楊明 劉敏 聶斌 程波 徐亞寧 姚峰 劉建華

冠狀動脈血運重建術(shù)是目前治療冠心病的重要手段，但由于冠心病患者重手術(shù)、輕預(yù)防，且目前大部分患者及家屬只關(guān)注急性冠脈綜合征發(fā)作時的搶救與治療，對術(shù)后的危險因素管理不夠重視，不能長期遵從醫(yī)囑服藥，危險因素控制不理想[1-2]。主要不良心血管事件(MACE)為老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后較常見的并發(fā)癥，明顯增加了老年患者的致殘率和致死率[3-5]。冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后的危險因素涉及人口學(xué)特征(如年齡)、行為因素(如吸煙、飲酒、肥胖等)、社會心理因素(如心理社會應(yīng)激、缺乏社會支持等)和慢性病因素(如糖尿病、高血壓病)等[6]?；ヂ?lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等高新技術(shù)與醫(yī)療的深度融合，為冠心病患者血運重建術(shù)后的危險因素管控提供了新的思路和條件。本研究通過移動通信技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、云計算、智能應(yīng)用程序搭建健康管理系統(tǒng)，實時監(jiān)測患者血壓、心率，在線對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、答疑解惑、健康宣教和綜合干預(yù)，分析老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的危險因素，同時評估干預(yù)模式對其預(yù)后的影響，建立和驗證列線圖預(yù)測模型，為降低老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的發(fā)生率提供參考。

對象與方法

1.對象：2017年1月1日～2018年12月31日于我院就診的冠心病患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植(CABG)術(shù)后1個月內(nèi)，且手術(shù)操作成功，無手術(shù)并發(fā)癥，PCI置入的均為藥物涂層支架；(2)同意接受冠心病二級預(yù)防方案治療；(3)60歲<年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝功能不全[肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級B級或C級]、腎功能不全(腎小球濾過率<45 ml/min)；(2)紐約心臟病學(xué)會心功能分級為Ⅲ、Ⅳ級；(3)擬近期再次行冠狀動脈血運重建術(shù)；(4)多次行冠狀動脈血運重建術(shù)；(5)合并影響生存時間的惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及精神異常；(6)完成隨訪困難。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)分組：采用區(qū)組隨機化法將200例患者分為干預(yù)組和對照組，每組各100例。隨訪2年后，實際完成研究的患者共196例，其中干預(yù)組患者99例，對照組患者97例。

(2)干預(yù)方法：醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)，確保醫(yī)師之間干預(yù)方法一致，為納入對象建立健康檔案。所有患者均由培訓(xùn)醫(yī)師提供診治方案，同時向干預(yù)組患者免費提供脈搏波血壓計，指導(dǎo)下載、安裝平安心臟應(yīng)用程序，關(guān)聯(lián)聯(lián)系醫(yī)師賬號，按時檢測血壓及心率，通過藍(lán)牙自動上傳至平安心臟云端，關(guān)聯(lián)醫(yī)師線上實時查看患者血壓、心率，解惑答疑，定期開展針對性的疾病管理知識教育。對照組患者按傳統(tǒng)定期門診復(fù)診方式管理，每3個月隨訪1次。

