肖殿超 萬宗科 張金平

（濮陽市第五人民醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457000）

腰椎結(jié)核發(fā)病率較高，為全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第一位。腰椎結(jié)核和其他部位結(jié)核一樣大多是由肺結(jié)核引起，結(jié)核菌隨血液流傳到骨組織，容易停留在椎體部位。而腰椎的活動度在整個脊柱中最大，因此在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，以腰椎的發(fā)病率最高[1]。腰椎結(jié)核椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成。椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱彎曲腰背部可出現(xiàn)"駝峰"畸形。由于椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發(fā)生截癱，嚴重威脅患者的健康[1]。

目前，臨床治療腰椎結(jié)核除使用抗結(jié)核藥物外，常采用手術(shù)切除感染病灶，清除病變組織。病灶清除術(shù)是治療腰椎結(jié)核的主要方法，可有效清除腰椎結(jié)核患者病變處膿液、死骨等組織。病灶清除術(shù)的入路方式較多，包括單純前入路、后入路、前后聯(lián)合入路等。但由于患者個體差異和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，對于三種入路在中青年腰椎結(jié)核患者手術(shù)中的應(yīng)用效果尚無統(tǒng)一定論。

鑒于此，本研究主要分析不同入路手術(shù)治療中青年腰椎結(jié)核的效果，從而為臨床腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年11月至2020年8月治療的78例中青年腰椎結(jié)核患者的臨床資料。

納入標準：符合《外科學(xué)（第9版）》[2]中腰椎結(jié)核的診斷標準；有明確肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史，經(jīng)CT檢查確診為腰椎結(jié)核；臨床資料完整。排除標準：合并精神系統(tǒng)異常的患者；合并嚴重活動性肺結(jié)核或其他結(jié)核患者；合并腰椎手術(shù)史患者。

將采用單純前入路的26例患者資料納入A組，采用單純后入路的26例患者資料納入B組，采用前后聯(lián)合入路的26例患者資料納入C組。其中A組男14例，女12例；年齡16-58歲，平均年齡34.72±3.61歲；病程5-16 m，平均病程9.42±1.32 m。B組男16例，女10例；年齡15-57歲，平均年齡35.14±3.57歲；病程6-16 m，平均病程9.51±1.35 m。C組男15例，女11例；年齡15-55歲，平均年齡34.87±3.59歲；病程5-15 m，平均病程9.46±1.33 m。三組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者術(shù)前3 w均給予抗結(jié)核藥物和營養(yǎng)支持治療。在此基礎(chǔ)上，三組采用不同的手術(shù)方法。術(shù)后三組均給予抗生素消炎、定期換藥，患者引流管內(nèi)引流量＜20 mL時予以拔除，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況為患者佩戴支具，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動，定期回院復(fù)查。

A組患者采用單純前入路病灶清除術(shù)：患者取側(cè)臥位，從腰椎受壓嚴重側(cè)或破壞嚴重側(cè)進入，行腹膜外倒“八”字切口，對暴露的病變部位進行剝離，徹底清除病變部位膿液，刮除壞死組織，清除后給予過氧化氫和大量生理鹽水沖洗病變部位，取適當(dāng)大小自體骨塊植入椎體缺損部，用前路單釘棒或雙釘棒固定，常規(guī)放置引流管，逐層縫合包扎。

B組患者采用單純后入路病灶切除術(shù)：患者全身麻醉后取俯臥位，C臂機投影定位，以病變腰椎為中心位置行后正中縱形切口，對病變椎體逐層剝離，顯露出椎小關(guān)節(jié)外側(cè)和病變椎板后，在C臂機投影的引導(dǎo)下，在病變椎體的相鄰椎體處置入椎弓根螺釘，在無病變或病變較輕一側(cè)安裝固定棒，予以椎管充分暴露，清除病變部位壞死組織、肉芽組織、死骨等，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，取適當(dāng)大小自體骨塊進行植骨內(nèi)固定，常規(guī)放置引流管，逐層縫合包扎。

C組患者采用前后聯(lián)合入路病灶切除術(shù)：患者取俯臥位，以病變腰椎為中心位置行后正中縱形切口，置入椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，根據(jù)畸形情況進行矯正后凸，縫合傷口；而后取側(cè)臥位，用腹膜外倒“八”字切口充分暴露病變部位，經(jīng)前路剝離病變部位，徹底清除病變部位，后續(xù)處理步驟與B組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標

