王春莉 白亞飛 陳汝滿 李洪

患者，女，60歲，因“血液透析5年，反復(fù)惡心、嘔吐1個月，加重4天”于2020年4月7日入院。患者5年前在本院診斷為“糖尿病腎病、慢性腎臟病(CKD)5期”，遂開始維持血液透析治療至今，每周2次。1個月前開始反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，無咖啡渣樣物質(zhì)，無宿食味，伴上腹部隱痛，無腹瀉、腹脹，無呃逆、反酸，無畏寒、發(fā)熱，排便、排氣正常，于我院門診予泮托拉唑膠囊抑酸、保護(hù)胃腸黏膜等對癥治療仍無好轉(zhuǎn)。4日前上述癥狀加重，遂入我院住院治療。既往有2型糖尿病病史25年，高血壓病病史7年。體格檢查：T 36.0 ℃，P 104次/分，R 20次/分，Bp 139/94 mmHg，心肺聽診及腹部觸診均無異常。實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比 79.8%(40.0%～75.0%，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)、血紅蛋白 97 g/L(115～150 g/L)；降鈣素原 0.860 ng/ml(≤0.046 ng/ml)；腎功能：血肌酐 1 205 μmol/L(41～81 μmol/L)、尿素氮 24.16 mmol/L(3.10～8.80 mmol/L)。胃鏡結(jié)果：1.霉菌性食管炎；2.慢性淺表性胃炎(圖1)。入院診斷：1.糖尿病腎病、CKD 5期、腎性貧血；2.霉菌性食管炎、慢性淺表性胃炎；3.2型糖尿病；4.高血壓病3級 極高危。治療方案：氟康唑膠囊每日100 mg(透析日每日200 mg)口服2周，輔以L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(每次0.67 g、每日3次)及康復(fù)新液(每次10 ml、每日3次)口服護(hù)胃，控制血壓及血糖，維持血液透析等綜合治療后，患者惡心嘔吐癥狀緩解，復(fù)查胃鏡結(jié)果正常。

圖1 2020年4月10日患者胃鏡檢查結(jié)果：可見食管黏膜白色斑塊凸起，黏膜無明顯充血、水腫或潰瘍

討 論

消化道癥狀是尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)。其主要原因包括以下3項：(1)尿毒癥患者胃內(nèi)分泌液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物水平增加，直接刺激胃黏膜，破壞胃黏膜屏障致胃黏膜病變；(2)終末期腎病胃腸道血管硬化、貧血均可導(dǎo)致胃腸黏膜缺血缺氧；(3)甲狀旁腺激素刺激胃泌素升高，腎功能減退對胃泌素的滅活及排泄減少，血漿內(nèi)胃泌素水平升高，直接興奮壁細(xì)胞，引起胃酸分泌增加，破壞胃腸黏膜屏障[1]。經(jīng)血液透析清除尿毒癥毒素、糾正貧血及抑酸護(hù)胃治療，患者的消化道癥狀通常能夠得到緩解。本例患者入院前經(jīng)上述治療后，惡心、嘔吐及上腹痛癥狀無緩解，需注意胃、食管病變等。

