劉 琴，羅秋英，卿 玲，李 莉，黃智杰，黎慶芳，吳碧霞

南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院1頜面外科手術室，2頜面外科，3感染管理科，廣東 廣州 510000

牙科焦慮癥（DA）是牙科診治特殊環(huán)境下患者所表現出特有的緊張、憂慮甚至恐懼心理的一類癥狀［1-2］。拔牙治療的患者的DA 癥狀多為對治療的畏懼，特征表現為對疼痛敏感性顯著升高，出現煩躁、出汗等精神緊張等現象，個別患者甚至出現逃避或拒絕拔牙的行為模式［1,3-4］。DA已經成為患者逃避口腔治療和延遲復診的主要原因之一［5］。相關研究展示了DA患者逃避口腔治療的惡性循環(huán)，即需治療的患者因DA 而逃避口腔治療和口腔護理，使得其口腔健康問題繼續(xù)惡化。進一步惡化的口腔疾病則會導致患者羞于或逃避口腔醫(yī)生的檢查和治療，直到經歷疼痛或無法忍受的癥狀才促使患者尋求治療。這種惡性循環(huán)加劇了患者口腔健康問題的惡化［2,6］。

DA已被世界衛(wèi)生組織認定為一種真正的疾病。據估計，DA可能影響15%～20%的人口［7］。一項國外研究表明，86.65%的被調查者曾因焦慮和恐懼而推遲了牙科就診，導致口腔健康問題加重［8］。國內研究表明，83.1%的中國成年患者符合中度至重度焦慮的評判標準，其中16.2%的患者符合DA的診斷適應證［9］。DA對患者的影響廣泛存在，并且在很大程度上影響患者的口腔健康。一項橫斷面研究表明，DA存在多種影響因素，如性別、年齡、不良就診經歷、疼痛程度等［9］。在口腔頜面外科就診的過程中，對于接受牙拔除術特別是阻生牙和復雜牙的拔除術的患者，其就診經歷和疼痛感受則更多的影響牙科恐懼心理，這與拔牙術式及術區(qū)創(chuàng)傷大小存在密切關聯［10］。近年調查表明，拔牙患者術前DA發(fā)生率約為49%［11］。以下頜阻生第三磨牙（下頜阻生智齒）拔除術為例，由于其自身解剖特點，導致拔牙手術本身即存在時間長、創(chuàng)傷大、風險高的特點［12-13］。DA則可能導致接受下頜阻生智齒拔除術的患者配合程度下降、手術風險增加、手術時間延長、術中創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥的增加等不良影響［14］。隨著口腔醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)拔牙術被廣泛應用于治療阻生智齒的患者中。微創(chuàng)拔牙術主要通過高速渦輪手機及微創(chuàng)拔牙器械拔除阻生智齒［15］。相較于傳統(tǒng)拔牙術，微創(chuàng)拔牙術具有減小術區(qū)創(chuàng)傷、縮短操作時間和減少術后并發(fā)癥等特點，有助于提高患者的就診感受，因而能夠有效減少患者焦慮程度［15-17］。探明DA發(fā)生率與口腔拔牙術式的具體聯系至關重要。既往DA相關研究更多地關注于影響因素分析［11］、麻醉方式［18-20］和口腔護理選擇方面［16,18］，而鮮有調查拔牙術式與患者牙科焦慮情緒相關關系的研究。目前相關研究在華南地區(qū)為空白。本研究致力于探討傳統(tǒng)拔牙術和微創(chuàng)拔牙術對拔除阻生智齒患者焦慮心理的比較與研究，不僅將拔牙術式與患者的精神心理健康聯系起來，給予臨床醫(yī)師術式選擇的數據參考，更有助于提高患者就診舒適度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1～8月南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診的患者。納入標準：年齡≥18周歲，知情同意參與調查；患者需要并接受進行阻生智齒拔除術；患者無拔牙禁忌證，且無其他影響智齒拔除的其他口腔頜面部疾病，如：顳下頜關節(jié)紊亂綜合征、臨近牙的急性牙體或牙周疾病等。排除標準：術前1周內使用過抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜劑等藥物；治療前48 h攝入酒精、咖啡等影響精神狀態(tài)的食品；妊娠期或哺乳期女性；因認知水平不足或視力疾患，不能閱讀理解量表內容等情況；精神病史。本研究所有調查對象均滿足全部納入標準，無排除指征，所有患者簽署知情同意書。