記錄三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和出院時間。

1.3.2 Cobb角

采用腰椎正側(cè)位X線檢查并測量三組術(shù)前、術(shù)后30 d的Cobb角。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄三組治療期間腹膜損傷、神經(jīng)損傷、淺表感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；三組間方差比較用單因素方差檢驗，組間兩兩比較，用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

C組手術(shù)時間最長、B組次之，A組最短；C組術(shù)中出血量最多，A組次之，B組術(shù)中出血量最少；C組出院時間長于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組出院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)指標比較（±SD，n=26）

表1 手術(shù)指標比較（±SD，n=26）

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

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2.2 Cobb角

三組患者術(shù)前Cobb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d，三組患者Cobb角均低于術(shù)前，且C組低于A組、B組（P＜0.05）；A組與B組Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 Cobb角比較（±SD，n=26）

表2 Cobb角比較（±SD，n=26）

注：與A組比較，dP＜0.05；與B組比較，dP＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥

三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n（%），n=26）

3 討論

目前，臨床治療腰椎結(jié)核除使用抗結(jié)核藥物外，常采用手術(shù)切除感染病灶，清除病變組織。但病灶清除術(shù)的入路方式較多，包括單純前入路、后入路、前后聯(lián)合入路等，選擇何種入路方式目前尚無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，C組手術(shù)時間最長、B組次之，A組最短；C組術(shù)中出血量最多，A組次之，B組術(shù)中出血量最少；C組出院時間長于A組、B組，A組、B組出院時間相比無明顯差異，說明單純前入路可縮短腰椎結(jié)核患者的手術(shù)時間，后入路可減少患者術(shù)中出血量，且二者均可縮短患者出院時間。分析原因在于，單純前入路為醫(yī)師進行椎管減壓提供了良好的可視環(huán)境，有利于術(shù)中將植骨塊固定牢固，更好地維持患者腰椎的穩(wěn)定，利于縮短患者的手術(shù)時間[3]。但單純前入路術(shù)中在腰椎結(jié)核患者病灶處進行內(nèi)固定容易損傷病變處周圍組織，不適用于多節(jié)段病變患者。而單純后入路手術(shù)視野有限，醫(yī)師無法在直視狀態(tài)下完成手術(shù)，因此患者手術(shù)時間較長。但單純后入路術(shù)中是從患者椎弓根進入脊椎前方，可避免對患者重要臟器造成損傷，創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)中出血量[3]。前后聯(lián)合入路術(shù)中雙切口、雙入路對腰椎結(jié)核患者造成的創(chuàng)傷較大，不僅會延長手術(shù)時間，還會增加出血量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d C組Cobb低于A組、B組，說明前后聯(lián)合入路可降低患者Cobb角。分析原因在于，前后聯(lián)合入路同時具備單純前入路和單純后入路的優(yōu)點，手術(shù)適應(yīng)證更廣，雙切口、雙入路的手術(shù)方式將患者腰椎病變部位暴露得更加充分，醫(yī)師可準確地將病變部位切除，消除腰椎結(jié)核復(fù)發(fā)的隱患。采用后側(cè)入路置入椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)可以維持患者的腰椎高度，隨后前側(cè)入路將患者自體骼骨塊固定，可更好地維持患者腰椎的穩(wěn)定性[3,4]。因此，前后聯(lián)合入路可降低患者的Cobb角。

羅成輝[5]等研究表明前后聯(lián)合入路會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因在于，前后聯(lián)合入路雙切口不僅容易損傷患者臟器，且術(shù)中患者體位變換會增加手術(shù)風(fēng)險與創(chuàng)傷面積，更易導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后并發(fā)癥C組略高于A、B組，但無差異，這可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，單純前入路可縮短中青年腰椎結(jié)核患者的病灶清除術(shù)時間，單純后入路可減少患者術(shù)中出血量，而前后聯(lián)合入路可降低患者Cobb角，但前后聯(lián)合入路容易增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，臨床還應(yīng)根據(jù)患者個體差異選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式。