂占比為90%。MRI掃描除能觀察跟腱斷裂情況外，尚可以觀察踝關(guān)節(jié)組成骨的骨質(zhì)情況及踝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷情況，在跟腱斷裂的診斷中有極高的價(jià)值。

圖1 同一患者跟腱完全斷裂MRI圖像

綜上所述，MRI可以多個(gè)斷面、多個(gè)序列成像，能夠更清晰、直觀地顯示跟腱斷裂的部位及嚴(yán)重程度，并且能夠觀察跟腱斷裂周圍軟組織水腫、積液、積血情況，也能夠觀察到踝關(guān)節(jié)組成骨的骨質(zhì)及周圍韌帶情況。因此，MRI檢查在急性閉合性跟腱斷裂的診斷中有極其重要的價(jià)值。故對(duì)于跟腱斷裂患者推薦首選MRI掃描，以期對(duì)患者的病情早診斷、早治療，早日為患者解除痛苦。