陳秋景 覃勇民 羅文昭

據(jù)報(bào)道，90%以上的糖尿病為2型糖尿病，會(huì)對(duì)肺結(jié)核預(yù)后產(chǎn)生重大影響，導(dǎo)致痰涂片轉(zhuǎn)陰延遲、治療失敗、耐藥性、結(jié)核病復(fù)發(fā)與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等[1-2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床常用的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可反映近期(8～12周)平均血糖水平。結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥檢測(cè)(Xpert MTB/RIF)技術(shù)可在2小時(shí)內(nèi)快速、有效、準(zhǔn)確檢出結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥情況[3]。目前尚未發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者HbA1c水平與Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的相關(guān)性報(bào)道。本研究以回顧性分析探討二者關(guān)系，為預(yù)測(cè)2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者Xpert MTB/RIF結(jié)果提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2019年6月～2020年12月于我院住院確診為2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者267例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，入院前已明確診斷；(2)符合新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸部X線檢查呈現(xiàn)斑片狀陰影、肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變，3次痰菌涂片抗酸染色結(jié)果均呈陽(yáng)性[5]；(3)均接受Xpert MTB/RIF檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鐮狀細(xì)胞病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期有失血或輸血、促紅細(xì)胞生成素治療史；(2)妊娠；(3)既往有肺結(jié)核病史；(4)未遵醫(yī)囑規(guī)律用藥或失訪。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法：收集患者入院后一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，并采集肺泡灌洗液，進(jìn)行Xpert MTB/RIF檢測(cè)。一般臨床資料包括性別、年齡、BMI、糖尿病病程、飲酒史、吸煙史、入院時(shí)臨床特征(發(fā)熱、咳嗽伴咳痰、胸悶、盜汗、咯血、貧血)、肺內(nèi)病灶情況(主要病變、累及肺葉及肺野情況)、合并癥[高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎]，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、血清白蛋白(ALB)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、WBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞(LYM)計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞(MON)計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、降鈣素原(PCT)、IL-2、干擾素(INF)-γ。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較：根據(jù)肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)果將267例患者分為陽(yáng)性組193例(72.28%)和陰性組74例(27.72%)。陽(yáng)性組患者年齡、CRP、FPG、HbA1c、PCT水平均高于陰性組，IL-2、TNF-α、INF-γ水平均低于陰性組(P<0.05)。兩組間其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.影響患者Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的多因素logistic回歸分析：二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、CRP、HbA1c、PCT是2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響患者Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的多因素logistic回歸分析

3.HbA1c、FPG、CRP、PCT對(duì)患者Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，HbA1c、FPG、CRP、PCT預(yù)測(cè)2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.840、0.831、0.763、0.785，其中HbA1c的敏感度和特異度均較高。見(jiàn)表3。

表3 HbA1c、FPG、CRP、PCT預(yù)測(cè)患者Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的ROC曲線結(jié)果

討 論

隨著糖尿病的進(jìn)展，大血管、微血管等并發(fā)癥的出現(xiàn)增加肺結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。2型糖尿病合并肺結(jié)核可能原因?yàn)椋禾妓衔?、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)的代謝紊亂，脂肪分解致游離脂肪酸增加，血液黏稠度增加，均可促進(jìn)結(jié)核分枝桿菌滋生[8]。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、CRP、HbA1c、PCT是患者Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且ROC曲線分析結(jié)果顯示，治療前FPG≥13.50 mmol/L、CRP≥4.50 mg/L、HbA1c≥8.50%、PCT≥0.38 ng/ml均可提示Xpert MTB/RIF結(jié)果為陽(yáng)性的可能性，且HbA1c的敏感度和特異度均較高，提示HbA1c對(duì)Xpert MTB/RIF陽(yáng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值較好。究其原因，血糖控制不良對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者的預(yù)后有嚴(yán)重的負(fù)面影響。HbA1c是血紅蛋白和血葡萄糖的結(jié)合物，可作為評(píng)估糖尿病患者血糖控制水平的有效指標(biāo)，且不受采血時(shí)間、是否空腹、降糖用藥、運(yùn)動(dòng)量等影響，故較FPG穩(wěn)定性強(qiáng)。相關(guān)研究結(jié)果提示，HbA1c水平升高易導(dǎo)致低氧血癥，造成靜脈系統(tǒng)分壓增高，有利于結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)，是影響2型糖尿病合并肺結(jié)核患者誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。據(jù)報(bào)道，在糖尿病合并肺結(jié)核治療中有效控制HbA1c有利于改善患者的糖代謝，調(diào)節(jié)免疫功能，提高患者免疫力，從而改善肺結(jié)核預(yù)后[10]。

綜上所述，2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者HbA1c與Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)果密切相關(guān)，HbA1c可作為預(yù)測(cè)2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核Xpert MTB/RIF結(jié)果陽(yáng)性的重要因素，但目前納入樣本量有限，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性研究以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。