(3)隨訪：所有患者隨訪時間均為2年，每3個月隨訪1次。隨訪時測量每例患者血壓、心率、BMI，檢測其肝腎功能、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，每6個月檢測1次左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，記錄MACE[包括再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成(和)或靶血管重建、心力衰竭、心臟驟停、惡性心律失常、心源性休克和死亡]的發(fā)生情況。根據(jù)檢測結(jié)果，隨診醫(yī)師依據(jù)指南及既定治療方案隨時調(diào)整患者的治療方案。根據(jù)2017年中國高血壓防治指南，高血壓病患者收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg為血壓控制達(dá)標(biāo)；根據(jù)2017年中國糖尿病防治指南，2型糖尿病患者HbA1c<7%為血糖控制達(dá)標(biāo)；男性<25 kg/m2、女性<24 kg/m2為BMI控制達(dá)標(biāo)；根據(jù)2017年中國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病防治指南，以LDL-C<1.8 mmol/L或LDL-C降幅≥50%為血脂控制達(dá)標(biāo)。腎功能不全為腎小球濾過率<60 ml/min；肝功能不全為肝功能CTP分級A級；高Gensini積分為Gensini積分≥30分。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的危險因素分析采用多因素logistic回歸分析。采用R軟件制作列線圖預(yù)測模型，采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗證，采用一致性指數(shù)(C-index)及受試者工作特征(ROC)曲線對建立的預(yù)測模型進(jìn)行效能評價。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.干預(yù)組和對照組患者入組時臨床資料及隨診2年期間MACE發(fā)生率比較：干預(yù)組和對照組患者入組時性別、年齡等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組患者隨診2年期間MACE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)組和對照組入組時患者臨床資料及隨診2年期間MACE發(fā)生率比較[例，(%)]

2.MACE組和非MACE組患者隨診2年后的臨床資料比較：196例患者中，39例發(fā)生MACE(MACE組)，157例未發(fā)生MACE(非MACE組)。兩組隨診2年后年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、HbA1c控制達(dá)標(biāo)、LDL-C控制達(dá)標(biāo)、LVEF、腎功能不全、Gensini積分、綜合干預(yù)方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 MACE組和非MACE組患者隨診2年后的臨床資料比較[例，(%)]

3.老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的危險因素分析：以發(fā)生MACE為因變量，以MACE組和非MACE組比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的10項指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>65歲、吸煙、高HbA1c、高LDL-C、低LVEF、高Genisi積分均為老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的獨立危險因素,而綜合干預(yù)為其保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE危險因素的多因素logistic回歸分析

4.列線圖風(fēng)險預(yù)測模型：基于篩選出的獨立危險因素，預(yù)測老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的列線圖風(fēng)險模型見圖1。內(nèi)部驗證通過原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后，基于校準(zhǔn)曲線和ROC曲線進(jìn)行評估，原始曲線趨近于理想曲線，C-index為0.865(95%CI0.821～0.925)，見圖2。列線圖模型預(yù)測老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的ROC曲線下面積(AUC)為0.836(95%CI0.806～0.879)，見圖3。

圖1 老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型

圖2 列線圖模型預(yù)測老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的發(fā)生率

圖3 列線圖模型預(yù)測老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的ROC曲線

討 論

本研究中，老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的發(fā)生率為10.10%(10/99)，低于相關(guān)研究的結(jié)果(12.5%～71.1%)[6-7]，表明干預(yù)組的綜合干預(yù)措施發(fā)揮了積極有效的作用，這與綜合干預(yù)采用的全方位管理措施密切相關(guān)。與傳統(tǒng)門診隨診相比，綜合干預(yù)不僅能及時個體化指導(dǎo)服藥，而且能指導(dǎo)家屬家庭護(hù)理，幫助患者管控情緒，避免激動、生氣并及時疏導(dǎo)，防范心率的劇烈波動，避免耗氧量增加引起的心絞痛和心肌梗死；對患者進(jìn)行定向健康宣教，幫助患者深刻認(rèn)識吸煙、飲酒、暴飲暴食的危害，形成良好的生活習(xí)慣；指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟康復(fù)及運動，逐漸恢復(fù)心功能，提高心臟儲備功能；對患者進(jìn)行心理健康教育，通過對其進(jìn)行引導(dǎo)來幫助患者恢復(fù)正常的心態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，全方位維護(hù)患者身心健康。

