代淑敏，黃幸子，張盈，劉玉樹，劉文明，崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院燒傷整形外科，山東濱州，256600）

腹壁脂肪疝是因腹壁疝疝囊內(nèi)容物為脂肪組織而命名，患者常因腹部包塊就診，臨床表現(xiàn)為疼痛、消化不良甚至活動(dòng)受限，易誤診為腹部脂肪瘤。臨床上患者病情復(fù)雜，疝修補(bǔ)術(shù)后常見復(fù)發(fā)[1‐3]。目前的治療方式包括直接縫合法、開放網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下各種術(shù)式的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)[4‐6]。直接縫合法由于其高復(fù)發(fā)率臨床已很少采用，對(duì)于特殊情況下如潛在污染及污染腹壁疝，選擇合成補(bǔ)片或生物補(bǔ)片存在爭(zhēng)議[7‐8]。由于自體真皮移植后真皮張力足夠，且來(lái)源廣泛，本研究采用開放手術(shù)下自體真皮移植的增加局部修復(fù)力度治療腹壁疝，旨在提高其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年6月至2020年8月本院6例腹壁脂肪疝患者，作為試驗(yàn)組，以本院腹壁疝腹腔腔鏡下補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)組15例患者作對(duì)照。兩組性別、年齡、BMI、腫塊直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2022年審（LW‐56）號(hào)]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)資料證實(shí)為腹壁脂肪疝患者；②患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器組織嚴(yán)重疾??；②腹壁脂肪疝周圍伴有嚴(yán)重感染；③合并糖尿病者。

表1 兩組腹壁脂肪疝患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

試驗(yàn)組患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部腫脹麻醉成功后，沿腫物表面皮膚順皮紋方向作梭形切口，切取范圍的標(biāo)準(zhǔn)是以能提供足夠的真皮組織為準(zhǔn)；切取皮膚除去表皮的真皮組織，放入生理鹽水浸泡備用；依次分離出疝囊、疝孔及腹直肌前鞘，確認(rèn)為腹膜組織，打開疝囊，疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，分離粘連，游離疝囊內(nèi)臟器，還納部分健康疝囊內(nèi)容物，將不能還納的部分脂肪組織切除，處理好疝囊，用7號(hào)絲線嚴(yán)密縫合疝孔及腹直肌前鞘，使腹壁恢復(fù)原有的形態(tài)和張力；為加強(qiáng)腹壁薄弱區(qū)的厚度和局部抗張能力，將備用真皮組織縫合于疝孔周圍作為補(bǔ)片。止血沖洗，依次縫合切口，真皮補(bǔ)片與皮下組織間放置引流管，無(wú)菌敷料包扎，腹帶加壓包扎。術(shù)后給予常規(guī)處理。

對(duì)照組患者氣管插管全麻后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于劍突下取長(zhǎng)約1cm切口置入Trocar 建立觀察孔，于左側(cè)腋前線肋緣下約5cm及10cm處取小切口分別安放兩個(gè)操作孔，探查腹腔內(nèi)腸粘連情況并暴露疝環(huán)，回納疝內(nèi)容物后縫合疝孔，展平補(bǔ)片，光滑面朝向腸腔，將補(bǔ)片固定合適位置，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，腹腔放置引流管，關(guān)閉氣腹，縫合切口，術(shù)后常規(guī)處理[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中和術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后切口感染、腹壁僵硬感、腹壁膨隆）、住院時(shí)間；（2）隨訪情況：術(shù)后2‐4年腹壁疝復(fù)發(fā)情況。

1.4 隨訪

主要采用電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后腹壁疝復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間截至2021年11月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，行Mann‐Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間：對(duì)照組為1.50（1.10～2.00）h，試驗(yàn)組為1.60（1.00～2.25）h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院時(shí)間：對(duì)照組為（13.33±4.19）d，試驗(yàn)組為（8.17±2.48）d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，僅有少數(shù)對(duì)照組患者訴腹部不適感。兩組患者均獲得隨訪，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，試驗(yàn)組無(wú)復(fù)發(fā)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)果表明，自體真皮移植治療腹壁疝，患者住院時(shí)間縮短，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥及不適感，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

3 典型病例

患者女，70歲，BMI24.03，腹部腫物生長(zhǎng)20余年入院。?？茩z查示腹部可觸及直徑20cm 大小腫物，質(zhì)軟，界限較清，壓痛，表面皮膚無(wú)異常，雙側(cè)腋窩、腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié)。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部CT 檢查，明確腹壁疝診斷后，行自體真皮移植疝修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3小時(shí)。術(shù)后給予頭孢米諾抗感染治療，術(shù)后1天拔除引流管，術(shù)后10天拆除縫線后繼續(xù)換藥1次后創(chuàng)面完全愈合?；颊吖沧≡?1天，住院期間未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，隨訪2年未復(fù)發(fā)。見圖1‐3

圖1 術(shù)前患者資料（A：側(cè)面觀；B：正面觀；C：腹部CT 示腹壁缺損，證實(shí)腹壁脂肪疝）

圖2 患者術(shù)中情況（D:去除表皮，保留真皮；E：切取真皮進(jìn)行自體真皮移植；F：術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝環(huán)、疝囊及疝內(nèi)容物為脂肪；G：嚴(yán)密縫合疝孔及腹直肌前鞘；H：自體真皮移植修補(bǔ)腹壁脂肪疝）

