唐飛 王麗娜 張鵬 呂笑梅 呂莉萍

患者，男，48歲。因“發(fā)作性胸悶伴呼吸困難40余年，加重8年”于2019年4月20日入院。患者自訴幼年時因某日突發(fā)胸悶、氣喘就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，聽診可聞及哮鳴音，臨床診斷為支氣管哮喘，并開始規(guī)律服用藥物，定期隨訪癥狀可控。2011年5月開始出現(xiàn)癥狀加重，活動耐量下降且發(fā)作頻率增加，藥物控制不佳。為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。病程中無畏寒發(fā)熱，無頭痛、無痰中帶血，無惡心嘔吐等，偶有胸痛。未發(fā)作期間飲食、大小便及睡眠均正常，近期體重?zé)o明顯變化。初步診斷：支氣管哮喘。既往史：患者長期吸入大劑量布地奈德福莫特羅、口服孟魯司特；有高血壓病5年，未規(guī)律服藥。無吸煙及飲酒嗜好，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院體格檢查：T 36.5 ℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 115/82 mmHg。神志清楚，體型矮胖，精神狀態(tài)一般，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。兩肺呼吸音稍粗，聽診可聞及少許濕啰音，心率90次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及。軀干和四肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查均陰性。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、凝血四項及心電圖均未見明顯異常。2019年4月21日胸部CT檢查提示兩肺透亮度增加，局部可見少許點片影，鄰近胸膜可見增厚，兩側(cè)胸腔無積液，縱隔內(nèi)見鈣化淋巴結(jié)影。2019年4月23日肺功能檢查提示：極重度混合性通氣功能障礙，以阻塞性為主，每分鐘最大通氣量重度減低，支氣管舒張試驗(+)，用藥后第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%且FEV1占預(yù)計值的百分比<50%。氣道總粘性阻力增高；中心氣道粘性阻力升高，周邊彈性阻力升高。各項檢查指標(biāo)見表1。心臟超聲檢查提示左心室舒張功能減低，主動脈瓣少許返流。腹部超聲檢查提示重度脂肪肝。術(shù)前評估：入院后予吸氧、解痙平喘、止咳化痰等常規(guī)治療，患者哮喘控制測試(ACT)評分13分，哮喘生活質(zhì)量問卷調(diào)查(AQLQ)評分83分，簡明心境問卷-簡式(POMS-SF)評分155分。結(jié)合患者臨床癥狀及肺功能等檢查結(jié)果，告知患者行支氣管熱成形術(shù)(BT)治療有一定的風(fēng)險且個體化效果不確切，但患者及其家屬商量后仍堅持行BT治療，完善醫(yī)務(wù)科重大手術(shù)報備程序和醫(yī)院倫理委員會備案批準(zhǔn)后予行擇期BT治療。BT治療過程：于2019年4月26日行第1次BT治療。麻醉方式：全憑靜脈麻醉；治療部位：右肺下葉和中葉(圖1)。手術(shù)操作過程:在吸氧及心電監(jiān)護下進行，先行常規(guī)支氣管鏡檢查，鏡下見氣管及兩側(cè)支氣管黏膜充血、水腫、糜爛，管腔內(nèi)較多黏液及粘稠分泌物吸除后管腔尚通暢，未見新生物。在右肺中葉支氣管內(nèi)行支氣管肺泡灌洗并收集灌洗液送檢。調(diào)試美國波士頓科學(xué)公司Alair BT系統(tǒng)及射頻消融導(dǎo)管，并將電極片貼合合適部位，后經(jīng)支氣管鏡操作孔道置入導(dǎo)管，到達可視管腔遠(yuǎn)端在直視下按壓手柄打開網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)，并盡量使網(wǎng)絲觸碰到氣管壁黏膜(圖2)，10 s后聽到提示音后松開手柄完成一次激活。上提導(dǎo)管，由支氣管遠(yuǎn)端向近端重復(fù)激活過程逐一消融，并按順時針順序依次完成各管腔治療，共計有效激活56個點。2019年5月17日患者以同樣流程在全憑靜脈麻醉下行第2階段BT治療，共計有效激活左肺下葉48個點(圖1)。3周后繼續(xù)在全憑靜脈麻醉下行第3階段BT治療，共計有效激活雙肺上葉支氣管51個點(圖1)。圍手術(shù)期處理：每次BT治療前3 d開始予潑尼松50 mg每日1次口服，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后連續(xù)3 d改為甲潑尼龍40 mg每日1次靜脈滴注，術(shù)后3 d開始至術(shù)后1周繼續(xù)予潑尼松30 mg口服每日1次，后續(xù)每2周減量5 mg，減至5 mg維持治療6個月。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前30 min為減少腺體分泌肌注阿托品0.5 mg，并口服苯巴比妥片60 mg及可待因片30 mg予鎮(zhèn)靜及止咳處理；手術(shù)當(dāng)日開始予頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療，共3 d。第1次BT治療后患者感覺右側(cè)(治療部位)胸痛,予布地奈德、特布他林霧化吸入及多索茶堿平喘等對癥處理,3 d后患者訴無特殊不適。第2次和第3次BT治療后患者均感覺治療部位輕微胸痛，未予特殊處理后均自行緩解。術(shù)后隨訪患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)咳嗽/咳痰、呼吸困難、悶喘等癥狀。術(shù)后評估：治療后1個月和8個月分別從主觀和客觀兩方面評估患者治療效果。主觀方面為問卷評分ACT、AQLQ、POMS-SF評分均較治療前有所改善；而客觀方面依賴肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、呼氣峰流速(PEF)、最大通氣量(MVV)均較治療前明顯提高。見表1。2022年7月電話隨訪，患者未訴特殊不適。