樣本量確認：根據統(tǒng)計學自變量分析的要求，影響因素研究的樣本數目至少是自變量的5～10 倍，改良Corah牙科焦慮量表（MDAS）測評總分共包含3個變量，分別為年齡、性別和使用微創(chuàng)拔牙術/傳統(tǒng)拔牙術，因此樣本量應為15～30例；再參照研究的信息遺失等情況，取5%的樣本遺失率，樣本量約為16～32例。根據定量調查樣本量的確定公式：樣本量=置信區(qū)間統(tǒng)計量2×[樣本遺失概率×(1-樣本遺失概率)]/取樣誤差值2，選擇95%置信區(qū)間，得到置信區(qū)間統(tǒng)計量為1.96，定量調查誤差值閾值區(qū)間為3%～5%，樣本遺失概率閾值為0.5，得到調查樣本量應為384～1067例。結合患者自愿參與原則和納入、排除標準，最終本研究調查同一患者術前術后MDAS 共414 例，其中收回同一患者術前術后MDAS有效問卷393份，有效率為95%。男性患者189例（48.1%），女性204例（51.9%）；年齡18～30歲的患者285例（72.5%），30～45歲的患者83例（21.1%），＞45歲的患者25例（6.4%）。將所有患者通過隨機數表隨機分配為傳統(tǒng)拔牙組和微創(chuàng)拔牙組，傳統(tǒng)拔牙組187 例（47.6%），微創(chuàng)拔牙組206例（52.4%）（表1）。

表1 不同分組因素牙科焦慮癥患病情況Tab.1 Prevalence of dental anxiety among different grouping factors

1.2 調查方法與過程

MDAS是牙科焦慮評分的基本量表，經過長期驗證并具有可靠性，擁有來自不同國家的廣泛的規(guī)范數據［21-23］。該量表由4個有關牙科治療的問題組成，這些問題評估了今天接受治療、坐在候診室、打磨牙齒以及注射局部麻醉劑有關的焦慮。每個問題回答的分值及意義賦予如下：1=不焦慮，2=輕微焦慮，3=相當焦慮，4=非常焦慮，5=極度焦慮。最終得分為4個問題得分累加，分數范圍為4～20分?？偡帧?3分為DA，分數越高，牙科焦慮水平越高。具體分級為：I級：非常緊張（17～20分）；II級：緊張（13～16分）；III級：有點緊張（9～12分）：IV級：無所謂（4～8分）。

符合納入標準的患者通過隨機數表隨機分配為傳統(tǒng)拔牙組和微創(chuàng)拔牙組，并由經過培訓的醫(yī)生或護士協(xié)助符合納入標準患者填寫術前行MDAS量表進行焦慮評分評測；手術完畢后，患者立即再行術后MDAS焦慮評分評測；回收問卷，調查員檢查問卷的完整性，檢查有無錯誤或漏填，保存有效問卷（圖1）。

圖1 數據采集分析流程圖Fig.1 Data acquisition and analysis flow chart.

1.3 手術方法

兩組患者術前常規(guī)拍攝全景片及錐形束CT（CBCT），評估拔除難度。常規(guī)消毒鋪巾麻醉后。傳統(tǒng)拔牙組用手術刀切黏膜后翻瓣、用骨鑿劈牙、錘子錘擊去除骨增隙，拔除阻生牙。微創(chuàng)拔牙技術采用電刀切開翻瓣，高速渦輪牙鉆去除牙冠及冠周骨阻力，并用微創(chuàng)拔牙挺拔除阻生牙。所有患者在阻生智齒拔除術后拍攝全景片（圖2）。

圖2 傳統(tǒng)拔牙組與微創(chuàng)拔牙組全景片及CBCT.Fig.2 Conventional tooth extraction group and minimally invasive tooth extraction group panoramic X-Ray and CBCT.

