李 珍，王 剛，趙斐斐

南京市高淳中醫(yī)院1超聲科，2放射科，江蘇 南京 211300

前循環(huán)腦梗死為急性腦梗死疾病常見類型，患者動(dòng)脈粥樣硬化所致頸內(nèi)動(dòng)脈血液供應(yīng)障礙是造成前循環(huán)腦梗死主要原因之一［1-2］。前循環(huán)腦梗死發(fā)生后患者多出現(xiàn)語言障礙、肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、惡心嘔吐等癥狀，部分病情嚴(yán)重患者甚至?xí)虼耸プ岳砟芰?，?yán)重影響患者正常生活。及時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度有助于及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，以便改善患者預(yù)后［3］。MRI與頸動(dòng)脈彩超均是腦梗死患者病情診斷主要影像學(xué)檢查方式，目前相關(guān)研究均集中于分析兩者在急性腦梗死上應(yīng)用價(jià)值［4-5］，但兩者在前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者病情診斷及評(píng)估上價(jià)值尚需要進(jìn)一步深入研究證實(shí)。本研究探究了頸動(dòng)脈彩超聯(lián)合顱腦MRI在前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度上應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月～2021年11月醫(yī)院收治50例前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行診斷；患者接受顱腦MRI及頸動(dòng)脈超聲檢查；患者首次發(fā)?。桓黜?xiàng)資料完整，且患者資料的使用符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死由非前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化原因?qū)е?；伴精神類疾病者；伴惡性腫瘤或者重要臟器如心、肝、腎、肺等功能異常者；非腦血管病變所致昏迷或者腦部損傷。依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分將患者分為輕型腦梗死組（≤7 分，n=40）與重型腦梗死組（＞7分，n=10）。輕型腦梗死組患者中男27例，女13 例，年齡48～88（62.73±13.26）歲，病程3～32（26.11±4.23）h。重型腦梗死組患者中男6例，女4例，年齡49～87（65.18±14.15）歲，病程3～35（27.35±4.59）h。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用PHILIPS-EPIQ 5和LOGIQ-E9型號(hào)彩色多普勒超聲（GE），沿著頸根部長軸和短軸方向進(jìn)行檢查，患者以平臥位接受檢查，主要檢查患者頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈以及頸外動(dòng)脈，仔細(xì)觀察患者動(dòng)脈是否存在斑塊，評(píng)估血管狹窄程度及斑塊性質(zhì)，斑塊回聲包括混合回聲斑塊、等回聲或者低回聲斑塊、強(qiáng)回聲斑塊，其中前兩者為不穩(wěn)定斑塊，后者則歸為穩(wěn)定斑塊，測(cè)定患者動(dòng)脈血流參數(shù)，將探頭置于頸動(dòng)脈分叉位置1.5～2.0 cm處，聲束需要與血流方向保持60°夾角，測(cè)定參數(shù)包括搏動(dòng)指數(shù)（PI）、峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、舒張末期流速（EDV），結(jié)果均為3次測(cè)定均值。

1.2.2 MRI 檢查 采用multiva 1.5T MR 掃描儀（飛利浦），采用頸部及頭部8通道表面線圈進(jìn)行檢查，常規(guī)橫斷位、矢狀位T1WI掃描重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為488 ms與15 ms，T2WI掃描重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為3635 ms與100 ms。擴(kuò)散加權(quán)成像掃描采用單次激發(fā)自旋-平面回波技術(shù)，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間分別為3000 ms及83.9 ms，擴(kuò)散敏感因子為0、1000 s/mm2。掃描獲得圖像后上傳至工作站進(jìn)行處理，由2位工作年限超過5年影像科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析處理，將擴(kuò)散加權(quán)成像圖像高信號(hào)最大層面作為感興趣區(qū)域，隨后測(cè)定梗死病灶表面彌散系數(shù)（ADC）值，并觀察病灶T1WI及T2WI信號(hào)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組彩色超聲參數(shù)，兩組MRI測(cè)定指標(biāo)，MRI參數(shù)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性，分析MRI參數(shù)、彩色超聲參數(shù)對(duì)重型腦梗死評(píng)估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；MRI參數(shù)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性進(jìn)行分析；影響患者病情嚴(yán)重程度影像學(xué)指標(biāo)對(duì)重型腦梗死評(píng)估價(jià)值采用ROC曲線予以評(píng)估。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者彩色超聲參數(shù)比較

