張勛青

（南昌仁愛婦產醫(yī)院婦產科，江西 南昌 330000）

稽留流產通常是指胚胎或胎兒死亡并留在子宮腔，無法及時排除的情況，胚胎組織緊貼子宮，不易脫落，易發(fā)生纖維組織水腫，導致刮宮操作較為困難，且術后易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，是比較特殊的一種流產類型[1]。據(jù)相關資料顯示，稽留流產大都與母體遺傳缺陷、內分泌紊亂以及免疫功能障礙有關，此外，若患者在孕期長期接觸放射性物質也會誘發(fā)該病的發(fā)生[2]。

目前臨床以手術治療為主，但由于手術難度較大，常需進行二次清宮，患者不易接受。米非司酮具有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進宮頸成熟的作用，在宮頸擴張和刮宮術中應用較為廣泛[3]。米索前列醇可導致依賴黃體發(fā)育的胚胎死亡，還可以使子宮平滑肌在妊娠期間強烈收縮，誘導子宮收縮，促進宮頸成熟和胚胎排出，與米非司酮聯(lián)合使用可以增強子宮對前列腺的作用以及激素的敏感性，促進內源性前列腺素的釋放，導致子宮收縮、軟化、擴張，并促進胚囊和蛻膜的排出[4-5]。

為證實兩者聯(lián)用是否有更好的臨床療效，本研究旨在分析上述兩種藥物聯(lián)合使用的臨床療效，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年1月于本院進行清宮術治療稽留流產的107例患者資料進行回顧性分析。納入標準：尿HCG為陽性者；經超聲檢查胚胎停止發(fā)育或無胎心搏動，確診為稽留流產者；臨床資料完整者；無認知功能障礙者。排除標準：帶有宮內節(jié)育器而妊娠者；宮外孕患者；存在手術禁忌癥者；患者知情自愿參加并簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理學批準。

根據(jù)治療方法將其分為對照組（53例，己烯雌酚片）和觀察組（54例，米非司酮聯(lián)合米索前列醇），對照組年齡22～45歲，平均年齡為（34.75±5.17）歲；孕周8～15 w，平均孕周為（11.74±2.78）w，孕次1～3次；平均孕次為（1.64±0.34）次，停經時間5～18 w，平均停經時間為（9.74±2.13）w，生產次數(shù)0～3次，平均生產次數(shù)（1.77±0.21）次。觀察組年齡23～44歲，平均年齡為（34.21±5.21）歲；孕周8～14 w，平均孕周為（11.56±2.68）w，孕次1～4次，平均孕次為（1.62±0.31）次，停經時間為5～19 w，平均停經時間為（9.81±2.07）周，生產次數(shù)0～3次，平均生產次數(shù)（1.87±0.22）次。兩組一般資料比較無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組術前口服戊酸雌二醇（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021397，規(guī)格：1 mg）2 mg，一天2次，連續(xù)口服5 d后行清宮術。

1.2.2 觀察組

觀察組術前口服米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950003，規(guī)格：25 mg），第1 d口服100 mg，連續(xù)服用2 d，第3 d早晨頓服米索前列醇（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20073696，規(guī)格：0.2 mg）0.6 mg。

觀察兩組胚胎組織排出情況后行清宮術，采用5～7.5號擴宮棒擴張宮口，負壓吸引器將宮口內殘留組織吸干凈，術后用紗布過濾清除組織。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

判定標準[6]：服藥后經B超檢查顯示組織物無殘留為完全流產；服藥后經B超檢查可見組織物殘留為不完全流產；服藥后未見組織物排出為流產無效，總有效率為完全流產率。

1.3.2 恢復情況

分析對比兩組的住院時間、術中出血量、妊娠物排出時間。

1.3.3 不良反應

分析對比兩組的不良反應，包括頭暈、惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮疹。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，(X± SD)描述，t檢驗；n(%)表示，行χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組經完全流產人數(shù)高于對照組，不完全流產以及流產無效人數(shù)低于對照組；其中治療總有效率為88.89%，明顯高于對照組62.26%（P＜0.05），見表1。