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Epidata 3.1雙錄入MDAS數據并進行校驗，采用SPSS25.0進行統(tǒng)計分析。由于計量資料的樣本量較大（樣本量＞50）且數據分布滿足或接近正態(tài)分布，因此組間MDAS分值等計量資料的差異采用兩獨立樣本t檢驗分析；經歷不同手術方式后DA人數等計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同手術方式術前術后DA情況

術前傳統(tǒng)拔牙組患有DA 的人數為140 例（74.9%），術后121例（64.7%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.061）；術前微創(chuàng)拔牙組牙科焦慮癥人數為133（64.6%）例，術后34（16.5%）例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（表2）。

表2 不同手術方式術前術后牙科焦慮癥的人數變化Tab.2 Changes in the number of dental anxiety disorders before and after different surgical procedures(n)

2.2 手術前后不同性別、年齡和手術方式對患者之間MDAS的差異

術前男性MDAS為13.8±2.99分，女性14±3.02分，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.498）；術后男性MDAS為11±3.79 分，女性為11.9±3.47 分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。術前18～30 歲患者MDAS 為14.05±2.98 分，30～45 歲患者為13.8±3.02 分，年齡＞45 歲的患者為12.64±3.66分，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.074）；術后18～30 歲患者MDAS 為11.62±3.61 分，30～45 歲患者為11.81±3.29分，年齡＞45歲患者為8.64±4.16分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。術前傳統(tǒng)拔牙組的MDAS為14.15±2.75分，微創(chuàng)拔牙組為13.68±3.20分，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.122）；術后傳統(tǒng)拔牙組的MDAS 為13.7±2.73分，微創(chuàng)拔牙組為9.45±3.18分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。與傳統(tǒng)拔牙術式相比，微創(chuàng)拔牙術式能夠降低患者術后的MDAS評分（表3）。

表3 不同分組因素MDAS 量表焦慮評分組間比較Tab.3 Comparison of anxiety scores of MDAS scale among different grouping factor(Mean±SD)

2.3 拔牙術式與患者術后牙科恐懼癥相關因素分析

在單變量分析中，微創(chuàng)拔牙術術后引起牙科焦慮癥OR值為0.108，95%CI為0.067～0.163，表明暴露于微創(chuàng)拔牙術的牙科焦慮癥患病率低于傳統(tǒng)拔牙術組，即微創(chuàng)拔牙術對于患牙科焦慮癥而言是一種保護因素，且與患牙科恐懼癥的風險呈負相關關系。

3 討論

隨著食物趨于精細化發(fā)展以及食物結構的改變，人類頜骨發(fā)育發(fā)生了明顯的變化，使阻生智齒的發(fā)病率不斷上升［12,24］。因阻生智齒所處部位的結構特殊（以近中低位阻生多見），極易造成食物殘渣的滯留以及細菌滋生，難以得到徹底的清潔，這往往導致智齒本身或鄰牙的齲壞及智齒冠周炎等的發(fā)生［10,12］。阻生智齒常需徹底拔除，以減少其后續(xù)危害。阻生智齒拔除術是口腔外科醫(yī)生最常進行和最重要的門診手術。智齒拔除術是有創(chuàng)傷性的外科手術，拔除阻生智齒時（尤以困難阻生智齒為甚），常常由于口腔內手術操作空間和視野范圍有限等原因，導致口腔軟硬組織受到較大的損傷［14,15］，因此手術過程難免會給患者帶來心理負擔。

目前臨床上采用的智齒拔除術主要有傳統(tǒng)拔牙術和微創(chuàng)拔牙術兩種。其中鑿骨劈冠是最為傳統(tǒng)的拔除阻生智齒的方法，這種方法的缺點在于它往往需要較大的力量才能去除牙以及骨組織的阻力，容易造成患者頜骨骨折、頜面部神經及牙周組織損傷等二次傷害，給患者帶來了更大的創(chuàng)傷和不良后果，以及不良的口腔就醫(yī)體驗，造成極大的心理負擔，而且使阻生智齒拔除術的難度大大提高，進而影響手術預后［24-26］。而微創(chuàng)技術是應用微創(chuàng)牙挺、電刀及高速渦輪快機的舒適化拔牙技術［27-28］，具有手術切口更微小、創(chuàng)傷及出血更少、疼痛減輕、操作時間更短等優(yōu)點，是目前口腔外科較常應用的阻生齒拔除技術［29］。其中，在去除牙阻力及骨阻力時，醫(yī)生可以通過使用高速渦輪快機精準操控切削方向、力度及范圍，達到微創(chuàng)精準分牙及去除骨阻力的目的［30］。在高速渦輪快機使用過程中可以有效避免傳統(tǒng)拔牙方法帶來的強烈震蕩感及頜骨骨折和軟組織損傷的風險，大大降低了患者的焦慮情緒及心理負擔［31］。對于微創(chuàng)電刀而言，不僅能夠避免因手術區(qū)域局部滲血所導致的術區(qū)視野不良，還能在最短的時間內去除阻生智齒局部軟組織阻力，實現在最小創(chuàng)傷下高效暴露術區(qū)的目的，有效地縮短了臨床操作時間和提高了患者就診舒適度［32］。此外，與傳統(tǒng)拔牙挺相比，微創(chuàng)拔牙挺具有更加精細尖刃的工作端，可以在更加精準的部位發(fā)揮作用，能夠有效避免傳統(tǒng)拔牙挺的錘擊力及不當的力帶來的劇烈震蕩、疼痛感及不適，為患者營造一個舒適化微創(chuàng)拔牙的良好氛圍，降低其恐懼拔牙的焦慮程度［33］。

