賈恒

（鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

2型糖尿病（T2DM）也稱為成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，包括糖耐量降低，酮酸癥中毒等急性并發(fā)癥和心血管、腎臟、眼睛及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性病變。其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是主要的微血管并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者視力水平和生活質(zhì)量[1-2]。

手術(shù)是治療增生型T2DM視網(wǎng)膜病變主要方法，其中黃斑裂孔手術(shù)在改善患者視力和增生上的價(jià)值受到肯定[4-5]。黃斑裂孔手術(shù)發(fā)展較完善，步驟較詳細(xì)，治療較成熟，手術(shù)閉合率達(dá)到90%以上。但是，黃斑裂孔手術(shù)的治愈率與多種因素有關(guān)。任何風(fēng)險(xiǎn)因素都有可能導(dǎo)致視力出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)地喪失，給患者生活造成極大的負(fù)擔(dān)。

因此，探尋影響黃斑裂孔手術(shù)治療效果的影響因素，對(duì)提高黃斑裂孔手術(shù)療效，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義?；诖?，本文選擇在本院診治的增生型T2DM視網(wǎng)膜病變患者作為研究對(duì)象，使用黃斑裂孔手術(shù)治療，并對(duì)影響黃斑裂孔手術(shù)治療預(yù)后的因素進(jìn)行分析，為提高療效，改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院2018年6月至2020年6月診治的增生型T2DM視網(wǎng)膜病變患者172例作為研究對(duì)象。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法將其分成對(duì)照組與觀察組，例數(shù)86例/組。對(duì)照組，年齡最小50歲，最大75歲，平均（63.58±3.02）歲，病程最短1y，最長5 y，平均（3.03±0.18）y，男性54例，女性32例。觀察組，年齡最小49歲，最大72歲，平均（62.69±3.12）歲，病程最短1 y，最長5 y，平均（3.47±0.13）y，男性50例，女性36例。2組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年美國糖尿病協(xié)會(huì)制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意；糖尿病可控患者；單眼患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往視網(wǎng)膜手術(shù)史患者；妊娠期、哺乳期患者；白內(nèi)障患者；凝血功能障礙患者；免疫功能紊亂的患者。本次研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，簽訂《知情同意書》。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

觀察組患者均接受黃斑裂孔手術(shù)。局部麻醉下采用無縫線扁平部鞏膜切口行玻璃體切割術(shù)，切割時(shí)首選要切除視軸及玻璃體與視網(wǎng)膜無粘連的玻璃體和周圍玻璃體，將玻璃體與視網(wǎng)膜粘連部位分段切割，暴露黃斑，使用7號(hào)針頭將黃斑前膜徹底剝離，氣液交換完成后在黃斑裂孔表面注入眼內(nèi)填充物TGFb，停留5 min，再次行氣體交換以吸除殘余液體，最終注入六氟化硫。術(shù)后患者口服醋氮酰胺500 mg。

對(duì)照組患者接受玻璃體切割術(shù)治療。由23G或25G玻璃體切割手術(shù)器械操作，術(shù)前浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，所有患者采用三通道經(jīng)睫狀體扁平部后部玻璃體切割術(shù)，清除視網(wǎng)膜表面新生血管膜和纖維增殖條索，止血后檢查視網(wǎng)膜裂孔大小和位置，選擇填充物，術(shù)閉結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，紗布蓋術(shù)眼。

1.2.2 預(yù)后判定及分組

隨訪3m，以患者術(shù)后視力改善情況作為預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測試患者視力，連續(xù)檢測3次，選擇平均值。預(yù)后良好：患者術(shù)后視力較術(shù)前提高2行及以上；預(yù)后不良：患者術(shù)后視力較術(shù)前視力提高1行或未見提高。

1.2.3 基線資料收集

采用問卷調(diào)查可能影響黃斑裂孔手術(shù)效果的因素，包括術(shù)前視力水平、眼內(nèi)異物、餐后2 h血糖、是否注射VEGF、是否植入晶體。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)黃斑裂孔患者手術(shù)治療效果；（2）黃斑裂孔手術(shù)后并發(fā)癥情況；（3）分析影響黃斑裂孔手術(shù)效果的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)使用SPSS19.00處理，年齡、病程、餐后2 h血糖計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±SD）形式表示，采用t檢驗(yàn)；術(shù)前視力水平、眼內(nèi)異物等計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，采用χ2比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)治療效果比較

隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者中50例治愈，為預(yù)后良好；36例未能治愈，為預(yù)后不良。觀察組患者中62例治愈，為預(yù)后良好；24例未能治愈，為預(yù)后不良。觀察組患者良好率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)治療效果比較[n（%）]

