汪洋，包義明

（重慶大學附屬三峽醫(yī)院，重慶，404000）

腋臭俗稱“狐臭”，在我國的發(fā)病率高達6.41%，于青春期性激素分泌較旺盛時開始發(fā)病，女性青年為多[1]。普遍認為在腋窩區(qū)小汗腺分泌大量清澈、無臭的汗液，大汗腺（頂泌汗腺）分泌少量乳白色濃稠汗液[2]，經細菌分解后產生氨氣和不飽和脂肪酸，從而產生類似狐貍身上的刺激性臭味[3]。腋臭所散發(fā)的刺激性氣味對患者的生活、學習和工作帶來壓力，影響其社交活動[4]，甚至造成一定的心理障礙。腋臭治療方式較多，目前以手術治療為主，但術后出現(xiàn)并發(fā)癥較多，如術后出血，皮瓣壞死，術后氣味殘留，切口瘢痕較大等。結合臨床遇到的問題，筆者不斷改進術式，采用微切口微孔引流根治腋臭取得滿意效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集符合納入標準的2017年7月至2020年12月在重慶大學附屬三峽醫(yī)院整形科接受微切口微孔引流腋臭根治術的患者，共計138例（276側），其中男性66例，女性72例，年齡18‐45（26.81±9.14）歲。選取我科2015年6月‐2018年5月行小切口腋臭根治術患者進行對照，共計91例（182側），其中男性37例，女性54例，年齡18‐49（26.64±9.49）歲。兩組患者性別、年齡均無顯著性差異（χ2=1.14，P=0.29；t=0.19，P=0.89）。排出重大疾病、精神病史，雙側腋下無感染病灶，無腋下手術史，瘢痕體質患者，女性患者需避開月經期。術前血常規(guī)、凝血象，心電圖均無明顯異常。本臨床研究經重慶大學附屬三峽醫(yī)院倫理委員會批準，取得患方同意并簽署手術同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 手術切口及剝離范圍設計

患者取仰臥位，雙上肢外展置于支手架，常規(guī)備皮。先用記號筆標出腋毛范圍，在腋毛范圍外1～2cm處標記擬剝離范圍，在腋窩頂部靠腋后壁沿腋橫紋方向標記一切口線，長度1.5～2.0cm 。碘伏消毒兩遍，鋪無菌巾。

1.2.2 麻藥配制及腫脹注射

2%利多卡因20ml，生理鹽水200ml，0.1%腎上腺素1ml，混合后，5ml 注射器從切口線下方開始腫脹注射擬剝離范圍，注射層次為淺筋膜層。

1.2.3 手術步驟

用11號刀片沿切口線切開，垂直分離，穿透皮下致密組織，用血管鉗經切口提起皮下組織，剝離剪尖頭朝向皮膚，銳性剝離至擬剝離范圍。左手拇指食指捻起切口方向皮瓣，近切口處用食指指尖指腹向切口方向頂擬剪除組織，剝離邊界附近則用中指或環(huán)指向切口方向頂擬剪除組織，在直視下用精細解剖剪剪除皮下大汗腺及脂肪組織，偶有粉紅色腺體超出劃線范圍，則超出劃線范圍剪除皮下組織，直至黃色脂肪為止。多數(shù)剝離范圍要超出腋毛區(qū)外1.0～1.5cm，部分患者腋毛稀少，但味道仍然很重者，剪除組織范圍甚至超出腋毛邊緣大于2.0cm 。無菌生理鹽水反復沖洗術腔，清理干凈剪碎游離的大汗腺及脂肪組織，直至沖洗液清亮。用可伸縮電刀在術腔內順時針方向電凝可見小血管及滲血點，徹底止血，用11號刀片在皮瓣上均勻戳8～10個長約3mm 引流孔，其中剝離區(qū)前后、近端、遠端分別有一固定引流孔。再次生理鹽水擠壓沖洗術腔，檢查確認術腔無游離大汗腺及脂肪組織，無滲血，擠出術腔殘留液體，7‐0尼龍線1～2針縫合切口。術區(qū)噴銀離子抗菌液（銀爾爽）后滅菌凡士林紗布（德美紗）覆蓋術區(qū)，無菌紗布撕碎后制成“包子”狀敷貼腋下，然后12層手掌大小無菌紗布置于外層。囑患者坐立位，上肢上抬約135°，自粘彈力繃帶（耐樂固）8字包扎。彈力繃帶下墊2層無菌紗布，不讓彈力繃帶接觸皮膚，不使用膠布和普通繃帶參與包扎。