重型腦梗死組患者不穩(wěn)定斑塊比例、PI、RI等參數(shù)均高于輕型腦梗死組患者，PSV以及EDV參數(shù)均低于輕型腦梗死組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者彩色超聲參數(shù)比較Tab.1 Comparison of color Doppler ultrasound parameters between the two groups(Mean±SD)

2.2 兩組MRI測(cè)定指標(biāo)比較

重型腦梗死組患者ADC值低于輕型腦梗死組患者（P＜0.05），兩組患者T1WI信號(hào)與T2WI信號(hào)檢出的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組MRI測(cè)定指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of MRI measurements between the two groups[n(%)]

2.3 MRI測(cè)定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示不穩(wěn)定斑塊、PI、RI與患者病情嚴(yán)重程度為正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），ADC值、PSV、EDV與患者病情嚴(yán)重程度為負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05，表3）。

表3 MRI測(cè)定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of MRI measurements,color Doppler ultrasound parameters and the patients'condition

2.4 MRI測(cè)定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)對(duì)重型腦梗死評(píng)估價(jià)值分析

ROC 曲線顯示ADC、不穩(wěn)定斑塊、PI、PSV、RI、EDV 用于重型腦梗死評(píng)估曲線下面積分別為0.638、0.556、0.600、0.608、0.798、0.713，各指標(biāo)聯(lián)合曲線下面積為0.968（表4、圖1）。

圖1 MRI測(cè)定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)對(duì)重型腦梗死評(píng)估價(jià)值分析ROC曲線Fig.1 ROC curves of MRI measurements and color Doppler ultrasound parameters for evaluating severe cerebral infarction.

表4 MRI測(cè)定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)對(duì)重型腦梗死評(píng)估價(jià)值分析Tab.4 Value of MRI measurements and color Doppler ultrasound parameters in evaluating severe cerebral infarction

2.5 典型案例分析

輕型腦梗死患者，65歲，女性，MRI可見高信號(hào)梗死（圖2），超聲可見動(dòng)脈輕度狹窄，血管內(nèi)存在混合回聲斑塊（圖3）。重型腦梗死患者，53歲，男性，MRI可見高信號(hào)梗死病灶（圖4），超聲可見動(dòng)脈重度狹窄（圖5）。

圖2 輕型腦梗死患者M(jìn)RI表現(xiàn)Fig.2 MRI findings of mild cerebral infarction.

圖3 輕型腦梗死患者超聲表現(xiàn)Fig.3 Ultrasound findings of mild cerebral infarction.

圖4 重型腦梗死患者M(jìn)RI表現(xiàn)Fig.4 MRI findings of severe cerebral infarction.

圖5 重型腦梗死患者超聲表現(xiàn)Fig.5 Ultrasound findings of severe cerebral infarction.

3 討論

超聲檢查可以檢測(cè)并評(píng)估動(dòng)脈血管粥樣硬化斑塊成分、表面形態(tài)、狹窄程度以及血流動(dòng)力學(xué)變化，其中斑塊成分及表面形態(tài)可以顯示斑塊情況，狹窄程度以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以反映顱內(nèi)血流供應(yīng)情況［7-8］。本研究結(jié)果顯示患者病情越嚴(yán)重，不穩(wěn)定斑塊比例、狹窄率越高，分析認(rèn)為脂紋為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生后最早觀察到病理變化，其進(jìn)一步發(fā)展可以在頸動(dòng)脈管腔形成斑塊，而不穩(wěn)定斑塊破裂則會(huì)最終導(dǎo)致血栓形成［9-10］，因此不穩(wěn)定斑塊比例高者腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。彩色超聲可以通過測(cè)定內(nèi)膜厚度，進(jìn)而分析動(dòng)脈粥樣硬化所致血管壁變化；通過測(cè)定患者舒張期及收縮期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)也可以反映患者血管狹窄情況［11］。本研究結(jié)果顯示重型腦梗死組患者PI、RI等指標(biāo)高于輕型腦梗死患者，而PSV以及EDV水平低于輕型腦梗死患者，顯示超聲測(cè)定血流量變化與患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。既往研究顯示腦梗死患者病情越嚴(yán)重，EDV以及PSV越低［12］，與本研究結(jié)果一致，分析認(rèn)為腦梗死患者病情越嚴(yán)重，患者血管狹窄病變情況越嚴(yán)重，發(fā)生粥樣硬化變化動(dòng)脈血流量下降。也有研究認(rèn)為動(dòng)脈位置斑塊沉積導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管流速下降，腦組織血流灌注減少，而狹窄位置血流速度上升，狹窄部位斑塊表面切應(yīng)力變大，這會(huì)造成斑塊表面出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致血栓進(jìn)一步形成，使患者病情進(jìn)一步加重［13］。

