林漢城 陳志建

（廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361000）

髖關節(jié)是人體最大的承重關節(jié)，屬于杵臼關節(jié)，位于身體中部，也是人體最深的關節(jié)，關節(jié)囊堅韌厚實，周圍肌肉覆蓋[1]。老年人因骨折疏松、內分泌紊亂及運動功能障礙等易發(fā)生髖關節(jié)骨折。早期手術、早期活動是影響患者恢復到骨折前功能水平的重要因素。目前人工髖關節(jié)置換術是臨床上治療髖部骨折、髖關節(jié)炎等髖部疾病的重要方法之一[2-3]，在解除關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、改善關節(jié)功能、矯正關節(jié)畸形和提高患者生活質量等方面作用顯著。但由于老年人器官功能衰退，且易合并心、肺腦及骨關節(jié)系統(tǒng)疾病，因此該術對麻醉的要求較高。比如麻醉手術應激可導致機體內環(huán)境紊亂，血壓出現(xiàn)異常波動，心率加快，造成嚴重后果。因此為保證患者術中安全，選取對患者生命體征，尤其是血流動力學、呼吸影響小且效果滿意的麻醉方法十分重要[4]。因此，本組研究通過回顧性調查，分析了全身麻醉和硬膜外麻醉對老年髖關節(jié)骨折患者麻醉效果、血流動力學和術后短期認知功能的影響，以此為臨床選擇合適的麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年4月至2020年5月78例收治且經MRI檢查確診的髖關節(jié)骨折患者的臨床資料。

納入標準：有明確外傷史；臨床資料完整；伴有不同程度的活動受限，且髖關節(jié)局部紅腫；無硬膜外麻醉、全麻禁忌癥；術前凝血功能正常。排除標準：合并惡性腫瘤；嚴重精神類疾??；嚴重心腦血管疾??；二次手術；拒絕檢查或未完成相關檢查?；颊呔椴⒑炇鹜鈺?，且本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)不同的麻醉方法分為全麻組與硬膜外麻醉組。全麻組38例，男性23例，女性15例，年齡66～87歲，平均年齡為70.46±10.58歲。硬膜外麻醉組40例，男性24例，女性16例，年齡67～86歲，平均年齡為71.53±11.74歲。兩組性別、年齡等一般資料比較無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均于術前注射0.05 mg?kg-1咪達唑侖注射液，再注射0.50 mg硫酸阿托品注射液，均從肌肉注射。隨后進入手術室，密切觀察患者生命體征，創(chuàng)建靜脈通道，準備復方氯化鈉注射液靜脈滴注。

1.2.1 全麻組

全麻組從靜脈依次注射咪達唑侖、順阿曲庫銨、丙泊酚、舒芬太尼。隨后麻醉誘導，進行氣管插管，和麻醉機連接進行機械通氣，手術過程中以異氟醚持續(xù)麻醉，無需追加肌松劑。

1.2.2 硬膜外麻醉組

硬膜外麻醉組患者采取側臥位，以L3-L4為穿刺點，行硬膜外穿刺。穿刺成功后置入導管，給予2%利多卡因5 mL為試驗劑量，觀察有無脊麻表現(xiàn)，根據(jù)需要追加1.5%利多卡因并維持麻醉平面T8-10以下，手術過程中追加利多卡因維持麻醉。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果

比較兩組患者麻醉時間、阻滯完成時間和麻醉用藥。

1.3.2 血流動力學相關指標

包括心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。采用飛利浦多參監(jiān)護儀測定。具體步驟如下：患者取仰臥位，采用乙醇擦拭患者胸部；將電極片分別貼在患者兩側頸部及胸部，測定兩組T0-T3（T0進入手術室時，T1誘導時，T2骨水泥填充前，T3骨水泥填充后）各時點仰臥位呼吸末的動脈血流動力學指標。

1.3.3 認知功能缺損狀況

采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分評估兩組患者術前、術后1 d、術后7 d認知功能缺損狀況，并分析其認知功能障礙發(fā)生率。MMSE評分滿分30分，MMSE評分＜27分提示患者存在認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差（±SD）描述，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差檢驗；計數(shù)資料通過率或構成比（n(%)）表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果

硬膜外麻醉組麻藥用量低于全麻組（P＜0.05）；但兩組麻醉時間、阻滯完成時間比較無明顯差異，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±SD）

表1 兩組麻醉效果比較（±SD）

注：與全麻組相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組血流動力學指標比較

兩組T0、T1時HR、SBP及DBP比較無差異，硬膜外麻醉組T2、T3時SBP明顯低于全麻組，T3時DBP明顯低于全麻組（P＜0.05）；且硬膜外麻醉組T0-T3時間HR、SBP及DBP等血流動力學指標波動幅度明顯較全麻組大（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±SD）

表2 兩組血流動力學指標比較（±SD）

注：a與同組T0比較，b與同組T1比較，c與同組T2比較，P＜0.05；*與全麻組T2比較， #與全麻組T3相比，P＜0.05。

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2.3 兩組認知功能缺損狀況比較

術前，兩組MMSE評分比較無明顯差異；術后1 d、7 d后硬膜外麻醉組患者MMSE評分明顯高于全麻組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE評分比較（±SD, 分）

表3 兩組MMSE評分比較（±SD, 分）

注：與全麻組相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組術后短期認知功能障礙發(fā)生率比較

硬膜外麻醉組術后1 d認知功能障礙發(fā)生率為10.00%（4/40），明顯低于全麻組的36.84%（14/38）（P＜0.05）；但術后7 d兩組認知功能障礙發(fā)生率相當，分別為硬膜外麻醉組5.00%（2/40），全麻組7.89%（3/38）。

3 討論

既往研究顯示，硬膜外麻醉有效性、優(yōu)越性在很多方面超越了全麻和全身鎮(zhèn)痛[5]；同時減少了其他麻醉輔助藥物的使用，進而減少了呼吸循環(huán)抑制的概率。但硬膜外麻醉對血液流動的干擾較大，易發(fā)生全身低血壓和心動過緩，嚴重時可出現(xiàn)心臟驟停。本組研究對比了全麻與硬膜外麻醉治療的麻醉效果，結果發(fā)現(xiàn)，兩組麻醉時間、阻滯時間無明顯差異，說明兩種麻醉方法的效果相當。

研究指出，血壓多次波動易導致老年患者術前長期臥床已形成的下肢靜脈血栓栓子脫落，從而導致器官栓塞，易引發(fā)心腦血管意外[6]。本組研究結果發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉在T1、T2、T3出現(xiàn)三次血壓下降，全麻在T1、T3出現(xiàn)兩次血壓下降，硬膜外麻醉組血壓波動范圍明顯較全麻組大，與既往文獻報道相符[7]。說明與硬膜外麻醉相比，全麻用于老年全髖關節(jié)置換血流動力學平穩(wěn)，低血壓發(fā)生風險低。但老年患者由于生理功能的減退，術中各種麻醉藥物的使用均有可能導致患者術后出現(xiàn)認知功能障礙[8]。本組研究中，全麻組麻醉劑用量較硬膜外麻醉組高，這也可能是全麻組患者術后1 d認知功能障礙發(fā)生率更高的原因。

綜上所述，硬膜外麻醉可有效減少老年髖關節(jié)患者術中麻醉用量，降低術后短期認知功能障礙發(fā)生率；而全麻對血流動力學影響小，在減輕心臟負荷、維持心肌陽供需平衡方面優(yōu)勢更大。臨床可結合患者自身情況選擇更適宜的麻醉方式。