周曉梅 李爍 崇雨田 李新華

臨床研究數(shù)據(jù)使用的增長及跨實體、跨領(lǐng)域共享數(shù)據(jù)技術(shù)的提升被稱為“近年來最大的醫(yī)療創(chuàng)新”，為人口健康和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來廣闊前景[1]。統(tǒng)一的數(shù)據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是臨床研究數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理和共享的關(guān)鍵，是發(fā)展大數(shù)據(jù)人工智能的前提。因此我們需要建立統(tǒng)一的臨床研究數(shù)據(jù)模型標(biāo)準(zhǔn),在數(shù)據(jù)收集、治理、分析和共享的各個環(huán)節(jié)對數(shù)據(jù)形成統(tǒng)一的概念，消除歧義，并使之轉(zhuǎn)化成統(tǒng)一、易于理解且便于使用的信息，以滿足臨床、科研、運(yùn)營管理各領(lǐng)域?qū)?shù)據(jù)分析利用的需要[2]。臨床研究數(shù)據(jù)共享是指合法合規(guī)地共享臨床研究的受試者數(shù)據(jù)、統(tǒng)計方法、統(tǒng)計結(jié)果及記錄等相關(guān)信息，提高數(shù)據(jù)可及性，確保臨床研究的透明化，保障科研誠信[3]。臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是指通過標(biāo)準(zhǔn)化活動，按照規(guī)定的程序經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，為數(shù)據(jù)收集、治理、分析和共享的各個環(huán)節(jié)提供規(guī)范或指南。臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是臨床研究數(shù)據(jù)交換共享、重復(fù)利用的基礎(chǔ)[4]。

一、臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程

1.衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)(HL7標(biāo)準(zhǔn))：HL7標(biāo)準(zhǔn)是國際醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)組織發(fā)布的醫(yī)療衛(wèi)生信息的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)[5]，其內(nèi)容涵括臨床診療護(hù)理、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、臨床決策輔助支持、數(shù)據(jù)安全、電子病歷、移動醫(yī)療保險付費(fèi)等領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、醫(yī)療事故行政機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)之間的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)交換。

2.醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(DICOM)標(biāo)準(zhǔn)：DICOM標(biāo)準(zhǔn)是美國放射學(xué)會和美國電器制造商協(xié)會組織制定的醫(yī)學(xué)圖像存儲和傳輸標(biāo)準(zhǔn)，主要解決醫(yī)學(xué)影像在數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的信息交換和存儲的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)問題，在中國乃至全球均有廣泛應(yīng)用[6]。

3.美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)通用數(shù)據(jù)元(CDE)標(biāo)準(zhǔn)：NIH CDE標(biāo)準(zhǔn)用于臨床研究、患者登記和其他人類學(xué)科的研究，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可降低多中心臨床研究數(shù)據(jù)和電子健康記錄整合的成本，促進(jìn)數(shù)據(jù)融合共享。NIH所有臨床通用數(shù)據(jù)元均根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化組織/國際電工委員會(ISO/IEC)11179元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)則創(chuàng)建。

4.《國際疾病分類法》國際疾病分類(ICD)編碼：ICD編碼是WHO依據(jù)疾病特征對疾病進(jìn)行編碼的分類表[7]，是臨床疾病診斷規(guī)范命名的主要參考依據(jù)，全面用于病案首頁疾病診斷書寫與編碼、醫(yī)療信息化系統(tǒng)的疾病診斷分類和病案統(tǒng)計，及其他健康問題的記錄，便于臨床信息系統(tǒng)或流行病學(xué)監(jiān)控。

5.邏輯觀測指標(biāo)標(biāo)識符命名與編碼(LOINC)標(biāo)準(zhǔn)：LOINC[8]提供了一套通用名稱和標(biāo)識碼，用于標(biāo)識實驗室檢查項目/臨床觀測指標(biāo)的醫(yī)囑和結(jié)果。在LOINC數(shù)據(jù)庫中，每條術(shù)語記錄基于“六軸”概念表達(dá)式生成?！傲S”分別是成分/分析物名稱、檢查/檢驗屬性類型、時間特征、體系/樣本類型、標(biāo)尺精度及檢驗方法類型?！傲S”的信息可確切地定義一條實驗室檢驗項目或臨床觀測指標(biāo)術(shù)語。

6.臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CDISC)標(biāo)準(zhǔn)：CDISC標(biāo)準(zhǔn)已在臨床研究尤其在臨床試驗中廣泛應(yīng)用[9]，是目前國際上公認(rèn)比較成熟的標(biāo)準(zhǔn)體系。CDISC標(biāo)準(zhǔn)涵蓋臨床研究方案設(shè)計、數(shù)據(jù)采集、分析、交換、遞交等環(huán)節(jié)，為臨床研究的全流程提供標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范參考。