研究顯示腦組織對(duì)于血氧缺乏所致?lián)p傷高度敏感，而擴(kuò)散加權(quán)成像可以顯示腦梗死后幾分鐘或者幾小時(shí)梗死病灶變化情況［14-15］。本研究結(jié)果顯示重型腦梗死組患者ADC值低于輕型腦梗死組患者，分析認(rèn)為重型腦梗死患者腦組織中細(xì)胞由于動(dòng)脈粥樣硬化而出現(xiàn)血氧缺乏，細(xì)胞中毒性水腫及水鈉潴留等誘使水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到限制［16-17］，因此ADC值相對(duì)較小。另有研究顯示缺血性卒中患者患側(cè)ADC值較健側(cè)低，與本研究相關(guān)結(jié)論相似，該研究認(rèn)為卒中病灶中血腦屏障被破壞，水分子交換受到限制是其ADC值下降主要原因［18］。有研究顯示急性腦梗死患者T1WI與T2WI以高信號(hào)為主，無腦梗死患者患者T1WI及T2WI信號(hào)多為等信號(hào)或者稍高信號(hào)，該研究認(rèn)為T1WI及T2WI信號(hào)強(qiáng)度多與脂質(zhì)、出血以及炎癥反應(yīng)關(guān)系相關(guān)，急性腦梗死患者T1WI及T2WI信號(hào)高信號(hào)可能表示病灶斑塊內(nèi)部存在激烈炎癥反應(yīng)，存在大量脂質(zhì)或者出血［19］。不同于上述研究，本研究中腦梗死患者M(jìn)RI 平掃以T1WI 等信號(hào)、T2WI高信號(hào)為主，且不同病情嚴(yán)重程度患者T1WI信號(hào)與T2WI信號(hào)檢出情況的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到研究對(duì)象均為腦梗死患者，僅病情嚴(yán)重程度存在差異，患者梗死病灶內(nèi)部均存在脂質(zhì)斑塊、纖維素以及新生血管等多種成分［20］，因此依據(jù)平掃信號(hào)難以判斷患者病情嚴(yán)重程度。

本研究中Spearman相關(guān)性分析顯示不穩(wěn)定斑塊、PI、RI與患者病情嚴(yán)重程度顯示為正相關(guān)關(guān)系，ADC、PSV、EDV與患者病情嚴(yán)重程度顯示為負(fù)相關(guān)關(guān)系，顯示MRI測(cè)定ADC值及超聲測(cè)定血流情況與患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。ROC曲線分析結(jié)果顯示MRI及超聲測(cè)定各指標(biāo)用于評(píng)估患者病情變化有一定價(jià)值，而各指標(biāo)聯(lián)合則可以進(jìn)一步提高其對(duì)患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估價(jià)值。不同于本研究中應(yīng)用ROC曲線分析頸動(dòng)脈彩超及顱腦MRI測(cè)定參數(shù)聯(lián)合在前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者病情變化上評(píng)估價(jià)值，既往有研究顯示頸動(dòng)脈超聲可以顯示腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄及斑塊負(fù)荷情況，間接顯示位于大腦中動(dòng)脈斑塊負(fù)荷情況；而顱腦MRI則可以進(jìn)一步反映腦梗死部位，經(jīng)由其成像灌注參數(shù)來反映患者病情嚴(yán)重程度［21］。

綜上，頸動(dòng)脈彩超及顱腦MRI測(cè)定參數(shù)均可以反映前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者病情變化，其用于前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估有一定價(jià)值，可以為患者病情變化提供合適影像學(xué)依據(jù)。