吳向軍 劉艷萍

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 莆田 351100）

長期臥床的老年患者因機(jī)體抵抗力下降，消化道功能減退，吞咽反應(yīng)減弱，常發(fā)生吸入性肺炎[1]。隨著疾病的持續(xù)發(fā)展，容易演變?yōu)橹匕Y肺炎。重癥肺炎可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官的衰竭，致死率很高[2]。因此，重癥肺炎是長期臥床老年患者的常見繼發(fā)疾病，難治愈，且病死率很高[3]。在早期對患者進(jìn)行治療干預(yù)和預(yù)防，對患者的預(yù)后有利。

臨床上常見的肺部感染為革蘭陰性菌感染。但近年來發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌的感染的發(fā)生率越來越高[4]，已成為重癥監(jiān)護(hù)室中最重要的致病菌。其往往具有多重耐藥性，極大的增加了治療難度。尤其是老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性菌重癥肺炎，病情進(jìn)展快，治療難度大，死亡率高，嚴(yán)重威脅老年患者的生命安全。臨床早期對患者的感染干預(yù)和有效的抗感染治療是預(yù)防和治療重癥肺炎發(fā)展的有效手段。

因此，本研究分析老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性菌的情況和臨床特征，通過與未發(fā)生重癥肺炎患者的對比，分析影響患者感染革蘭陽性菌的因素，為臨床降低革蘭陽性菌感染率作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過?；仡櫺赃x取2018年2月-2020年5月本院的86例長期臥床的老年患者。其中男62例，女24例，年齡60~78歲，平均（68.99±4.17）歲。根據(jù)重癥肺炎的發(fā)生情況分為感染革蘭陽性菌重癥肺炎組（簡稱重癥肺炎組）（41例）和無重癥肺炎組（45例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲且長期臥床者。②重癥肺炎組患者符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病原菌檢測為革蘭陽性菌感染；排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷不醒的患者。②臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 兩組的一般資料收集

收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往史、吸煙史、臥床原因、是否有鼻胃管留置、導(dǎo)尿、氣管切開、氣管插管、靜脈置管、呼吸機(jī)的使用、胸腹部的侵入性操作、免疫抑制劑和抗菌藥物的使用情況等。

1.2.2 兩組的臨床特征觀察

觀察感染革蘭陽性菌重癥肺炎患者的臨床特征，包括咳血樣痰、高熱、肺部濕啰音、寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難。

1.2.3 革蘭陽性菌重癥肺炎組的病原菌分布情況

檢測老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性菌重癥肺炎的病原菌種類和分布情況。病原菌檢測均嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]，無菌采集所有患者的痰液送往檢驗(yàn)科進(jìn)行真菌培養(yǎng)（接種沙氏培養(yǎng)基），采用全自動微生物分析儀（VITEK-32，法國生物梅里埃有限公司）進(jìn)行菌種分離鑒定。同一患者的樣本檢出同種菌株視為一種。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性菌重癥肺炎的病原菌分布情況以及臨床特征；（2）兩組的一般資料比較；（3）老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性重癥肺炎危險因素的分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±SD）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較

重癥肺炎組的年齡≥65歲、既往史有肺部疾病、有吸煙史、大型手術(shù)后、有氣管插管、有使用呼吸機(jī)、有胸腹部侵入性操作以及抗菌藥物的使用≥2種的占比比例大于無重癥肺炎組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性菌重癥肺炎的病原菌分布情況以及臨床特征

共檢出46株革蘭陽性菌，其中17株為表皮葡萄球菌（36.96%），24株金黃色葡萄球菌（52.17%），5株糞腸球菌（10.87%）。

老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性重癥肺炎最常見的臨床特征為高熱和咳血樣痰，占比為95.12%、92.68%。見表2。

