王秋玨，楊振華，孫建平，張 明

馬鞍山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 馬鞍山 243000

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是一種常見(jiàn)的骨科疾病，多見(jiàn)于L4～5、L5～S1，多見(jiàn)于中老年人［1-2］；但近幾年由于工作和生活習(xí)慣的變化，其在年輕人群中的發(fā)生率逐漸增高［3-4］。經(jīng)保守治療后，大部分LDH患者可以得到緩解，但仍有少數(shù)病人需要手術(shù)。椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，可以通過(guò)手術(shù)切除突出的髓核，松解和減壓神經(jīng)，從而減輕腰痛，提高腰椎的功能，目前在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用［5-6］。經(jīng)椎間孔鏡術(shù)后很多患者在臨床癥狀上有所緩解，但在椎間盤(pán)突出的程度上卻無(wú)顯著改變；且LDH的病情是一個(gè)不斷反復(fù)的過(guò)程，通過(guò)恰當(dāng)?shù)臋z查方法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)經(jīng)椎間孔鏡術(shù)的臨床療效對(duì)患者至關(guān)重要［7］。MRI是一種重要的臨床影像學(xué)檢查手段，它具有無(wú)創(chuàng)、高分辨率、能清楚地顯示椎間盤(pán)突出和神經(jīng)根的受壓狀態(tài)等特點(diǎn)，在診斷、指導(dǎo)和評(píng)估中得到了廣泛的應(yīng)用［8］。有研究顯示，MRI腰部成像參數(shù)經(jīng)椎間孔鏡術(shù)治療后明顯恢復(fù)，且與腰部疼痛、腰椎功能改善及臨床療效密切相關(guān)［9］。但是MRI腰部成像參數(shù)的具體評(píng)估價(jià)值尚未有研究證實(shí)。本研究以2021年1～12月我院收治的92例腰間盤(pán)突出患者為研究對(duì)象，分析MRI 腰部成像參數(shù)與LDH 患者腰椎功能相關(guān)性及對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1～12月我院收治的92例腰間盤(pán)突出患者，選擇同期健康體檢者76例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床上關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；由影像學(xué)檢查確診；均接受經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療；單節(jié)段單側(cè)突出；患者及家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺、腎等重要器官存在較大疾病者；合并骨科腫瘤者；腰椎受過(guò)嚴(yán)重外傷者；伴有腰間盤(pán)炎；認(rèn)知功能障礙者。

研究組中男57例，女35例；年齡31～59歲（45.28±6.16）歲；病程4～13（8.37±2.06）月；L3～5 22例，L4～5 61例，L5～S19例；基礎(chǔ)合并癥：高血壓27例，高血脂18例，糖尿病24例。對(duì)照組中男48例，女28例；年齡30～60（46.34±6.28）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

檢測(cè)方法：通過(guò)1.5 T Avanto 磁共振成像儀（Siemens）完成相應(yīng)的檢查。患者采用仰臥姿勢(shì)，將雙手放在頭的兩邊，使腰部完全暴露；分別在一側(cè)和未累及一側(cè)的多裂肌上采集3幅影像，分別測(cè)量腰大肌和多裂肌的橫斷面，并取平均值，在T2WI腰椎正中矢狀位圖像上測(cè)量椎間孔鏡徑、椎間孔面積。觀察組患者接受椎間孔鏡術(shù)治療，在脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（Think）的輔助下進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作。

椎間孔鏡手術(shù)療效的評(píng)定：參照改進(jìn)的MacNab治療效果標(biāo)準(zhǔn)，癥狀徹底不見(jiàn)，工作及生活狀態(tài)與之前一樣即表示優(yōu)；有輕微的臨床表現(xiàn)，但有輕微的運(yùn)動(dòng)限制，不會(huì)對(duì)工作和生活造成任何影響即表示良；癥狀有所緩解，但行動(dòng)受到限制，工作和生活受到影響即表示可；癥狀沒(méi)有緩解，反而更加嚴(yán)重即表示差。優(yōu)良率為優(yōu)與良之和［11］。

腰部功能：于術(shù)后3月進(jìn)行評(píng)估，主要包括腰部疼痛評(píng)分（VAS）和腰椎功能（JOA）評(píng)分，VAS評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高，表示腰部疼痛程度越高；JOA評(píng)分范圍0～29分，評(píng)分與腰椎功能呈正比［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；通過(guò)Pearson分析MRI腰部成像參數(shù)與腰椎功能相關(guān)性；采取ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)MRI腰部成像參數(shù)評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH患者腰部MRI成像圖分析

28歲男性患者，L4/5節(jié)段椎間盤(pán)突出，左圖術(shù)前測(cè)量患側(cè)及健側(cè)腰大肌及多裂肌面積，T2矢狀位圖像提示髓核突出，椎管狹窄，硬膜囊受壓明顯（圖1～2）；術(shù)后3月復(fù)查MR提示突出髓核完全摘除（圖3）。

圖1 患者腰部MRI成像圖Fig.1 MRI image of the patient's waist.

圖3 患者術(shù)后3月腰部MRI成像圖Fig.3 Postoperative MRI of the patient's waist.

