江玲 徐健△ 王運(yùn)鐸 劉偉 代萌 趙曉慧 劉春芳

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116033；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116033；3.勝利油田中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 東營 257034)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是在全世界，尤其在老年人中是發(fā)病率、死亡率的主要疾病之一[1]。2016年我國的社區(qū)獲得性肺炎指南中提出初始治療失敗的定義，其原因主要有未控制感染和非感染性因素導(dǎo)致初始治療失敗[2]，因此合理的病原學(xué)檢測以及適當(dāng)?shù)蔫b別診斷非常重要。支氣管肺泡灌洗(BALF)檢查在肺部感染性疾病病原學(xué)診斷、鑒別診斷和病情評估方面具有重要的價值[3]。但BALF病原體檢測陽性率仍然較低。本研究應(yīng)用超聲小探頭引導(dǎo)BALF，通過與常規(guī)支氣管鏡BALF比較，觀察兩組在回收率、診斷陽性率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和并發(fā)癥發(fā)生率之間的差別，為臨床診斷方法的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年12月至2019年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院，經(jīng)初始治療72 h判斷為無效的CAP患者57例，痰、血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，隨機(jī)將其分為超聲小探頭組(n=28)及常規(guī)組(n=29)。超聲小探頭組男16例，女12例；年齡(57.21±14.80)歲；應(yīng)用抗生素天數(shù)(6.79±4.19)d；應(yīng)用抗生素種類(1.82±0.86)種；灌洗部位：左上葉8例、左舌葉5例、左下葉2例、右上葉1例、右中葉8例、右下葉5例。常規(guī)組男11例，女18例；年齡(56.86±16.88)歲；應(yīng)用抗生素天數(shù)(6.66±4.85)d；應(yīng)用抗生素種類(1.83±1.31)種；灌洗部位：左上葉3例、左舌葉2例、左下葉0例、右上葉7例、右中葉8例、右下葉9例。CAP診斷及初始治療無效均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年)的判定標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有支氣管鏡檢查禁忌癥。本院倫理委員會批準(zhǔn)本項(xiàng)研究實(shí)施。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2設(shè)備 日本Olympus支氣管鏡(型號BT260)，超聲小探頭(日本Olympus公司UM-S20-17S)、無菌鞘管(長1.0 m，外徑2.5 mm，內(nèi)徑2.0 mm)，小探頭超聲驅(qū)動器(MAJ-935，日本Olympus公司)，超聲支氣管鏡主機(jī)(EU-MEl，日本Olympus公司)。

1.3操作步驟 術(shù)前局麻患者：吸入利多卡因行局麻；全麻患者：靜脈咪達(dá)唑倫、芬太尼復(fù)合麻醉。操作過程：(1)超聲小探頭組：參照近期肺CT定位，確定所屬的支氣管；支氣管鏡到達(dá)對應(yīng)支氣管開口，超聲小探頭帶引導(dǎo)鞘從工作孔道進(jìn)入，超聲影像定位病變部位，撤除超聲小探頭，經(jīng)引導(dǎo)鞘注入無菌生理鹽水，注射器或支氣管鏡負(fù)壓吸引回收灌洗液。(2)常規(guī)組：新發(fā)或者進(jìn)展病變的葉段作為灌洗部位；雙肺彌漫性病變，右中葉或左舌段作為灌洗部位。兩組注入無菌生理鹽水總量為60～120 mL，總回收率以≥30%為宜；若總回收率低于20%則認(rèn)為操作失敗。灌洗結(jié)束記錄回收量，分裝硅化無菌塑料容器，1 h內(nèi)送檢。刷檢：超聲小探頭組予以超聲小探頭灌洗同一支氣管再次定位；常規(guī)組則根據(jù)灌洗支氣管部位，均予以防污染毛刷刷檢培養(yǎng)。

1.4BALF病原體檢查方法 (1)涂片染色：革蘭氏染色、抗酸染色、隱球菌墨汁染色、絲狀真菌氫氧化鉀壓片。(2)GM試驗(yàn)。(3)病原體一般菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞學(xué)陽性需要組織病理學(xué)證實(shí)，微生物檢查陽性需符合臨床治療情況、或追蹤肺CT炎癥吸收。

2 結(jié) 果

2.1BALF灌洗量、回收量、回收率 兩組BALF灌洗量、回收量、回收率的平均值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者BALF灌洗量、回收量、回收率比較