7.醫(yī)學(xué)系統(tǒng)臨床術(shù)語(SNOMED CT)標(biāo)準(zhǔn)：SNOMED CT標(biāo)準(zhǔn)是以概念為中心對疾病、臨床發(fā)現(xiàn)、解剖結(jié)構(gòu)、有機(jī)體、物質(zhì)、藥品、物理對象、物理力、標(biāo)本等健康記錄中的臨床醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行組織的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集合。SNOMED CT標(biāo)準(zhǔn)目前已完成與ICD-O-3、ICD-10、LONIC等多種醫(yī)學(xué)術(shù)語集交叉映射，并與HL7、DICOM、可拓展標(biāo)記語言(XML)開展了合作。

8.優(yōu)勢分析：HL7、DICOM、NIH CDE、ICD、LOINC、CDISC、SNOMED CT標(biāo)準(zhǔn)均是國際知名的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，每一項標(biāo)準(zhǔn)均有非常明確的編制目的和應(yīng)用場景，其優(yōu)勢對比見表1。

表1 HL7、DICOM、NIH CDE、ICD、LOINC、CDISC、SNOMED CT標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢特色對比

二、我國臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作遇到的問題

1.國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床研究數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊：缺乏成熟的臨床研究數(shù)據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是阻礙研究數(shù)據(jù)共享與醫(yī)學(xué)人工智能發(fā)展的主要因素之一。2017年，國務(wù)院在《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》指出，醫(yī)療人工智能的廣泛應(yīng)用將極大提高精準(zhǔn)化服務(wù)水平，提升人民生活品質(zhì)。在該規(guī)劃的號召下，我國科研大數(shù)據(jù)平臺、智能輔助診療工具如雨后春筍般迅猛發(fā)展。但不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于人才、資金等不均衡發(fā)展，臨床研究數(shù)據(jù)利用與科學(xué)研究水平的差距越來越大，數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做信息化規(guī)劃時缺少對臨床研究的考慮，未對關(guān)鍵研究數(shù)據(jù)進(jìn)行采集與質(zhì)控，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)價值較低。

2.缺乏通用(公認(rèn))的臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)元是臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。經(jīng)世界各地研究者的不懈努力，目前代表性的臨床研究數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)有CDISC標(biāo)準(zhǔn)、NIH CDE標(biāo)準(zhǔn)等[10]，但國際上仍未建立一套成熟的通用臨床研究數(shù)據(jù)元[11]。制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)主要存在以下難點(diǎn)：(1)不同疾病的病因復(fù)雜多變，存在很多難以量化的描述；(2)不同語言、不同區(qū)域的醫(yī)學(xué)術(shù)語未統(tǒng)一，未能對術(shù)語給予統(tǒng)一的精確定義，造成交流合作的障礙；(3)病歷書寫格式與習(xí)慣的不統(tǒng)一。

3.數(shù)據(jù)倫理與法律問題：數(shù)據(jù)隱私保護(hù)的倫理與法律法規(guī)體系已形成。臨床研究數(shù)據(jù)涉及患者個人隱私，關(guān)系到患者的切身利益，每個環(huán)節(jié)都要保證數(shù)據(jù)隱私安全[11]。國家相關(guān)部門相繼出臺《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》、《民法典》、《中華人民共和國生物安全法》、《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》和《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)，以應(yīng)對數(shù)字技術(shù)高速發(fā)展大環(huán)境下數(shù)據(jù)安全的治理難題，為我國臨床研究的安全發(fā)展保駕護(hù)航。

但對于大多數(shù)研究人員，法律法規(guī)條文專業(yè)性較強(qiáng)，學(xué)習(xí)門檻高。經(jīng)過收集和處理的大量臨床研究數(shù)據(jù)，究竟在儲存、使用和后續(xù)共享中應(yīng)遵循什么規(guī)則，常讓研究人員在實際的臨床研究工作中感到困惑[12]。我國臨床研究數(shù)據(jù)倫理原則與法律體系正在逐步完善，需要進(jìn)一步普及，保證落實執(zhí)行。

4.數(shù)據(jù)管理制度問題：數(shù)據(jù)管理制度的合理性與貫徹落實可減少數(shù)據(jù)泄露事件的發(fā)生。根據(jù)美國Verizon公司發(fā)布的《2021數(shù)據(jù)泄露調(diào)查報告》顯示，醫(yī)療健康行業(yè)數(shù)據(jù)泄露61%由外部因素造成，39%是內(nèi)部因素(違規(guī))。內(nèi)部造成數(shù)據(jù)泄露的主要行為包括錯誤交付(36%，包括電子文件和紙質(zhì)文件)、錯誤發(fā)布(20%)、配置錯誤(20%)及其他(24%)。內(nèi)部惡意泄露行為的比例自2019年起逐年降低，但因內(nèi)部人員對數(shù)據(jù)庫與系統(tǒng)更熟悉，數(shù)據(jù)可得性更高，且數(shù)據(jù)規(guī)模逐年擴(kuò)大，單次內(nèi)部惡意泄露的危害更大，需要建立責(zé)權(quán)分明、責(zé)任到人的數(shù)據(jù)隱私和安全保護(hù)管理制度。