圖1 患者3次BT治療操作記錄圖

圖2 患者支氣管鏡下BT導(dǎo)管工作狀態(tài)(A：導(dǎo)管置入時未工作的狀態(tài)；B：導(dǎo)管探頭正在工作的狀態(tài))

表1 患者BT治療前后各項評分及肺功能指標(biāo)比較

討 論

支氣管哮喘是全球呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，我國的哮喘總體發(fā)病率為2%～4%，且只有小部分患者可完全控制，仍有5%～10%的患者反復(fù)出現(xiàn)哮喘發(fā)作且藥物控制欠佳、或哮喘惡化生活質(zhì)量下降抑或1年兩次以上急診和住院治療等[1-2]，因此難治性哮喘的診療多年來一直處于不斷實踐和積累中[3-4]。難治性哮喘的“難”關(guān)鍵在于改善氣道重構(gòu)。而BT的原理即通過去除病態(tài)增生的氣道平滑肌(ASM)，使上皮下膠原沉積和纖維化減少，實現(xiàn)氣道的重構(gòu)，實現(xiàn)的方式則是通過專門的導(dǎo)管在特定的氣管支氣管內(nèi)進行射頻控制能量釋放，最終達到恢復(fù)氣道通暢，改善哮喘相關(guān)生活質(zhì)量和癥狀評分的目標(biāo)[5-7]，也因此被推廣用于藥物無法控制癥狀的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者[8]。

本例患者術(shù)前肺功能檢查提示極重度混合性通氣功能障礙，以阻塞性為主，用藥后FEV1/FVC<70%且FEV1占預(yù)測值的百分比<50%。對于此類患者國內(nèi)并不推薦BT治療，但該患者體型矮胖，體征無明顯慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征，考慮患者肺功能檢測結(jié)果受醫(yī)院、操作者等諸多因素影響，且患者強烈要求行BT治療，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和我院倫理委員會備案批準(zhǔn)及家屬簽字同意后對其進行包括右肺中葉在內(nèi)的BT治療。術(shù)前與患者及家屬反復(fù)溝通，患者完全消除焦慮情緒；術(shù)中密切監(jiān)測患者的血氧飽和度、心電、血壓、呼吸等指標(biāo)，并由熟練掌握支氣管鏡操作技術(shù)的醫(yī)生及麻醉、護理團隊共同完成；術(shù)后密切關(guān)注患者，該例患者并未出現(xiàn)短期哮喘癥狀加重，僅有少許治療部位胸痛，排痰順利，未發(fā)生右肺中葉綜合征等并發(fā)癥，治療1個月、8個月后相關(guān)指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)。由于哮喘具有明顯異質(zhì)性，其不同表型需要個體化治療方案。本例患者臨床考慮早發(fā)型特應(yīng)性哮喘表型，能否行BT治療及BT治療對此種表型的效果臨床并未有相關(guān)報道。需要注意的是，對于此類患者首先要做好醫(yī)患溝通，其次要從術(shù)前評估、術(shù)中操作及術(shù)后管理上重點關(guān)注。尤其是術(shù)后24～48 h須密切觀察患者病情變化,繼續(xù)觀察至1周，對已出院的患者應(yīng)建立密切隨訪。

BT的適應(yīng)證為18歲以上難治性哮喘，同時明確列有絕對禁忌證，尤其國內(nèi)目前暫不建議行右肺中葉BT治療，同時建議選擇肺功能相對較好的患者，尤其是篩選治療前FEV1占預(yù)計值百分比>65%的患者以保證治療的安全性[9-10]。Han等[11]報道1例接受BT治療的60歲重癥男性哮喘患者，其FEV1占預(yù)測值的百分比僅為20.4%，術(shù)后出現(xiàn)病毒感染和胃結(jié)石所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過3次治療后雖然患者肺功能無變化，但生活質(zhì)量在接受BT治療后有較大改善，BT可能是“極其嚴(yán)重”哮喘患者的一個治療機會和選擇[11]。亦有文獻報道，在17例患者中對右肺中葉同步行BT治療，術(shù)后患者的AQLQ評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并得出包括右肺中葉支氣管在內(nèi)的BT治療是可行的且功能受限的重癥哮喘患者可能會受益[12]。因此在臨床診療中，尤其如本例患者，雖然肺功能檢查結(jié)果提示其屬于BT治療禁忌人群，且治療中加入了右肺中葉的BT治療，但結(jié)合患者后續(xù)治療效果，其實是潛在受益人群，故對于肺功能檢查結(jié)果，臨床醫(yī)生一定要綜合、全面地評估，病例的選擇更需要遵循個體化原則。

綜上,BT治療的難治性哮喘患者在術(shù)后近期具有良好療效,對于右肺中葉的同步治療或肺功能提示合并COPD患者也可能從中獲益，但仍需更多病例來進一步證實。隨著介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，希望有更多患者能真正從BT的治療中獲益。