本研究是首次對華南地區(qū)的阻生智齒患者進行牙拔除術后的焦慮心理的對比研究，分析了傳統(tǒng)拔牙術與微創(chuàng)拔牙術在阻生智齒拔除中對患者焦慮心理產生的影響。本研究著重于研究不同術式對患者阻生智齒拔除術前及術后的焦慮心理的變化的影響，突出術式對患者焦慮心理的影響程度，這是先前其他研究忽略的重要一環(huán)。本研究發(fā)現在阻生智齒拔除術前，大部分患者存在焦慮情緒，患者總體牙科焦慮率為67.18%，其中男性的牙科焦慮率為69.8%，女性的牙科焦慮率為64.7%；此外，不同年齡階段的患者術前的牙科焦慮率不同，18～30歲為70.9%，30～45歲為69.9%、＞45歲者則為52%，年輕人的術前牙科焦慮率大于中年人。除了描述阻生智齒拔除術前術后不同性別及不同年齡患者的焦慮率的改變，本研究首次將不同手術方式術前術后牙科焦慮癥人數變化單獨進行了比較研究，發(fā)現在阻生智齒拔除術后，傳統(tǒng)手術組患者仍然患有牙科焦慮癥的人數無明顯改變（P＞0.05），而微創(chuàng)拔牙組焦慮的人數降低（P＜0.001）。此外，既往研究主要采用SAS量表來量化患者的心理焦慮變化情況，本研究則首次通過針對口腔領域的MDAS對不同術式的患者進行組間的量化比較，這將使研究結果更接近真實結果，更具科學性和說服力。對比分析發(fā)現，阻生智齒拔除術前，傳統(tǒng)拔牙組與微創(chuàng)拔牙組、男性與女性組、不同年齡組的MDAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，微創(chuàng)拔牙組的MDAS評分低于傳統(tǒng)拔牙組MDAS評分，男性MDAS評分低于女性MDAS評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上述比較結果說明不同拔牙術式將影響患者的焦慮程度，兩者之間存在相關性。與傳統(tǒng)拔牙方式相比，微創(chuàng)拔牙方式在降低患者焦慮心理上更具優(yōu)勢。此外，本研究對傳統(tǒng)拔牙組和微創(chuàng)拔牙組的焦慮程度進行風險評估，發(fā)現與傳統(tǒng)拔牙術相比，微創(chuàng)拔牙術術后引起牙科焦慮癥OR為0.108（95%CI：0.067～0.163），即微創(chuàng)拔牙術式是牙科焦慮癥的保護因素。因此，有充足證據支持微創(chuàng)拔牙術式是臨床上應推廣的阻生智齒拔除方法。本研究對上述結果的原因進行了分析，認為高速渦輪快機、微創(chuàng)牙挺及電刀的使用能夠以最小的創(chuàng)口暴露術區(qū)、減少滲血及震蕩不適感、降低操作時長、減少醫(yī)源性損傷，將阻生智齒高效拔除，提高口腔臨床診療的舒適性,將對病人造成的痛苦程度及心理負擔將至最低，從而緩解患者焦慮的心理狀態(tài)［34-35］。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙術在牙科焦慮人群中應廣泛推行。與傳統(tǒng)拔牙法相比，微創(chuàng)拔牙法可以有效降低患者焦慮程度，改善患者就醫(yī)體驗，使患者的主觀感受更佳，進而提高患者阻生牙拔除術預后水平。