表1 臨床療效[n（%）]

2.2 恢復情況

觀察組住院所需時間以及妊娠物排出所需時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 住院時間、術中出血量、妊娠物排出時間（X± SD）

2.3 不良反應

對照組在用藥過程中出現(xiàn)2（3.77%）例頭暈，4（7.55%）例惡心嘔吐，2（3.77%）例發(fā)熱寒戰(zhàn)，1（1.89%）例皮疹；觀察組在用藥過程中出現(xiàn)3（5.56%）例頭暈，5（9.26%）例惡心嘔吐，2（3.70%）例發(fā)熱寒戰(zhàn)，0（0.00%）例皮疹。兩組不良反應比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

稽留流產通常泛指胚胎或胎兒在宮腔內死亡，不會自然排出，當胚胎組織死于宮腔內的時間較久，可與宮腔壁緊密粘連不易分離，操作較為困難，易出現(xiàn)人流綜合征[7-8]。不僅存在殘留胚胎組織需要進行多次刮宮，且會造成子宮內膜損傷，增加患者的痛苦及術后病發(fā)率。據(jù)相關資料顯示，多次實施刮宮可導致子宮內膜功能出現(xiàn)不同程度的損傷，導致子宮內膜對于激素的分泌出現(xiàn)紊亂，反應程度明顯下降，進而出現(xiàn)宮頸粘連、月經失調的情況[9]。因此需盡早幫助患者排出宮內組織物，其中如何提高清宮效果為當前研究的重點內容。目前，臨床常用藥物有米索前列醇、米非司酮、戊酸雌二醇等。米索前列醇能增強子宮張力，改善子宮收縮，它在促進子宮成熟和軟化宮頸方面具有顯著作用，還可以誘導膠原纖維的逐漸降解和增加宮頸順應性[10]。米非司酮能誘導子宮收縮釋放內源性前列腺素，將蛻膜分離子宮壁，還具有軟化子宮頸部，擴張使其促進子宮內組織排出的功效[10]。戊酸雌二醇能改善機體雌激素水平低下以及平衡失調導致的功能性子宮出血，能促進子宮內膜增生，增強子宮活動性，由于該藥為雌激素的藥物，對于機體內分泌存在一定的影響，可引起子宮內膜過度增生。

基于人體存在一定的修復能力，經藥物流產后，隨著子宮復舊，子宮腔中的部分殘留組織可自發(fā)排出，然而，并非所有的患者在藥物流產后都能完全排出，因此，對于不能自行排出的患者需實施清宮手術[11]。據(jù)相關研究表明，清宮手術對于稽留流產可出現(xiàn)雌激素不足導致子宮收縮力降低，發(fā)生自溶，導致凝血活酶進入血流，導致流產期間大量或持續(xù)出血，造成刮宮困難，難以在一次刮宮內完全排出，甚至需多次刮宮使胚胎組織與子宮壁分離排出[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組完全流產總有效率為88.89%，明顯高于對照組62.26%，且住院以及妊娠物排出時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，說明米索前列醇聯(lián)合米非司酮能夠縮短宮內組織排出所需時間以及術中出血量，進一步提高完全流產率。而口服戊酸雌二醇后再行清宮術，胚胎組織大部分未排出宮腔，且宮口不易擴張，手術時間較長，甚至可能需要進行二次清宮，增加感染的機會，因此，米索前列醇聯(lián)合米非司酮與戊酸雌二醇相比具有較好的優(yōu)勢。另一方面研究結果還顯示，米索前列醇聯(lián)合米非司酮與單一的戊酸雌二醇不良反應相似，說明兩者聯(lián)合用藥具有較高的安全性。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合米非司酮能夠縮短宮內組織排出及住院時間，減少術中出血量，具有較高的完全流產率和安全性。