吳錦 吳慶菊

（1. 商丘市立醫(yī)院骨科，河南 商丘 476000；2. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

股骨頸骨折系指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是臨床常見病、多發(fā)病，各個年齡段均可見，以中老年患者發(fā)病率最高。股骨頸骨折將嚴重限制患者活動，并帶來疼痛、骨折畸形、股骨頭壞死等問題，盡快進行手術(shù)，固定骨折部位，加快骨折恢復(fù)，是治療股骨頸骨折的要點[1]。

目前，股骨頸骨折常見治療方式包括空心螺釘、動力髖螺釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置術(shù)，由于內(nèi)固定治療創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，已成為目前股骨頸骨折的主要治療方式，而不同內(nèi)固定方式及器械在股骨頸骨折中的應(yīng)用也成為臨床研究的重點[2]。

TICS具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，是股骨頸骨折中最常見的內(nèi)固定物，但有研究報道，TICS對Pauwels角不穩(wěn)定骨折的力學(xué)性能較低，可能引發(fā)一系列其他問題[3]。FNS是近年來上市的新型內(nèi)固定物，具有防旋、放滑、抗剪切等優(yōu)勢[4]。GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折占老年股骨頸骨折的70% 以上。

因此本研究通過比較FNS與TICS在GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折中的應(yīng)用效果，分析FNS在臨床中的價值，為臨床優(yōu)化手術(shù)方案提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年3月至2021年3月間收治的84例GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準：均經(jīng)影像學(xué)檢查證實股骨頸骨折；為GardenⅢ、Ⅳ型新鮮骨折；骨折后7 d內(nèi)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準：合并嚴重腦血管疾病、心肺腎功能嚴重缺失者；骨腫瘤者；開放性骨折者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

根據(jù)患者手術(shù)方法，將其分為FNS組（n=41）與ITCS組（n=43）。其中FNS組男16例，女25例，年齡55~80歲，平均年齡（68.45±11.03）歲，左股骨頸骨折者22例，右股骨頸骨折者19例，Garden分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型21例，骨折至手術(shù)時間2~7 d，平均（4.16±1.15）d。ITCS組男14例，女29例，年齡56~79歲，平均年齡（69.41±8.79）歲，左股骨頸骨折者24例，右股骨頸骨折者19例，Garden分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型20例，骨折至手術(shù)時間2~7 d，平均（4.51±1.03）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組的手術(shù)均采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外旋位固定，C型臂X線機透視，先嘗試閉合復(fù)位，若連續(xù)2次復(fù)位嘗試均失敗，則改為直接前側(cè)路切開復(fù)位，骨折復(fù)位標(biāo)準嚴格依照Garden指數(shù)進行。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的手術(shù)方式。

1.2.1 TICS組

TICS組患者骨折復(fù)位后，經(jīng)皮植入3枚半螺紋空心螺釘（半徑7.3 mm，瑞士Depuy Synthes公司）?？招穆葆斨踩脒^程遵守貼邊、平行、倒“品”字形原則。

1.2.2 FNS組

FNS組骨折復(fù)位后，于大粗隆以遠2 cm，平行股骨干軸線方向做一長為4 cm的切口。在股骨頸前上方置入1枚螺紋導(dǎo)針（長度2.5 mm），130°導(dǎo)向器平行于小粗隆，緊貼股骨沿股骨頸打入一枚中心導(dǎo)針，在透視監(jiān)視下矯正導(dǎo)向器調(diào)節(jié)入針點與角度。限深空心鉆沿中心導(dǎo)針鉆取螺栓骨道，插入組裝好的FNS固定螺栓及鋼板，保障插入手柄、鋼板以及股骨縱軸在同一水平線。沿方旋導(dǎo)向套筒向股骨頸打入1枚防旋螺釘，移除中心導(dǎo)針與防旋導(dǎo)針，沿FNS手柄導(dǎo)向套筒將鎖定螺釘打入股骨干。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間(min)、術(shù)中出血量(mL)、切口長度(cm)、術(shù)中透視次數(shù)(次)、術(shù)后住院時間(d)。

1.3.2 手術(shù)并發(fā)癥

分析對比兩組的手術(shù)并發(fā)癥、包括肺部感染、深靜脈血栓形成、大腿外側(cè)麻木、大腿外側(cè)疼痛。

1.3.3 骨折復(fù)位情況

采用Garden對線指數(shù)判斷復(fù)位情況：攝正位與側(cè)位X線片，根據(jù)結(jié)果分為4級。Ⅰ級為正位呈160°，側(cè)位呈180°，Ⅱ級為正位呈155°，側(cè)位呈180°，Ⅲ級為正位＜150°，或側(cè)位＞180°，Ⅳ級為正位150°，側(cè)位＞180°。