對照組手術步驟同前，切口位于腋窩頂部皺褶處，長3～4cm，手術剝離范圍為腋毛邊緣，術后不予打孔引流，不放置引流。

1.3 術后觀察與處理

兩組患者術后雙上肢自然下垂，避免上肢外展，前后擺動，提拉重物。術后3d、7d、10d換藥，重點觀察皮瓣與基底粘連情況，皮瓣下有無積血、積氣。輕微淤青、小血腫無須特殊處理，若出血量較多時則予以暢通引流孔或經切口血腫清除，換藥時仍按術后即刻包扎法包扎，均術后14d 拆線。拆線后繼續(xù)包扎4～5d 予以塑形和對抗瘢痕攣縮，囑患者拆線后1周開始小用力大幅度進行肩關節(jié)伸展訓練。

1.4 療效判定標準

術后1月、6月、12月電話或微信隨訪判定療效。氣味分級：1級，活動出汗后腋下5cm 距離內無狐臭味；2級，活動出汗后5cm 距離能聞及狐臭味，30cm距離內無狐臭味；3級，活動出汗后30cm距離能聞及狐臭味。外觀分級：1級，切口瘢痕顏色和質地與周圍皮膚基本一致，肉眼幾乎看不出；2級，切口瘢痕顏色與周圍皮膚稍有差異，但質地軟，不高處周圍皮膚；3級，切口瘢痕顏色明顯，瘢痕高處周圍皮膚1mm 以上。1級記1分，2級記2分，3級記3分，氣味分級和外觀分級累計積分。療效判定：優(yōu)：2分；良:氣味分級1或2級，合計3～4分；一般:氣味分級2或3級，合計5～6分。療效判定優(yōu)、良為滿意。

1.5 統(tǒng)計學處理

對統(tǒng)計的數(shù)據(jù)運用SPSS26.0軟件進行處理。進行正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（）表達，組間計數(shù)資料比較選χ2檢驗,年齡比較選用t檢驗進行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者滿意度

術后6‐12月隨訪，治療組138例患者均滿足治療標準，優(yōu)121例，良17例，滿意138例，滿意度100%；對照組患者療效判定優(yōu)56例，良20例，一般15例，滿意76例，滿意度83.52%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后12 月療效及滿意度對比（例）

2.2 術后恢復情況

術后出現(xiàn)皮瓣下積血5例，其中第一次換藥發(fā)現(xiàn)4例，第二次換藥發(fā)現(xiàn)1例，2例予以清除血腫，其余暢通引流孔后繼續(xù)予以加壓包扎，均按時拆線，皮瓣無壞死。對照組第一次換藥發(fā)現(xiàn)7例，第二次換藥發(fā)現(xiàn)4例，5例予以血腫清除，6例加壓包扎，治療組術后出血明顯減少（P＜0.05）。

治療組術后第1次換藥發(fā)現(xiàn)皮瓣表皮磨破或起泡5例，第2次換藥發(fā)現(xiàn)表皮磨破23例，第3次換藥時予以清除松動表皮，拆線時均完全上皮化。對照組第1次換藥發(fā)現(xiàn)皮瓣磨破2例，第2次換藥13例。兩組患者術后均不同程度存在表皮磨皮情況（P＞0.05）。治療組術后73例皮瓣有色素沉著，對照組53例皮瓣有色素沉著，術后色素沉著的出現(xiàn)兩組間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），半年后色素改變基本恢復正常。治療組138例切口均術后2周按期拆線,未出現(xiàn)切口裂開，無積膿，切口下方無積氣，切口周圍無紅腫。對照組3例術后2周切口裂開，無明顯膿性分泌物，切口周圍無紅腫，其余均按期拆線。（P＜0.05）。

圖1 典型案例

經隨訪，治療組術后45例出現(xiàn)切口瘢痕增生，對照組術后32例出現(xiàn)切口瘢痕增生，高出皮膚不超過2mm，沒有侵襲性改變，未予處理，半年后自行軟化（P＞0.05）。治療組術后2月3例患者出現(xiàn)單側腋下瘢痕明顯牽拉感，均為拆除繃帶后少有活動者，予以指導對抗瘢痕攣縮訓練，半年后138例患者均未出現(xiàn)腋窩皮下條索狀瘢痕或明顯牽拉感。治療組1例患者術后1月時訴一側上臂手術邊界遠端感覺異常，未予處理，癥狀持續(xù)6周自行消失。

兩組患者術后腋毛均明顯減少，術后半年表現(xiàn)為散在數(shù)根腋毛生長，部分患者無腋毛生長；腋下出汗明顯減少，無患者反映衣服腋下汗?jié)袂闆r。治療組術后無氣味殘留，對照組術后15例有氣味殘留，其中2級11例，3級4例（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