2.2檢查并發(fā)癥發(fā)生率及病原體陽性率 超聲小探頭組檢查中并發(fā)癥發(fā)生率3.4%(1/29)和常規(guī)組的3.57%(1/28)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P>0.05)。超聲小探頭組檢測陽性率為35.7%(10/28)(95%可信區(qū)間17.6%～56.5%)；常規(guī)組檢測陽性率17.2%(5/29)(95%可信區(qū)間2.6%～31.9%)；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.507，P>0.05)。見表2。

表2 兩組BALF病原體陽性結(jié)果比較(n)

2.3敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值 超聲小探頭組總體以及≤3 cm外周性病灶的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為52.6%、100%、100%、47.1%以及70%、100%、100%、37.5%；常規(guī)組總體以及≤3 cm外周性病灶的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為38.5%、68.7%、50%、57.9%以及12.5%、75%、50%、30%。超聲小探頭組在診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值方面均優(yōu)于常規(guī)組。

2.4防污染毛刷陽性診斷率 常規(guī)組3例、超聲小探頭組4例陽性與患者灌洗液結(jié)果一致，與臨床治療過程及診斷相符合。兩組防污染毛刷的陽性診斷率常規(guī)組10.3%，超聲小探頭組14.3%，均低于BALF陽性率，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.706)。

3 討 論

CAP的診斷是依靠臨床表現(xiàn)及肺部影像并初步與間質(zhì)性肺病、肺栓塞、肺癌等疾病鑒別后的診斷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，支氣管鏡檢查和BALF聯(lián)合應(yīng)用成為評估初始治療無效的重要工具[4-6]。影響B(tài)AL診斷率的因素有很多，如病變的部位、灌洗液的回收量、病原體的類型、病原菌的檢測方法等[7]。本文結(jié)果顯示，超聲小探頭組較常規(guī)組BALF的回收量及回收率平均值略低于常規(guī)組，分析原因考慮超聲小探頭引導(dǎo)病變部位可至5級以上支氣管，定位更為準(zhǔn)確，但是支氣管管徑小于常規(guī)支氣管肺泡灌洗的支氣管，因而負(fù)壓吸引管腔更容易導(dǎo)致支氣管閉合，導(dǎo)致灌洗液回收量、回收率會有所降低，但結(jié)果并不影響灌洗液的陽性檢測結(jié)果，且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

局限性的肺部病變灌洗液能否到達(dá)病變部位將會影響到BALF陽性檢出率，超聲小探頭通過支氣管鏡可以探及遠(yuǎn)端支氣管腔外的病變，特別適用于外周性病變的定位及活檢[8-10]。超聲小探頭引導(dǎo)鞘可以達(dá)到5級以上支氣管，進(jìn)一步到達(dá)病變的部位，尤其是支氣管遠(yuǎn)端的肺外周局限性病變。本文結(jié)果中超聲小探頭組檢測陽性率35.7%，雖然高于常規(guī)組陽性率17.2%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超聲小探頭組在診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值方面均優(yōu)于常規(guī)組，尤其在局限外周≤3 cm的病灶中超聲小探頭組的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均優(yōu)于常規(guī)組。超聲小探頭組中有1例患者CT表現(xiàn)為直徑≤2 cm外周性多發(fā)病灶，小探頭引導(dǎo)BALF離心墨汁染色后發(fā)現(xiàn)隱球菌，結(jié)合臨床隱球菌莢膜抗原定量檢測后診斷明確，得到及時有效治療。對于外周性病變研究中建議進(jìn)行TBLB、刷檢、結(jié)合BAL檢查，可能獲得更大的診斷機(jī)會，本文結(jié)果中兩組防污染毛刷的陽性診斷率常規(guī)組10.3%，超聲小探頭組14.3%，均低于支氣管肺灌洗液的陽性率。分析原因是由于防污染毛刷是在灌洗之后同一部位進(jìn)行，灌洗后造成病原菌稀釋，降低刷檢的檢出率，因而對于只是單純懷疑感染性疾病的患者不準(zhǔn)備行BALF，推薦保護(hù)性毛刷刷檢應(yīng)該是在所有操作之前進(jìn)行，但是如果二者檢查結(jié)果一致的話，更易判斷是否存在BALF的污染。BALF檢查操作相對安全，較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，超聲小探頭定位引導(dǎo)灌洗，初始治療無效的CAP中雖然BALF陽性率與常規(guī)支氣管鏡灌洗比較尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是與常規(guī)方法行支氣管肺泡灌洗檢查比較，尤其是在外周直徑<3 cm病變具有較高的敏感和特異性，臨床有條件的情況下推薦使用。本研究存在局限性：研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)研究結(jié)果，研究病例局限于本科室患者，且部分病原學(xué)檢測技術(shù)，如病原體的PCR技術(shù)未能開展，上述因素影響部分標(biāo)本檢測陽性率。