5.臨床研究數(shù)據(jù)安全技術(shù)問題：臨床研究數(shù)據(jù)保護(hù)離不開強(qiáng)大的安全保護(hù)工具[13]。國家衛(wèi)生健康委員會在《2016三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法(完整版)》中首次明確規(guī)定了重要業(yè)務(wù)系統(tǒng)須達(dá)到等級保護(hù)(以下簡稱等保)三級標(biāo)準(zhǔn)才滿足三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中對于網(wǎng)絡(luò)安全的要求。重要業(yè)務(wù)系統(tǒng)一般指醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)、影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)及電子病歷系統(tǒng)(EMR)四大系統(tǒng)，不包括網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)、門戶網(wǎng)站系統(tǒng)等。國家衛(wèi)生健康委員會2018年發(fā)布的《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法(試行)》[14]和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》，分別規(guī)定承載健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的平臺必須通過等保(未規(guī)定級別)，三甲醫(yī)院一般以等保三級為主，承載互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的平臺必須通過等保三級測評?，F(xiàn)存的問題是，大部分三甲醫(yī)院的非核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)未通過等保三級測評，技術(shù)層面的數(shù)據(jù)安全保護(hù)措施不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)安全保護(hù)措施不完善[15]。

三、臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的反思與建議

國務(wù)院《關(guān)于構(gòu)建更加完善的要素市場化配置體制機(jī)制的意見》已將數(shù)據(jù)列為第五大生產(chǎn)要素，由此可見數(shù)據(jù)潛在的巨大價值。以臨床研究數(shù)據(jù)為驅(qū)動的醫(yī)學(xué)人工智能是全球醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略，臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)則是臨床研究數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理與共享利用的核心。臨床研究數(shù)據(jù)共享可最大程度地激發(fā)數(shù)據(jù)的潛力，其中最大的難題是如何保證數(shù)據(jù)隱私安全，既要共享，又要安全。在數(shù)據(jù)共享與隱私安全保護(hù)的博弈中找到平衡點(diǎn)，在保證安全的前提下，使臨床研究數(shù)據(jù)價值最大化。針對此目標(biāo)本文提出以下建議：

1.繼續(xù)推進(jìn)臨床研究數(shù)據(jù)行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建立：統(tǒng)一臨床研究數(shù)據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)據(jù)區(qū)域共享的重要基礎(chǔ)。沒有統(tǒng)一的臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，就難以實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同社區(qū)、不同地市等區(qū)域臨床研究數(shù)據(jù)的高效共享。通過統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對臨床研究數(shù)據(jù)資產(chǎn)進(jìn)行梳理，明確定義、格式、收集數(shù)量、收集范圍等，能大大提升數(shù)據(jù)質(zhì)量與數(shù)據(jù)的可靠度，降低數(shù)據(jù)治理難度。海量研究數(shù)據(jù)可通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)匯聚，提升數(shù)據(jù)分析價值與利用率。標(biāo)準(zhǔn)制訂部門可據(jù)此繼續(xù)完善臨床研究數(shù)據(jù)存儲、傳輸、分析等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，支持臨床研究數(shù)據(jù)挖掘和分析運(yùn)用平臺的開發(fā)。臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與平臺技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)雙管齊下，規(guī)范臨床研究數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸與分析等每個環(huán)節(jié)，為國家科研大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)奠定基礎(chǔ)，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床研究數(shù)據(jù)質(zhì)量差距，整體提升臨床研究的規(guī)模、質(zhì)量與效率。

2.加強(qiáng)臨床研究數(shù)據(jù)隱私安全保護(hù)：臨床研究數(shù)據(jù)隱私安全保護(hù)是數(shù)據(jù)共享的最大難題。臨床研究數(shù)據(jù)的高價值也意味著其存在較高的泄露風(fēng)險。臨床研究數(shù)據(jù)的泄露分為外部(入侵、勒索軟件等)攻擊和內(nèi)部(無意或惡意)泄露。