狐臭是臭汗癥的一種表現(xiàn)，人類腋窩頂泌汗腺分泌的新鮮分泌物本身是無味的，為較黏稠的乳狀液，含脂肪酸、蛋白質、碳水化合物和類固醇等。此分泌物由載脂蛋白D 運輸?shù)狡つw表面，然后被葡萄球菌及棒狀桿菌等分解為主要成分是（E）‐3‐甲基‐2‐己烯酸（E‐3‐methyl‐2‐hexenoic acid，E‐3M2H ）的不飽和支鏈脂肪酸，從而產生更辛辣、更刺激性的狐臭氣味[5‐6]，頂泌腺分泌主要受交感神經‐腎上腺素系統(tǒng)控制，與體溫調節(jié)關系不大[7]，是常見的染色體顯性遺傳性疾病。腋臭的治療策略是阻斷氣味的產生及散發(fā)，包括外用藥物、物理治療、A 型肉毒素注射及各類手術治療［8‐9］。非手術療法雖然有效，接受度高且恢復快，但只能暫時減小異味，不能從根本上解決汗腺的分泌和異味的消除，復發(fā)率較高［10］。肉毒毒素是由厭氧肉毒梭菌產生的一種細菌外毒素［11］，自1996年以來被廣泛應用于腋臭治療［12］，其痛苦小，副作用少，但效果只能維持4～6個月，需要維持注射進行完善［13］，治療費用高，肉毒毒素治療腋臭的作用機制不明確，其長期安全性、有效性待觀察［13‐14］。Nd:YAG 激光和CO2激光治療腋臭效果相對溫和，黃金微針有一定的療效［15］，光電治療腋臭時間短，其遠期效果有待考證。只有徹底清除腋下大汗腺才能從根本上清除腋下異味，目前手術治療方法主要有梭形切除法、梭形切除聯(lián)合“Z”改形術，小切口剪刮術、搔刮術或負壓搔刮術以及小切口腋臭清除術等方法［16］。切口更小，瘢痕更少，復發(fā)率更低，并發(fā)癥少一直是腋臭術式發(fā)展趨勢。

目前腋臭根治術主流是選擇腋窩皺襞切口。本術式采用腋窩皺襞或皺襞間平行于皺襞切口，切口靠后，前端均不超過腋窩頂部，切口長度約1.5cm，最大剝離范圍近遠端達到18cm，微切口在滿足直視下剪切腺體組織需要的同時，切口長度減少一半以上，使外觀更美觀。汗腺剪切時最后剪除切口邊緣3～5mm范圍的汗腺組織，有利于減少對切口邊緣的損傷，有利于切口愈合。為盡可能降低縫線對切口局部血供的影響，予以7‐0普利林尼龍線間斷縫合1‐2針。

術后局部殘留注射液、創(chuàng)面滲出液及沖洗液雖行即刻壓迫大部分被擠出，但縫合后仍會有少量殘留。微孔引流是較均勻分布于術區(qū)的引流孔，包扎后殘留液及滲出液通過較短距離被引流出術腔，能有效減少局部聚集形成血腫或血清腫?；颊咝g后多處于平臥、半臥位及站立位，在切口后方最低位，筆者固定開一稍大微孔以利引流。從換藥時敷料滲出情況看，適當減少切口縫合針數(shù)也有利于引流。

腋臭根治術為了盡可能切除腺體，剝離范圍都很寬，整個腋窩術后形成空腔，患者活動上肢，術腔會形成一個相對負壓狀態(tài)，術后良好的包扎方法就顯得非常重要，是術后如期恢復的一個關鍵措施。筆者采用“包子”形無菌敷料壓迫術區(qū)，使皮瓣盡量貼合基底，自粘彈力繃帶（耐樂固）行“8”字固定，局部適當加壓使敷料不易松動和移位。壓迫力度以患者術后雙上肢不感發(fā)脹、發(fā)麻為宜；小幅度反復運動，如耍手機，很容易出現(xiàn)表皮磨破，拆線時多能恢復。術后2～3周是瘢痕攣縮高峰時期，剛拆線不便于活動對抗瘢痕攣縮，筆者強調拆線后仍然適當加壓塑形4～5天是必要的。

腋臭患者大部分刺激性氣味來自腋下，身體其余部位也多有刺激性氣味。手術中剝離時在寬度和深度上以至正常脂肪組織為宜，一般超過腋毛邊緣1.5cm為宜，皮瓣修剪成全厚皮片，術后局部氣味基本無殘留。筆者也觀察到既往有其他腋臭治療術式女性病人懷孕后氣味復發(fā)，甚至氣味加重情況，本手術因術后隨訪時間較短，暫未隨訪到復發(fā)病例。

4 結論

通過近4年的手術治療和術后隨訪，我科采用的微切口微孔引流腋臭根治術具有切口隱蔽，術中出血少，術后氣味根除徹底，并發(fā)癥少，形態(tài)美觀等特點，是一種療效較滿意的手術方式，值得推廣。