2.2 兩組研究對(duì)象腰椎參數(shù)比較

觀察組患者腰大肌橫截面面積、多裂肌橫截面面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積小于對(duì)照組研究對(duì)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組研究對(duì)象腰椎參數(shù)比較Tab.1 Comparison of lumbar parameters between the two groups(Mean±SD)

2.3 MRI腰部成像參數(shù)與腰椎功能相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，腰大肌橫截面面積、多裂肌橫截面面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積與腰椎功能呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05，表2）。

表2 MRI腰部成像參數(shù)與腰椎功能相關(guān)性分析Tab.2 Correlation Analysis between MRI lumbar imaging parameters and lumbar function

2.4 MRI腰部成像參數(shù)評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的ROC曲線(xiàn)

腰大肌橫截面面積評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的曲線(xiàn)下面積為0.796，敏感度為82.47%，特異性為82.62%；多裂肌橫截面面積評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的曲線(xiàn)下面積為0.892，敏感度為88.63%，特異性為83.47%；椎間孔中部矢狀徑評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的曲線(xiàn)下面積為0.788，敏感度為70.60%，特異性為76.45%；椎間孔面積評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的曲線(xiàn)下面積為0.772，敏感度為76.81%，特異性為79.26%（圖4、表3）。

表3 MRI腰部成像參數(shù)評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的價(jià)值Tab.3 The value of MRI lumbar imaging parameters to evaluate the efficacy of percutaneous foraminal endoscopy

圖4 MRI 腰部成像參數(shù)評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效的ROC曲線(xiàn)Fig.4 ROC curve of MRI lumbar imaging parameters to evaluate the efficacy of percutaneous foraminal endoscopy.

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡是一種十分常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，它可以幫助緩解腰椎疼痛，清除椎間盤(pán)中的炎癥物質(zhì)［13］。MRI是診斷LDH的一種主要成像方法，具有高分辨率、高質(zhì)量、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能根據(jù)不同的掃描序列顯示不同的組織信號(hào)，并能顯示椎間孔、硬膜外脂肪和周邊組織之間的相互關(guān)系［14-15］。當(dāng)前，椎間孔鏡手術(shù)治療中LDH的臨床效果評(píng)估方法較為單一。本研究旨在分析MRI成像參數(shù)與LDH患者的相關(guān)性及對(duì)LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)臨床療效的評(píng)估價(jià)值。

既往研究表明，LDH與腰椎曲度的改變有一定的關(guān)系［16］；有研究對(duì)LDH手術(shù)組、LDH保守組和正常人進(jìn)行了腰椎側(cè)位X線(xiàn)片的測(cè)量，結(jié)果表明病情越重，腰椎曲度的改變也更顯著［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腰大肌橫截面面積、多裂肌橫截面面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積大于對(duì)照組，說(shuō)明LDH的發(fā)生對(duì)腰椎MRI參數(shù)有一定的影響。有研究顯示，經(jīng)手術(shù)治療的LDH患者的MRI腰椎影像參數(shù)得到明顯改善，提示病情的好轉(zhuǎn)與MRI腰椎影像參數(shù)有一定的關(guān)系［18］，本研究結(jié)果與之一致。分析原因如下：腰痛患者和LDH患者的腰大肌和多裂肌的橫斷面面積都有減少，而LDH患者則明顯減少［19］，這是由于LDH患者的腰大肌和多裂肌的橫斷面面積均出現(xiàn)了明顯的萎縮，從而導(dǎo)致腰大肌和多裂肌的不平衡，而腰大肌具有很強(qiáng)的拉力，是保持腰曲結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的最主要的肌肉，而腰曲結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有助于保持腰椎間隙、椎管長(zhǎng)度、椎管寬度、椎間孔、髓核位置和神經(jīng)排列的相對(duì)穩(wěn)定性［20］。

目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，LDH的發(fā)生與腰椎周邊的解剖結(jié)構(gòu)，特別是腰椎的后方結(jié)構(gòu)有關(guān)；腰大肌是各種脊柱側(cè)肌肉中的主要力量，它是腰肌支撐體系的一個(gè)重要部分［21］。本研究Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示，腰大肌橫截面面積、多裂肌橫截面面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積與腰椎功能呈正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明MRI腰部成像參數(shù)與腰椎功能存在一定的相關(guān)性。有研究顯示，MRI參數(shù)可用于評(píng)估LDH患者椎間盤(pán)退變程度［22］，本研究結(jié)果與之一致。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，腰大肌橫截面面積、多裂肌橫截面面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后療效具有一定的價(jià)值，這與既往研究[9]結(jié)果具有一定的相似性，由此可知腰大肌和多裂肌的橫斷面面積是影響手術(shù)效果的重要因素。

綜上所述，MRI腰部成像參數(shù)與LDH患者腰椎功能存在一定的相關(guān)性，應(yīng)用MRI對(duì)腰大肌肌和多裂肌橫斷面面積的測(cè)量，可以作為評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)療效的重要依據(jù)。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于：分析了MRI腰部成像參數(shù)與LDH患者腰椎功能的關(guān)系，并證實(shí)了其對(duì)LDH患者臨床療效的評(píng)估價(jià)值；但本文亦存在一些不足之處，如納入的病例數(shù)不夠，未能對(duì)結(jié)論更進(jìn)一步的驗(yàn)證，未來(lái)將展開(kāi)進(jìn)一步研究。