2.2 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后共發(fā)生短暫高壓眼（3例）、晶狀體核硬化（4例）、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)（2例）共9例，并發(fā)癥率為10.47%。對(duì)照組術(shù)后共發(fā)生短暫高壓眼（5例）、晶狀體核硬化（4例）、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)（6例）共15例，并發(fā)癥率為17.44%。2組患者不良反應(yīng)率差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 黃斑裂孔手術(shù)預(yù)后的影響因素分析

分析發(fā)現(xiàn)，年齡不是影響黃斑裂孔手術(shù)預(yù)后影響因素（P＞0.05），而眼內(nèi)異物、餐后2 h 血糖、注射VEGF、植入晶體均是黃斑裂孔手術(shù)預(yù)后影響因素（P＜0.05），見表3。

表 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表3 黃斑裂孔手術(shù)預(yù)后影響因素分析[例（%）/±SD]

表3 黃斑裂孔手術(shù)預(yù)后影響因素分析[例（%）/±SD]

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3 討論

糖尿病是一種臨床最常見的代謝性疾病[6]，增生型T2DM視網(wǎng)膜病變往往同糖尿病共同進(jìn)展。當(dāng)T2DM視網(wǎng)膜病變發(fā)展到一定程度就需要手術(shù)治療，但此時(shí)患者腎臟功能受損，全身不良情況下會(huì)給眼科手術(shù)帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致手術(shù)延遲，增加致盲風(fēng)險(xiǎn)[7]。既往數(shù)據(jù)顯示[8]， T2DM視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為88.7%，需要迫切知曉影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素。黃斑裂孔手術(shù)最早出現(xiàn)1869年，但技術(shù)原理不成熟，手術(shù)操作精細(xì)度不高[9]。隨著眼科技術(shù)發(fā)展，黃斑裂孔手術(shù)發(fā)展較完善，步驟較詳細(xì)，治療較成熟。其手術(shù)閉合率達(dá)到90%以上。但是，治愈率與多種因素有關(guān)，目前已確定的有術(shù)前視力和注射VEGF[10,11]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組86例患者中62例治愈，治愈率為72.09%，低于趙培泉等[12]研究結(jié)果。以往認(rèn)為，增生型T2DM視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為30%~60%。目前臨床對(duì)影響增生型T2DM視網(wǎng)膜病變預(yù)后的相關(guān)機(jī)制未能完全清楚。臨床認(rèn)為除去增生型T2DM病情影響外，患者自身及其他危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致黃斑裂孔手術(shù)預(yù)后不良的重要原因，這與本文研究結(jié)果一致[13]。而眼內(nèi)異物、餐后2h血糖、注射VEGF、植入晶體均是黃斑裂孔手術(shù)預(yù)后影響因素。分析認(rèn)為，術(shù)前視力影響手術(shù)操作情況，術(shù)前存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離和虹膜新生血管，術(shù)后容易并發(fā)眼部疾病，故而影響手術(shù)效果。眼內(nèi)異物參與會(huì)導(dǎo)致術(shù)中操作增加和術(shù)后隱匿性視網(wǎng)膜缺血缺氧情況。

餐后2 h 血糖臨床認(rèn)為T2DM視網(wǎng)膜病變發(fā)生與血糖水平關(guān)系密切，餐后2 h 血糖水平影響本病預(yù)后。高血糖會(huì)引起毛細(xì)血管基地膜增厚，激活機(jī)體山梨醇通路，進(jìn)而干擾肌醇磷脂的代謝，使得眼部血管壁出現(xiàn)生化代謝紊亂，進(jìn)而引起術(shù)后視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，不利于預(yù)后。而且高血糖水平也會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)，增加血液粘稠度，影響流速，增加術(shù)后視網(wǎng)膜及眼血管缺氧及缺血程度，也同樣影響預(yù)后。建議在術(shù)前及術(shù)后積極控制血糖水平，以提升預(yù)后。

注射VEGF會(huì)增加視網(wǎng)膜新生血管增長風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后纖維血管增殖提供條件。植入晶體會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，增加術(shù)后并發(fā)癥，如本文的短暫高壓眼、晶狀體核硬化、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。原因一般是患者的前房較淺，使得切口滲漏嗎，導(dǎo)致不良縫合，玻璃體嵌頓在切口，使得眼壓升高。術(shù)后并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致炎癥及切口滲漏等影響預(yù)后。植入晶體的患者術(shù)前已存在角膜內(nèi)皮病變或已作過眼內(nèi)手術(shù)，有明顯的角度內(nèi)皮細(xì)胞損傷，也會(huì)影響手術(shù)。在植入過程中發(fā)生過度損傷，乳機(jī)械性損傷和較長時(shí)間大量前房沖洗，會(huì)損傷前房，影響預(yù)后。

綜上所述，增生型T2DM視網(wǎng)膜病變黃斑裂孔手術(shù)治療效果較好，其效果及預(yù)后眼內(nèi)異物、餐后2 h 血糖、注射VEGF、植入晶體關(guān)系密切，建議臨床密切觀察。