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        快速生長型和緩慢生長型非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床特點分析

        2022-11-29 08:57:16周萌周燕黃海彭軍
        臨床內(nèi)科雜志 2022年11期
        關(guān)鍵詞:生長

        周萌 周燕 黃海 彭軍

        非結(jié)核分枝桿菌(NTM)指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(MTBC,包括結(jié)核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。迄今為止,共發(fā)現(xiàn)NTM菌種190余種,14個亞種,其中大部分為寄生菌,僅少部分使人體致病,屬條件致病菌[1-2]。近年來,NTM感染率呈逐年增加趨向,有些地域NTM肺病的發(fā)病率高于肺結(jié)核[3-4]。因NTM肺病易被誤診為肺結(jié)核、支氣管擴張等,本研究通過分析快速生長型和緩慢生長型NTM肺病的臨床表現(xiàn)、胸部高分辨率CT(HRCT)征象及實驗室檢測情況,為臨床早期識別NTM肺病提供參考,以減少誤診率。

        對象與方法

        1.對象:收集2019年1月~2020年12月于我院確診的NTM肺病患者149例,其中快速生長型NTM肺病40例(快速生長型組)、緩慢生長型NTM肺病109例(緩慢生長型組)。NTM分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》的標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]。NTM按生長速度可分快速生長型NTM[3~7d內(nèi)在固體培養(yǎng)基上生長,肉眼可見菌落,包括膿腫分枝桿菌復(fù)合群(MABC)、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、恥垢分枝桿菌等]和緩慢生長型NTM[7d以上在固體培養(yǎng)基上可見菌落,包括堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌、戈登分枝桿菌、鳥分枝桿菌復(fù)合群(MAC)、蟾分枝桿菌等]。

        2.方法:采用回顧性研究方法,收集患者的一般資料(性別和年齡)、臨床資料(病程、住院時間、臨床癥狀、既往史等)、胸部影像學(xué)檢查(HRCT)、實驗室檢查[痰及肺泡灌洗液抗酸染色涂片、分枝桿菌培養(yǎng)、NTM-PCR及結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)]等結(jié)果。

        結(jié) 果

        1.兩組患者一般資料和臨床資料比較:快速生長型組女性患者比例高于緩慢生長型組,病程長于緩慢生長型組(P<0.05)??人?、咳痰是快速生長型和緩慢生長型NTM肺病最常見的臨床癥狀,其次是咯血、氣促和發(fā)熱。兩組患者臨床癥狀比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者既往病史均以肺結(jié)核為主,其次為支氣管擴張、咯血、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病,而糖尿病、乙肝較少見。兩組患者既往史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組患者一般資料和臨床資料比較[例,(%)]

        2.兩組患者胸部HRCT檢查結(jié)果比較:兩組患者胸部HRCT檢查最常見表現(xiàn)均為斑片,其次為支氣管擴張、結(jié)節(jié)、纖維條索、樹芽征。緩慢生長型組出現(xiàn)肺空洞患者比例高于快速生長型組(P<0.05),而兩組其余胸部HRCT檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組患者胸部HRCT檢查結(jié)果比較[例,(%)]

        3.兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較:緩慢生長型組患者痰抗酸染色涂片陽性率高于快速生長型組(P<0.05),而兩組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)、肺泡灌洗液抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)、NTM-PCR、PPD試驗陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。菌種鑒定結(jié)果顯示,快速生長型組患者感染菌種以龜分枝桿菌膿腫亞種為主(90.0%,36/40),其次為偶發(fā)/豬分枝桿菌(10.0%,4/40);緩慢生長型組患者感染菌種以胞內(nèi)分枝桿菌為主(74.3%,81/109),其次是鳥分枝桿菌(12.8%,14/109)和堪薩斯分枝桿菌(8.3%,9/109),還有少部分患者為鳥-胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌、猿猴分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌等單一或多重分枝桿菌感染。

        表3 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較[例,(%)]