4 討論

圖3 患者術(shù)后情況（I：分層縫合創(chuàng)面；J：術(shù)后第7 天換藥）

各種原因引起的腹壁疝在整形和腹部手術(shù)中仍具挑戰(zhàn)[10]，疝內(nèi)容物為脂肪組織則稱為腹壁脂肪疝。臨床上腹壁脂肪疝以腹部正中白線疝居多。臨床治療中，使用傳統(tǒng)的直接縫合治療腹壁疝逐漸被舍棄，無(wú)張力修復(fù)被認(rèn)為是治療腹壁疝的最佳辦法[11]。國(guó)外學(xué)者首次描述了腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，證明在腹腔鏡下進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)是有效的，但長(zhǎng)期用后發(fā)現(xiàn)使用各類合成補(bǔ)片均會(huì)帶來(lái)并發(fā)癥，如腹腔粘連、術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)等[12‐13]。有文獻(xiàn)資料，證明可使用真皮來(lái)修補(bǔ)腹壁疝[14‐15]，并可用于感染、免疫缺陷及放療患者，在某些特定的狀況下如自然災(zāi)害或者戰(zhàn)爭(zhēng)中更能體現(xiàn)其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單、方便快捷的優(yōu)點(diǎn)。這為開展真皮來(lái)修補(bǔ)腹壁疝研究的安全性和可行性提供了有力的參考。

首次報(bào)道于1913年的自體真皮移植用于修補(bǔ)腹壁疝和修復(fù)斷離的肌腱，目前自體真皮移植常用于創(chuàng)傷、燒傷等創(chuàng)面缺損的修復(fù)，如采用自體真皮移植修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面以及體腔軟組織缺損，其具有較好療效[16‐17]。全層皮膚移植后的表皮會(huì)隨著時(shí)間推移漸漸溶解吸收，皮膚的大部分機(jī)械強(qiáng)度源于真皮，其具有良好的韌性和機(jī)械強(qiáng)度，將缺損部位縫合，讓真皮移植物與富含血管的皮下組織之間直接接觸[18]，給予移植物營(yíng)養(yǎng)代謝等支持，更有利于移植物存活，移植后可以使創(chuàng)面快速貼附，構(gòu)建血管網(wǎng)絡(luò)，短時(shí)間內(nèi)完成自身分化、增殖，允許自身組織長(zhǎng)入，與生理永久性皮膚相近，理論上，具有較高的安全性，不易發(fā)生攣縮與變形，可減少疝復(fù)發(fā)率[19]，本研究表明，患者采用自體真皮移植與腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，復(fù)發(fā)情況沒(méi)有差異，可能與樣本不足有關(guān)。從免疫學(xué)和生物學(xué)角度來(lái)說(shuō)，自體真皮不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥，具有良好的組織相容性，且因?yàn)槭侨祟惼つw，具有良好的物理屬性，如足夠的強(qiáng)度、彈性、抗?fàn)恳蛷埩20]，毛細(xì)血管網(wǎng)密布而不易發(fā)生缺血壞死，去除表皮的真皮移植后，并不影響原有腹膜所具有的光滑內(nèi)表面，較短時(shí)間內(nèi)可與周圍組織建立血供，不易發(fā)生感染和腹腔粘連，可與自體組織相融合。此外，使用可吸收縫合線將真皮進(jìn)行縫合加固，避免不可吸收縫合線產(chǎn)生的免疫反應(yīng)給病人帶來(lái)不適感，患者疝修補(bǔ)術(shù)后，早期并發(fā)癥更少，長(zhǎng)期的腹部不適感、疼痛感也會(huì)明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，使用自體真皮移植疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比較，住院時(shí)間縮短，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪病人未訴不適。

由于腹壁脂肪疝長(zhǎng)期突出牽拉，會(huì)在局部產(chǎn)生一些“多余”的皮膚（類似于皮膚擴(kuò)張器原理）。這樣能夠提供足量的自體真皮組織，作為修補(bǔ)材料，對(duì)于腹壁疝較大或者較肥胖患者可顯著改善腹壁形態(tài)，避免疝修補(bǔ)術(shù)后二次腹壁整形手術(shù)[21]。順皮紋切開縫合，手術(shù)切口縫合張力不大，術(shù)后瘢痕輕微。總體來(lái)說(shuō)，自體真皮移植治療腹壁脂肪疝，真皮的來(lái)源便捷，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷輕，相較于腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，其不需要特殊的手術(shù)設(shè)備，組織分離少，誤傷神經(jīng)和內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)小，引起腹腔粘連、腹腔大血管破損等并發(fā)癥相對(duì)較少,治療效果更確切,其來(lái)源廣泛，取材方便。

綜上所述，采用自體真皮組織移植疝修補(bǔ)術(shù)，與腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，具有更短的住院時(shí)間和更少的術(shù)后不適感，具有操作簡(jiǎn)單、效果顯著的特點(diǎn)，且由于補(bǔ)片取自自體，減少了補(bǔ)片的費(fèi)用，更經(jīng)濟(jì)、方便，為腹壁疝修補(bǔ)提供了另一解決方法。