杜剛 喬山 楊杰

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院肝膽外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，臨床上早期無(wú)明顯癥狀，進(jìn)展緩慢，晚期出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。門靜脈高壓癥（Portal hypertension，PHT）是指門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力上升[1]。終末期肝硬化患者可繼發(fā)PHT，會(huì)出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，對(duì)患者生命造成威脅，需及時(shí)有效進(jìn)行治療，以提高療效，改善預(yù)后。藥物、手術(shù)等治療方法是目前臨床治療肝硬化PHT患者常用的手段[2]。與保守治療相比，手術(shù)治療對(duì)部分病情嚴(yán)重者的療效更好。門靜脈斷流術(shù)、脾切除術(shù)是目前臨床應(yīng)用較多的兩種手術(shù)治療手段。門靜脈斷流術(shù)配合脾切除術(shù)可有效消除食管胃底靜脈曲張，治療效果較好。但患者術(shù)后可能有門靜脈高壓性胃病、再出血發(fā)生[2]。相關(guān)研究報(bào)道，聯(lián)合門脈斷流術(shù)、脾臟切除術(shù)手術(shù)治療肝硬化合并門靜脈高壓征患者效果可能更佳。故本研究選取了94例肝硬化PHT患者作為研究對(duì)象，分析門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)治療的臨床效果，并探討其對(duì)患者肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2020年5月本院收治的94例肝硬化PHT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床各方面資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)即有消化道大出血、肝癌、其他部位感染等疾病者；合并胃底靜脈曲張者；合并其他嚴(yán)重惡性疾病者；既往手術(shù)治療史者；妊娠期或哺乳期孕婦；過(guò)敏體質(zhì)者；心律失常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者根據(jù)不同的治療方法分為對(duì)照組（n=44）和研究組（n=50）。其中對(duì)照組男性34例，女性10例；年齡33～68歲，平均年齡48.75±6.47歲。研究組男性35例，女性15例；年齡32～69歲，平均年齡49.55±7.72歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組先行采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)（Endoscopic ligation，EVL）治療，2 w后再行部分脾臟栓塞術(shù)（Partial splenic embolism，PSE）。（1）EVL：術(shù)前進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，利多卡因咽喉麻醉，利用胃鏡觀察出血的具體位置及食管靜脈曲張程度，隨后退鏡并經(jīng)套扎裝置安裝于胃鏡頭端，再入鏡，距離食管齒狀線2~3 cm左右的位置對(duì)準(zhǔn)靶靜脈，自上而下進(jìn)行螺旋式套扎，每次套扎6~12環(huán) ，環(huán)間距為2 cm 左右，退出套扎套扎。（2）PSE：采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管，進(jìn)行動(dòng)脈造影，經(jīng)導(dǎo)管向脾動(dòng)脈緩慢注射消毒明膠海綿顆粒、慶大霉素及生理鹽水，再進(jìn)行造影，動(dòng)脈血流散射緩解時(shí)停止栓塞。

研究組采用門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)：患者取仰臥位，氣管插管復(fù)合麻醉，于左上腹肋緣下作一切口，充分暴露胰腺，游離脾臟周圍韌帶，結(jié)扎并切斷脾胃韌帶；沿胰腺上緣游離肺動(dòng)脈，將脾臟拖出腹腔，移去脾臟，于腹腔外雙重套扎脾動(dòng)脈。隨后將胃體提起，將上半胃漿膜層、食管下端血供完全離斷，與周圍少量組織共同結(jié)扎，間斷縫合胃大小彎前后壁的漿膜，使其漿膜化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[4]

痊愈為臨床癥狀、體征消失，影像學(xué)檢查結(jié)果正常、內(nèi)鏡檢查靜脈曲張消失。顯效為臨床癥狀、體征基本消失，影像學(xué)檢查結(jié)果明顯改善、內(nèi)鏡檢查顯示靜脈無(wú)曲張。有效為臨床癥狀、體征明顯改善，影像學(xué)檢查結(jié)果有所改善、內(nèi)鏡檢查顯示靜脈稍曲張。無(wú)效為臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果不變或加重、內(nèi)鏡檢查顯示明顯靜脈曲張?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肝功能