1.3.4 股骨頸縮短情況

股骨頸縮短采用外露釘尾長度法測量[5]，縮短長度在0~5 mm之間為輕度，6~10 mm之間為中度，＞10 mm為重度。

1.3.5 頸干角變化

術(shù)后6個月隨訪，分析對比兩組的頸干角變化情況。

1.3.6 髖關(guān)節(jié)功能

采用Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能，Harris評分[6]包括疼痛、步態(tài)、日常生活、畸形及活動范圍五個維度，Harris總得分＞90分為髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)、80~89分為良，70~79分為可，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 FNS治療改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

FNS組手術(shù)時間顯著短于TICS組（P＜0.05），術(shù)中透視次數(shù)顯著少于TICS組（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量、切口長度以及術(shù)后住院時間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 FNS治療不影響手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

兩組肺部感染、深靜脈血栓形成、大腿外側(cè)麻木、大腿外側(cè)疼痛等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 FNS治療不影響骨折復(fù)位情況

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后骨折復(fù)位參數(shù)，Garden對線指數(shù)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 FNS治療促進術(shù)后恢復(fù)

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS組骨折愈合時間、術(shù)后開始負重時間及完全負重時間均短于TICS組對應(yīng)水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 FNS治療改善頸干角及髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后隨訪6 m，統(tǒng)計提示，F(xiàn)NS組頸干角變化小于TICS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)NS組Harris評分高于TICS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 FNS治療改善股骨頸縮

采用外露釘尾長度法測量提示，F(xiàn)NS組患者股骨頸縮短程度分級低于TICS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組骨折復(fù)位情況比較[n(%)]

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表5 兩組頸干角及Harris評分比較

表6 兩組股骨頸縮短長度比較[n(%)]

3 討論

TICS是臨床上治療股骨頸骨折的常見方式，相比于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，TICS具有簡單、低廉的優(yōu)勢，且對骨折端的加壓效果好，植入3枚空心螺釘可獲得較強的抗旋轉(zhuǎn)與抗剪切力。TICS手術(shù)操作簡單，對股骨頭血運的影響輕微[3]。但TICS也存在一定的局限性，有研究報道，TICS不適用于嚴重骨折疏松者，若術(shù)后不能按時下床活動，可能發(fā)生螺釘松動或退釘情況[3]。此外，TICS治療股骨頸骨折者后期骨折愈合率有限[3]。本文70例行TICS治療的患者中有2例患者分別在術(shù)后第2 m及第4 m出現(xiàn)退釘，骨折不愈合，需再次行手術(shù)，其余患者骨折均愈合良好。FNS由螺栓、防旋螺釘、鎖釘螺釘及板塊等4個部分組成。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS的生物力學(xué)穩(wěn)定性良好，其支撐強度、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均優(yōu)于空心螺釘，能有效防止因生物力學(xué)不穩(wěn)定所引起的不良反應(yīng)。且FNS能通過微切口、小通道完成內(nèi)固定物的植入，手術(shù)創(chuàng)傷性小[4]。

本研究分別統(tǒng)計43例行TICS與41例行FNS治療的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者臨床資料，結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、切口長度以及術(shù)后住院時間以及復(fù)位效果無明顯差異，但FNS組手術(shù)時間明顯短于TICS組，術(shù)中透視次數(shù)明顯少于TICS組，這與FNS在置入過程中，能利用校正導(dǎo)向器調(diào)整入針點與角度，有效提高調(diào)整效率，減少放射次數(shù)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS在治療股骨頸骨折時大腿麻木及疼痛感更輕微。但本研究兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較并無顯著性差異[4]。后期隨訪提示，F(xiàn)NS組患者骨折愈合時間、術(shù)后開始負重時間及完全負重時間均明顯短于TICS組，說明FNS更利于患者術(shù)后恢復(fù)。股骨頸縮短是導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)失敗的主要原因，本文采用外露釘尾長度的方法對患者股骨頸縮短程度進行測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS組股骨頸縮短多集中在輕度，而TICS組患者多集中在中度。提示FNS能有效減輕股骨頸縮短，避免因股骨頸縮短造成的內(nèi)固定物外側(cè)退出、跛行以及大腿激惹反應(yīng)。此外，F(xiàn)NS組頸干角變化也低于TICS組，這與FNS具有較好的角穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻能力有關(guān)。綜上所述，F(xiàn)NS在治療GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折中具有操作簡單、耗時短、透射次數(shù)少的優(yōu)勢，此外，還具有良好的防旋、放滑、抗剪切效果，生物力學(xué)穩(wěn)定，在股骨頸骨折中的應(yīng)用效果良好。