2.3 老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性重癥肺炎危險因素分析

將表2中具有差異的變量作為自變量，是否發(fā)生革蘭陽性重癥肺炎作為因變量。將發(fā)生革蘭陽性重癥肺炎=1，未發(fā)生革蘭陽性重癥肺炎=0，年齡≥65歲=1，年齡＜65歲=0，既往有肺部疾病=1，無肺部疾病=0，大型手術(shù)后=1，不是大型手術(shù)后=0，有吸煙史=1，無吸煙史=0，有氣管插管=1，無氣管插管=0，有使用呼吸機(jī)=1，未使用呼吸機(jī)=0，有胸腹部侵入性操作=1，無胸腹部侵入性操作=0，抗菌藥物的使用≥2種=1，抗菌藥物的使用＜2種=0。結(jié)果顯示，年齡≥65歲，有氣管插管，有胸腹部侵入性操作，抗菌藥物的使用≥2種是發(fā)生革蘭陽性重癥肺炎的獨(dú)立危險因素（OR=2.056、1.952、2.056、2.061，P值均＜0.05）。

表2 老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性菌重癥肺炎的臨床特征（n，%）

表3 老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性重癥肺炎危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

重癥肺炎是長期臥床老年患者的常見繼發(fā)疾病，難治愈，且病死率很高[4]。在早期對患者進(jìn)行治療干預(yù)和預(yù)防，對患者的預(yù)后有利。臨床上常見的肺部感染為革蘭陰性菌感染，但近年來，在肺炎感染的過程中發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌的感染的發(fā)生率越來越高[5]。

本研究觀察了老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性菌的病原體分布和臨床特征，通過與未發(fā)生重癥肺炎患者的對比，分析影響患者感染革蘭陽性菌的因素，為臨床降低感染率和病死率作參考。結(jié)果顯示，在繼發(fā)革蘭陽性菌患者中共檢出46株革蘭陽性菌，其中以金黃色葡萄球菌為主要感染病原體，占比為52.17%，其次為表皮葡萄球菌和糞腸球菌，占比為36.96% 和10.87%。老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性重癥肺炎最常見的臨床特征為高熱和咳血樣痰，占比為95.12%、92.68%，其次為肺部濕啰音、寒戰(zhàn)和呼吸困難，占比為87.80%、80.49%和78.05%，胸痛占68.29%?；颊甙l(fā)生革蘭陽性菌感染與年齡≥65歲、既往史有肺部疾病、有吸煙史、大型手術(shù)后、有氣管插管、有使用呼吸機(jī)、有胸腹部侵入性操作以及抗菌藥物的使用≥2種有關(guān)。且在Logistic回歸分析中顯示年齡≥65歲，有氣管插管，有胸腹部侵入性操作，抗菌藥物的使用≥2種是發(fā)生革蘭陽性重癥肺炎的獨(dú)立危險因素。年齡越大，抵抗力越差，發(fā)生感染的幾率也會越大，侵入性的操作會增加患者的感染率。涂悅等[6]研究提出患者的年齡和侵入性操作是引起患者院內(nèi)感染的影響因素，余偉鵬[7]等的研究也提到，抗菌藥物的不合理使用會導(dǎo)致多重耐藥，從而發(fā)生感染。因此，在臨床上在治療原發(fā)病的同時要重視患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并積極的采取應(yīng)對措施。為患者提供相應(yīng)的營養(yǎng)支持，提高抵抗力；減少侵入性的操作，控制因侵入性操作而引發(fā)的感染。對于確需使用侵入性操作的患者，一定注意無菌操作的原則，對使用呼吸機(jī)和氣管插管的患者，及時清除氣管分泌物，避免誤吸和氣道堵塞；針對感染菌群合理的使用抗菌藥物，避免盲目的使用廣譜內(nèi)的抗菌藥物。

綜上所述，提高患者的抵抗力，減少侵入性的操作，合理的使用抗菌藥物可降低老年臥床患者繼發(fā)革蘭陽性重癥肺炎的發(fā)生率。