霉菌性食管炎是指食管感染霉菌所致的炎癥，其主要致病菌是白色念珠菌，為機(jī)會致病菌，通常存在于人體的皮膚、口腔、上呼吸道及胃腸道黏膜等處。區(qū)分食道念珠菌感染與口腔污染物是一個臨床常見的診斷問題。既往研究認(rèn)為感染的組織學(xué)特征應(yīng)包括假菌絲和上皮內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤。近期Hissong等[2]回顧性分析了271例活檢中發(fā)現(xiàn)念珠菌患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)任何組織學(xué)特征與其表現(xiàn)癥狀、內(nèi)鏡檢查結(jié)果或治療反應(yīng)間均無統(tǒng)計學(xué)顯著相關(guān)性。不能同時具備假菌絲、上皮細(xì)胞破壞及中性粒細(xì)胞浸潤時，也不能排除臨床顯著感染，特別對免疫缺陷人群。治療方案應(yīng)在綜合臨床、內(nèi)鏡和組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的結(jié)果上作出。普通人群念珠菌性食管炎發(fā)病率為0.32%～5.20%，而免疫缺陷人群[如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者]中發(fā)病率高達(dá)10.00%。白色念珠菌是最常見的機(jī)會致病性真菌之一，其致病性與其自身特性及宿主的狀態(tài)均相關(guān)。宿主的狀態(tài)包括器官局部屏障破壞和系統(tǒng)性因素(如免疫功能下降、抗生素及激素的不合理使用、內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)不良、吸煙、質(zhì)子泵抑制劑的使用、化療、放療及惡性疾病等)[3]。尿毒癥患者常伴有免疫功能受損，包括各種內(nèi)源性及外源性因素。尿毒癥患者體內(nèi)堆積的各種毒素可抑制T細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡，抑制其活性，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下；血液透析治療本身由于生物相容性等因素可引起機(jī)體炎癥狀態(tài)，進(jìn)而通過多種機(jī)制損害患者免疫功能[4-5]。本例患者因尿毒癥進(jìn)行血液透析，為霉菌性食管炎的易感人群。

胃鏡檢查是診斷霉菌性食管炎的重要手段，并能判斷其嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥，如鏡下發(fā)現(xiàn)食管黏膜有白色斑塊附著，不論其范圍大小，均應(yīng)考慮真菌感染的可能。根據(jù)Kodsi等[6]的研究結(jié)果，按食管黏膜受損程度，將內(nèi)鏡下真菌性食管炎分為4級：Ⅰ級：黏膜少許白色斑塊凸起，直徑<2 mm，黏膜無充血、水腫或潰瘍；Ⅱ級：黏膜多發(fā)白色斑塊附著，直徑>2 mm，伴充血、水腫，無潰瘍；Ⅲ級：斑塊融合，呈線狀和結(jié)節(jié)樣凸起，黏膜充血、水腫，可見潰瘍；Ⅳ級：Ⅲ級表現(xiàn)加黏膜易脆，有時伴管腔狹窄[7]。本例病變?yōu)轲つぐ装咄蛊穑つo充血及糜爛，屬于Ⅰ級病變。臨床表現(xiàn)與黏膜病變程度相關(guān)，通常表現(xiàn)為吞咽疼痛、下咽困難、胸骨后燒灼感及咽部異物感，也可表現(xiàn)為腹痛、燒心感、體重下降、腹瀉、惡心、嘔吐及黑便[8]。典型的臨床癥狀易引起患者和臨床醫(yī)師的重視，多能得到及時診斷和治療。但本例患者無明顯食管癥狀，僅以惡心、嘔吐為主要癥狀就診，且與尿毒癥消化道癥狀不易鑒別。

霉菌性食管炎治療通常是使用氟康唑每日200～400 mg治療14～21日，對于不耐受口服用藥的患者，可采用靜脈注射[9]。本例患者因尿毒癥血液透析，調(diào)整劑量為非透析日每日100 mg，透析日每日200 mg口服，治療2周后，惡心、嘔吐癥狀均緩解。本例患者未行組織病理活檢，但結(jié)合胃鏡表現(xiàn)、臨床癥狀及治療反應(yīng)，可確診為霉菌性食管炎。

霉菌性食管炎病變部位主要集中在黏膜表層，大多預(yù)后良好，少部分可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如壞死性食管炎及食管穿孔)，多與嚴(yán)重免疫抑制及粒細(xì)胞減少癥有關(guān)[10]，或有嚴(yán)重合并癥(如維持血液透析)。Gaissert等[11]報道了1例尿毒癥血液透析合并霉菌性食管炎發(fā)展至食管穿孔及食管胸膜瘺的嚴(yán)重病例。本例患者為尿毒癥血液透析合并糖尿病，屬于免疫功能低下人群，患霉菌性食管炎概率增加，且易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此當(dāng)尿毒癥患者惡心嘔吐、上腹痛等癥狀長時間予常規(guī)治療效果不佳時，應(yīng)及時行胃鏡檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)霉菌性食管炎并及時治療，避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。