本研究結(jié)果顯示，年齡與老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的發(fā)生率密切相關(guān)，logistic分析結(jié)果顯示，年齡>65歲是老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的獨立危險因素，與劉敏等[8]的研究結(jié)果一致。Shah等[9]對3 293例冠心病患者血運重建術(shù)后MACE發(fā)生率影響因素的分析表明，隨著年齡增長，MACE發(fā)生率顯著升高。老年冠心病患者身體機能和恢復(fù)能力下降，對于外界不良因素的刺激不能作出較好地應(yīng)對，因此照護(hù)者對于老年冠心病患者需進(jìn)行更全面地定期檢查和危險因素的防控。

本研究中，吸煙是老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的重要獨立危險因素，與Ma等[10]及Gupta等[11]的研究結(jié)果一致。吸煙后血清膽固醇和血液中一氧化碳濃度升高，引起脂質(zhì)代謝紊亂并導(dǎo)致缺血缺氧，促使動脈粥樣硬化斑塊的形成和血管痙攣，從而導(dǎo)致急性心肌梗死和心絞痛等。由此可見，不良行為因素對MACE的發(fā)生產(chǎn)生極大影響，患者及家屬對術(shù)后的危險因素管理不夠重視，將顯著影響患者預(yù)后，明顯增加老年患者的致殘率和致死率。根據(jù)知信行理論，應(yīng)提高冠心病患者及照護(hù)者對術(shù)后危險因素的認(rèn)知程度，只有深刻認(rèn)知術(shù)后危險因素防控的重要性，才能將健康的生活方式落實于實踐。

高HbA1c往往與高血糖密切相關(guān)，高LDL-C通常由攝入脂肪過多、吸煙、飲酒、肥胖引起。既往研究結(jié)果顯示，高HbA1c糖尿病患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著高于正常HbA1c糖尿病患者[12]，與本研究結(jié)果一致。Sud等[13]和Berwanger等[14]以PCI術(shù)后患者為研究對象，篩選影響預(yù)后的危險因素，結(jié)果顯示，血脂控制情況顯著影響患者預(yù)后，高LDL-C顯著提高M(jìn)ACE的發(fā)生率。高血糖和高血壓引起機體脂代謝紊亂，直接或間接損傷冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞，協(xié)同加速冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致MACE的發(fā)生。

Gensini積分作為冠狀動脈狹窄程度的定量評價指標(biāo)，能直觀全面地反映冠狀動脈的狹窄情況。本研究結(jié)果顯示，高Gensini積分為老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的獨立危險因素，且有較高的權(quán)重，Gensini積分越高，發(fā)生MACE的概率越高，與MACE發(fā)生的病理生理機制高度契合，高Gensini積分代表冠狀動脈狹窄程度重且廣泛，突發(fā)血管急性事件如心絞痛或心肌梗死甚至猝死風(fēng)險高，心肌長期缺血，心肌壞死瘢痕修復(fù)，瘢痕區(qū)心肌自律性異常、異位節(jié)律點形成，觸發(fā)激動、傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致惡性心律失常。

列線圖是基于logistic回歸模型，將多個預(yù)測因子整合后繪制而成的可視化圖形，能直觀預(yù)測某種疾病臨床結(jié)局，評估某種疾病臨床風(fēng)險。本研究繪制的列線圖模型可直觀預(yù)測老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的發(fā)生率。內(nèi)部驗證提示實測值與預(yù)測值基本一致，C-index值達(dá)到0.865，接近1。表明該模型預(yù)測精度較高，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)此模型來評估老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE發(fā)生率。針對MACE高風(fēng)險患者，可嘗試采取基于物聯(lián)網(wǎng)平臺的綜合管理模式管控各項危險因素，保護(hù)患者身心健康。

本研究通過對老年冠心病患者冠狀動脈血運重建術(shù)后MACE的危險因素及保護(hù)因素進(jìn)行篩查，建立MACE的預(yù)測模型，通過回顧性驗證，證明了模型的有效性，同時為基于物聯(lián)網(wǎng)平臺的綜合管理模式的應(yīng)用提供有力證據(jù)。