張敏楠 胡艷萍

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 寶雞 721000；2.三原縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，陜西 咸陽(yáng) 713800)

肛門(mén)括約肌復(fù)合體(ASC)是組成女性盆腔的主要組成部分，也是維持女性肛門(mén)正常排氣排便的重要結(jié)構(gòu)，包括肛提肌和肛門(mén)括約肌等[1]。其中肛門(mén)括約肌的生理功能是協(xié)助排便，也是位于直腸內(nèi)括約肌下段增厚的平滑肌[2]。當(dāng)肛提肌和肛門(mén)括約肌發(fā)生損傷時(shí)，可導(dǎo)致機(jī)體肛管壓力降低，在臨床上可出現(xiàn)大便失禁、肛瘺等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。分娩是導(dǎo)致肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷的重要因素，雖然此時(shí)的肛提肌和肛門(mén)括約肌多以輕、中度為主，部分患者具有自限性，但是可影響患者的遠(yuǎn)期盆底功能障礙，使得產(chǎn)婦在分娩后長(zhǎng)期伴隨有尿失禁[4-5]。超聲具有實(shí)時(shí)性、經(jīng)濟(jì)性、動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)，尤其是經(jīng)直腸超聲和經(jīng)會(huì)陰超聲都可清晰顯示肛門(mén)括約肌復(fù)合體結(jié)構(gòu)，并動(dòng)態(tài)觀(guān)察其功能情況。而且三維超聲一定程度上能避免常規(guī)超聲所產(chǎn)生的假陽(yáng)性偽像，能客觀(guān)立體、多方位、多角度的顯示盆底結(jié)構(gòu)[6]。本文具體探討了超聲評(píng)價(jià)低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩患者的肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷的影響，以明確不同助產(chǎn)方法對(duì)分娩患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2021年5月我院的足月孕婦66例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各33例。研究組年齡(26.33±1.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.10±2.84)kg/m2；產(chǎn)次(1.34±0.16)次；分娩孕周(38.92±2.22)周；新生兒性別：男17例，女16例；新生兒體質(zhì)量(3.39±0.14)kg。對(duì)照組年齡(26.10±1.22)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.99±2.98)kg/m2；產(chǎn)次(1.37±0.22)次；分娩孕周(38.48±2.10)周；新生兒性別：男18例，女15例；新生兒體質(zhì)量(3.31±0.19)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦知情同意本研究；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；無(wú)嚴(yán)重產(chǎn)前與產(chǎn)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；臨床資料完整；分娩前無(wú)泌尿系疾?。恍W(xué)及其以上文化水平；已婚與合法分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤產(chǎn)婦；精神疾病產(chǎn)婦；既往患有心臟病及泌尿系疾病的產(chǎn)婦；人工授精的產(chǎn)婦。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2分娩方式 對(duì)照組正常經(jīng)陰道分娩。研究組在低位放置產(chǎn)鉗，將產(chǎn)鉗垂直向下沿手掌和抬頭之間向胎頭滑行并固定；兩葉產(chǎn)鉗位置正常后進(jìn)行鎖扣，然后牽拉娩出胎兒。