于治療前后分別抽取患者3 mL空腹靜脈血，3000 rpm離心10 min，分離上層血清，置于-80℃低溫保存。均使用全自動(dòng)生化分析儀（日本東芝醫(yī)療器械制造有限公司，型號(hào)：TBA-120FR）以速率法檢測(cè)谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）的水平。ALT、AST、ALP試劑均為北京利德曼生化技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.3.3 并發(fā)癥

觀察并記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：術(shù)后發(fā)熱、再出血、切口感染和肺部感染，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（￣±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)治療提高臨床療效

對(duì)照組總有效率為72.73%；研究組總有效率為90.00%，研究組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（例（%））

2.2 門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)治療改善肝功能

治療后，兩組患者ALT、AST、ALP水平均較治療前降低，且研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（￣±SD）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（￣±SD）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.3 門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)治療減少并發(fā)癥

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.73%（10/44），包括發(fā)熱2例，再出血2例，切口感染4例，肺部感染3例；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%（4/50），包括發(fā)熱1例，切口感染2例，肺部感染1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

PHT是臨床肝膽外科常見(jiàn)的一種疾病,主要是由于各種肝硬化引起的門靜脈高壓的癥候群。其主要的臨床表現(xiàn)包括脾臟腫大，腹水，門體側(cè)支循環(huán)的形成，以及門脈高壓性的胃腸道的疾病等。因此，不斷尋找有效的治療方法以提高臨床療效、降低病死率成為臨床研究熱點(diǎn)之一。保守治療和手術(shù)治療是目前臨床治療肝硬化PHT患者的主要方法。與保守治療相比，手術(shù)治療對(duì)部分病情嚴(yán)重者的療效更好。門靜脈斷流術(shù)、脾切除術(shù)是目前臨床應(yīng)用較多的兩種手術(shù)治療手段。

本組研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為90.00%顯著高于對(duì)照組的72.73%，說(shuō)明聯(lián)合兩種方法治療療效更佳。聯(lián)合治療療效雖好。但需切除免疫器官脾臟。既往研究則表明，合并PHTD的肝硬化患者脾臟在機(jī)體免疫功能中不起主導(dǎo)作用，而脾臟切除后，脾功能亢進(jìn)解除，可使得機(jī)體白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，增強(qiáng)抗感染能力[5]。黃龍等認(rèn)為，門靜脈斷流術(shù)治療效果雖好，但患者術(shù)后仍有門靜脈高壓性胃病、再出血發(fā)生[6]。張丹琴等研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈斷流術(shù)配合脾切除術(shù)可有效消除食管胃底靜脈曲張，使得術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低[7]。本組研究亦顯示，術(shù)后研究組再出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。本研究結(jié)果與張丹琴報(bào)道結(jié)果相符[7]。

PHT一般是由于肝炎后的肝硬化，或者是酒精性的肝硬化，或者是血吸蟲性的肝硬化所導(dǎo)致的。充血性脾大是門靜脈高壓最主要的臨床表現(xiàn)之一。脾大會(huì)伴有一些脾功能亢進(jìn)的現(xiàn)象，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，可能伴有增生性貧血和血小板減低的情況。本組研究還對(duì)兩組患者治療前后肝功能進(jìn)行對(duì)比。肝硬化患者肝功能會(huì)嚴(yán)重受損，魏恒明等研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)ALT、AST等肝功能指標(biāo)亦可有效反應(yīng)肝硬化PHT患者的肝功能水平[8]。在本組研究中，通過(guò)對(duì)ALT、AST、ALP水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組上述肝功能指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)門靜脈斷流術(shù)配合脾切除術(shù)治療可降低再出血率、消除靜脈曲張，在不加重肝功能的損害的同時(shí)改善患者肝功能。

綜上所述，采用門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)治療肝硬化PHT患者療效確切，可有效改善患者肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。