針對外部(入侵、勒索軟件等)攻擊問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立強(qiáng)大的入侵監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)。常規(guī)操作有系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、流量監(jiān)控、審計分析等，發(fā)現(xiàn)異常立即預(yù)警并切斷連接。臨床研究數(shù)據(jù)屬于共享交換較為頻繁的數(shù)據(jù)，因此需建立多道保護(hù)屏障。臨床研究數(shù)據(jù)脫敏加密是非常有效的保護(hù)手段，高級加密標(biāo)準(zhǔn)和差分隱私方法可實現(xiàn)臨床研究數(shù)據(jù)的加密脫敏[16]，其破解難度大、成本高，可有效保障數(shù)據(jù)安全；還可采用區(qū)塊鏈技術(shù)，守護(hù)數(shù)據(jù)存儲與傳輸過程，相當(dāng)于給臨床研究數(shù)據(jù)加上一道密碼鎖。區(qū)塊鏈具有很好的不可篡改性、可追溯性、可共享性，我們可基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療隱私數(shù)據(jù)共享機(jī)制，采用身份驗證、智能合約、共識機(jī)制等技術(shù)，實現(xiàn)多源性數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，從而推進(jìn)細(xì)粒度可追溯敏感數(shù)據(jù)的權(quán)限管理與高效共享[17]。

針對內(nèi)部管理(主要是信息部門)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立完善的臨床研究數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理制度，降低職權(quán)濫用的風(fēng)險。(1)制定責(zé)權(quán)分明的臨床研究數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理制度，明確數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)與分析結(jié)果導(dǎo)出等各個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)流程與相關(guān)責(zé)任人，減少誤操作。(2)完善數(shù)據(jù)庫賬號密碼管理，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、更新。(3)數(shù)據(jù)庫與系統(tǒng)監(jiān)控，全部操作均需留痕，責(zé)任可追溯。(4)數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理流程嵌入科研數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，保證操作規(guī)范且可審計。(5)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)隱私安全教育與數(shù)據(jù)安全相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，起到警示教育作用。(6)定期審計數(shù)據(jù)庫、系統(tǒng)操作日志，及時發(fā)現(xiàn)并制止違法違規(guī)操作，對表現(xiàn)優(yōu)秀者進(jìn)行獎勵，對違規(guī)人員進(jìn)行處罰。

3.繼續(xù)完善數(shù)據(jù)隱私安全保護(hù)法律體系：臨床研究數(shù)據(jù)隱私安全還需相關(guān)倫理與法律制度的保護(hù)，使數(shù)據(jù)全生命周期管理有規(guī)可循、有法可依。近年來，我國陸續(xù)頒布數(shù)據(jù)安全相關(guān)法律法規(guī)，建立對個人數(shù)據(jù)進(jìn)行保護(hù)的法律體系框架，有效遏制不法分子的侵害。但還有一些問題尚需解決，如原始數(shù)據(jù)的歸屬、數(shù)據(jù)去標(biāo)識化、數(shù)據(jù)應(yīng)用與收益、合作成果的歸屬及安全保護(hù)分工等問題暫無明確規(guī)定，需規(guī)范文件繼續(xù)補(bǔ)充解釋。

執(zhí)法機(jī)關(guān)還需做好數(shù)據(jù)隱私安全相關(guān)法律法規(guī)的普法工作。隨著《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》、《民法典》、《中華人民共和國生物安全法》、《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》和《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》等法律法規(guī)的相繼出臺，我國數(shù)據(jù)隱私安全保護(hù)法律體系已成型，后續(xù)關(guān)鍵在于貫徹實施。很多研究者只知法規(guī)其名，但未能深入學(xué)習(xí)了解其內(nèi)容與實施方法。因此，執(zhí)法及相關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)多舉行普法活動，貫徹落實數(shù)據(jù)安全的各項法規(guī)，使人民知法守法。

4.結(jié)合實踐建立長期高效的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)反饋迭代機(jī)制：臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)需求來自科研大數(shù)據(jù)平臺的數(shù)據(jù)共享與挖掘需要。國家、區(qū)域醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)人工智能平臺建設(shè)是臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的推進(jìn)劑，大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)、臨床研究與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制訂工作需相互推進(jìn)，相輔相成。利用現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺，挖掘與分析科研數(shù)據(jù)，再通過這一過程中獲得的經(jīng)驗進(jìn)一步完善優(yōu)化臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)迭代，理論與實踐同步進(jìn)化，方能大力發(fā)展醫(yī)學(xué)研究，提高全民健康水平。

四、結(jié)論

臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是臨床研究數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理的基礎(chǔ)。本課題組臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作現(xiàn)已取得階段性成果，部分病種已形成團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的深度與廣度需進(jìn)一步挖掘，同時倫理與法律法規(guī)、數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也要齊頭并進(jìn)，為區(qū)域間、國際臨床研究數(shù)據(jù)交換提供支持，推進(jìn)科研數(shù)據(jù)交流與利用。