1.3超聲評(píng)價(jià) 所有產(chǎn)婦都在分娩后1個(gè)月進(jìn)行超聲檢查，使用西門(mén)子Acuson Juniper，三維超聲成像儀。產(chǎn)婦仰臥取膀胱截石位，排空膀胱，探頭表面涂抹消毒的耦合劑，消毒后經(jīng)會(huì)陰盆底正中矢狀切面掃查，將探頭置于尿道外口與陰道口之間，行經(jīng)會(huì)陰三維超聲成像。囑產(chǎn)婦做最大Valsalva動(dòng)作，動(dòng)態(tài)觀(guān)察肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷情況，每次檢查均由同一組主治以上超聲診斷醫(yī)生操作并記錄數(shù)據(jù)。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 肛提肌損傷：Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔最大面積超過(guò)25 mm2或恥骨內(nèi)臟肌從一側(cè)或兩側(cè)恥骨支附著處有明顯撕脫。肛門(mén)括約肌損傷：超聲斷層成像模式下取8個(gè)切面，若有≧4個(gè)切面有>30°的肛門(mén)外括約肌缺陷。囑產(chǎn)婦做最大Valsalva動(dòng)作，觀(guān)察與測(cè)量膀胱尿道后角(PUA)、膀胱頸移動(dòng)度(BND)、膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的距離(BSD)等指標(biāo)；囑產(chǎn)婦做最大Valsalva動(dòng)作，測(cè)量盆隔裂孔后徑(LHAP)、肛提肌裂孔左右徑(LHLR)。所有產(chǎn)婦都給予肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷總體Starck評(píng)分，根據(jù)趾骨直腸肌、外括約肌、內(nèi)括約肌狀況分別進(jìn)行0～3分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷發(fā)生率對(duì)比 研究組的肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷發(fā)生率分別為3.0%、0.0%，低于對(duì)照組的18.2%和12.1%(χ2=3.995、4.258，P<0.05)。

2.2膀胱指標(biāo)對(duì)比 兩組最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的PUA與BSD值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.184、0.099，P>0.05)，研究組的BND值低于對(duì)照組(t=9.813，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膀胱指標(biāo)對(duì)比

2.3LHAP與LHLR對(duì)比 研究組最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的LHAP與LHLR值分別為(3.78±0.23)cm、(4.78±0.27)cm，均低于對(duì)照組的(4.22±0.26)cm、(5.48±0.28)cm(t=7.982、6.888，P<0.05)。

2.4Starck評(píng)分對(duì)比 研究組的Starck評(píng)分(2.01±0.22)分低于對(duì)照組的(4.59±0.17)分(t=12.646，P<0.05)。

3 討 論

正常肛門(mén)內(nèi)括約肌在超聲橫斷面典型圖像是中央低回聲的“粘膜星”；當(dāng)肛門(mén)內(nèi)括約肌損傷時(shí)，內(nèi)括約肌回聲中斷，粘膜形態(tài)被破壞，為此超聲檢查能較好地發(fā)現(xiàn)其損傷情況[7]。本文結(jié)果顯示，研究組的肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的PUA與BSD值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組的BND值低于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩可在緊急情況下幫助產(chǎn)婦娩出新生兒，特別是鉗葉對(duì)胎兒有一定的保護(hù)作用。低位產(chǎn)鉗具有易變因素少、風(fēng)險(xiǎn)幾率低、對(duì)母嬰損傷相對(duì)較輕等優(yōu)點(diǎn)，從而可降低肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷發(fā)生率，降低BND值[8]。

超聲檢查具有檢查過(guò)程費(fèi)用低廉、快速等優(yōu)勢(shì)，可從任意角度觀(guān)察膀胱頸、尿道、陰道、子宮頸及盆底支持結(jié)構(gòu)。本文結(jié)果顯示，研究組最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的LHAP與LHLR值都低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因是超聲可動(dòng)態(tài)觀(guān)察不同狀態(tài)下恥骨直腸肌、盆膈裂孔的形態(tài)學(xué)改變。低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩對(duì)于胎兒方位的判斷比較準(zhǔn)確，對(duì)母嬰的損傷極小，可減少陰道分娩對(duì)盆底肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)等所造成的直接或間接損害，從而減少LHAP與LHLR值[9]。超聲可以不同平面為軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，對(duì)整個(gè)盆底建立容積圖像，能增加軸向平面的分辨率，為臨床診斷肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷提供客觀(guān)的影像依據(jù)[10]。本文結(jié)果顯示，研究組的Starck評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。為此建議產(chǎn)科臨床中應(yīng)考慮使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)模式，在必要使用條件下可使用低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。

綜上所述，超聲能有效評(píng)價(jià)產(chǎn)婦肛提肌和肛門(mén)括約肌的功能狀況，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩降低了肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在一定的不足，觀(guān)察時(shí)間比較短，納入產(chǎn)婦數(shù)量比較少，將在后續(xù)研究中進(jìn)行詳細(xì)探討。