        討 論

        近年來,NTM肺病呈快速增多趨勢,已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一[5]。肺臟是NTM感染的最常見部位,NTM肺病占所有NTM相關(guān)疾病的80%~90%[6],因其在臨床表現(xiàn)、病理改變等方面均與肺結(jié)核極其相似,常被誤診為肺結(jié)核,長期按肺結(jié)核方案治療不僅療效差、延誤最佳治療時機,且增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險,故增加對NTM肺病的認(rèn)識尤為重要,而快速生長型和緩慢生長型NTM肺病的治療有差異,需加強對二者的再認(rèn)識。

        本研究中,快速生長型組患者病程長于緩慢生長型組,兩組患者既往病史均以肺結(jié)核為主,其次為支氣管擴張、咯血、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病。Simons等[7]的研究結(jié)果顯示,NTM肺病通常好發(fā)于既往有肺結(jié)核的患者,其次為惡性腫瘤、血液病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張,而胃腸道疾病、糖尿病等所占比例均較低,與本研究結(jié)果一致。NTM通過呼吸道、胃腸道等途徑侵入人體后,致病過程與結(jié)核病相似,但機體抗NTM免疫反應(yīng)的分子機制尚未完全闡明,可能原因為正常呼吸道黏膜覆蓋1層假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞,通過纖毛運動和分泌黏液可阻擋和排除外界有害微生物,具有機械屏障作用,而肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病患者由于氣道不同程度受損,導(dǎo)致屏障作用減弱或缺失,患者氣道黏膜免疫功能受損,氣道中分泌型免疫球蛋白A減少,分泌液中吞噬細(xì)胞功能降低、溶菌酶分泌不足等,均可為NTM提供一個有利的生長、繁殖微環(huán)境,從而導(dǎo)致機會感染[8]。合并胃部疾病易感NTM肺病的發(fā)病機制文獻(xiàn)報道少見,可能原因為營養(yǎng)不良或胃黏膜屏障功能受損影響免疫功能導(dǎo)致對NTM易感。

        本研究中,兩組患者均具有與肺結(jié)核相似的臨床表現(xiàn),包括全身中毒癥狀和局部損害,其中咳嗽、咳痰是快速生長型和緩慢生長型NTM肺病患者最常見的臨床癥狀,其次是咯血、氣促和發(fā)熱;快速生長型及緩慢生長型NTM肺病患者的臨床表現(xiàn)基本相同,通過臨床癥狀鑒別不同類型的NTM肺病存在一定困難。

        本研究中,緩慢生長型組患者痰抗酸染色涂片陽性率高于快速生長型,而兩組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)、肺泡灌洗液抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)、NTM-PCR、PPD陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義??顾崛旧科杀据^低、操作方便,多次重復(fù)送檢可提高陽性率,用于NTM肺病的早期篩查和診斷。NTM-PCR及肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)檢測NTM的陽性率高,對臨床上疑似NTM肺病患者,應(yīng)積極行痰及肺泡灌洗液抗酸染色涂片、分枝桿菌培養(yǎng),以提高臨床診斷率。

        本研究中,兩組患者HRCT檢查最常見的表現(xiàn)均為斑片,其次為支氣管擴張、結(jié)節(jié)、纖維條索影、樹芽征。緩慢生長型組出現(xiàn)肺空洞患者比例高于快速生長型組,可能與細(xì)菌生長速度有關(guān),緩慢生長型NTM需培養(yǎng)7d以上可見菌落,導(dǎo)致病原學(xué)診斷延遲和有效治療延遲,引起肺部病變遷延破壞形成空洞;而兩組患者其余HRCT檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表明快速生長型組和緩慢生長型組患者雙肺病灶類型大致相同,NTM肺病的影像學(xué)表現(xiàn)多樣,缺乏特異性。

        綜上所述,近年來NTM肺病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,緩慢生長型NTM是NTM肺病的主要致病菌,提高對NTM肺病的認(rèn)識水平及重視程度,有助于臨床早期診斷NTM肺病,減少誤診率。

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