陳艷紅 李丹丹 黎燕玲 劉貴龍 趙祎莉

心臟外科手術(shù)是血液制品輸注概率高的手術(shù)之一，20%～40%的患者在術(shù)中需要常規(guī)輸血，其中大量輸血占8%，而術(shù)中出血嚴(yán)重會(huì)使患者死亡率增加8 倍［1-3］。目前，成分輸血已替代全血輸注成為輸血救治的重要方式。在心臟外科手術(shù)中，患者因體外循環(huán)血液稀釋而不可避免地需要輸血，其中以輸注血漿及紅細(xì)胞最為常見(jiàn)［4］。研究表明，一方面，心臟外科手術(shù)患者術(shù)中出血量與其預(yù)后有關(guān)，另一方面，過(guò)多的輸血又會(huì)導(dǎo)致較差的臨床結(jié)局，因此找到最佳的輸血策略至關(guān)重要［5-6］。目前關(guān)于成分輸血最佳的血漿與紅細(xì)胞輸注比例（血漿/紅細(xì)胞）在創(chuàng)傷領(lǐng)域的研究較多，有研究表明創(chuàng)傷后大出血患者的死亡率隨血漿/紅細(xì)胞的增高而降低［7］。 心臟手術(shù)患者大量輸血的研究顯示，輸注高比例血漿或與改善預(yù)后相關(guān)［6］。然而筆者未見(jiàn)關(guān)于非大量輸血時(shí)血漿/紅細(xì)胞問(wèn)題的研究，本研究擬分析723 例接受心臟外科手術(shù)的大量輸血和非大量輸血患者的血漿/紅細(xì)胞對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取本院2017 年1 月至2022 年6 月接受心臟手術(shù)且術(shù)中輸血的患者，所有患者輸血數(shù)據(jù)均來(lái)源于本院臨床輸血信息數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床數(shù)據(jù)來(lái)源于本院電子病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)源于本院檢驗(yàn)系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受心臟手術(shù)；②術(shù)中輸注血漿與紅細(xì)胞；③年齡 ≥16 歲；④無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能障礙；⑤初診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受未使用體外循環(huán)的手術(shù)；②存在術(shù)后并發(fā)癥。共納入723例患者，其中男359 例、女364 例。本研究獲中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：SYSKY-2022-260-02）

二、方 法

收集患者的各項(xiàng)資料：①術(shù)前基本資料，包括性別、年齡、是否急診手術(shù)、是否有基礎(chǔ)疾病、術(shù)前是否使用抗凝藥及診斷。②術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，a.血細(xì)胞分析，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）和紅細(xì)胞比容（HCT）；b.凝血常規(guī)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和纖維蛋白（FIB）；c.生化檢查，包括ALT、肌酐、總膽固醇、白蛋白、總膽紅素、血糖、甘油三酯（TG）。③術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量、冷沉淀輸注量、液體輸注量（晶體+膠體）、維生素K 用量、凝血酶原復(fù)合物用量及手術(shù)類型。④術(shù)后輸血情況及短期預(yù)后指標(biāo)，包括術(shù)后輸血（紅細(xì)胞、血漿輸注量、血小板輸注量、冷沉淀輸注量）、住院時(shí)間、術(shù)后入住ICU 時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院死亡率等［6］。⑤術(shù)后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)及凝血情況。

參考文獻(xiàn)［8］以輸血量8 U 為分界值，根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的輸血量將患者分為大量輸血組（輸血量 ≥8 U）和非大量輸血組（輸血量< 8 U）。再根據(jù)血漿/紅細(xì)胞將每組分為高比例組（血漿/紅細(xì)胞> 1）和低比例組（血漿/紅細(xì)胞 ≤1）2 個(gè)亞組。723 例中大量輸血組282 例，其中低比例組164 例、高比例組118 例；非大量輸血組441 例，其中低比例組178 例、高比例組263 例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用 表示， 組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（ 下四分位數(shù)，上四分位數(shù)） 表示，組間比較用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)；分類資料分析比較采用χ2檢驗(yàn)。P <0.05 為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)前基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

大量輸血組和非大量輸血組中高比例組與低比例組的各項(xiàng)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)前的資料比較

二、接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)中情況比較

大量輸血組和非大量輸血組中高比例組與低比例組術(shù)中情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)中情況比較

三、接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)后輸血情況及短期預(yù)后指標(biāo)比較

術(shù)后輸血情況如下，大量輸血組中低比例組術(shù)后血漿的輸注量大于高比例組（P = 0.035）；非大量輸血組中高比例組與低比例組術(shù)后血漿的輸注量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2 組中2個(gè)亞組術(shù)后紅細(xì)胞的輸注量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

短期預(yù)后情況如下，在大量輸血組中，高比例組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后入住ICU 時(shí)間和術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間均較低比例組短（P 均< 0.05），2個(gè)亞組的住院死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。在非大量輸血組中，高比例組與低比例組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后入住ICU 時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)后輸血情況及短期預(yù)后指標(biāo)比較

四、接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)后血常規(guī)及凝血情況比較

血常規(guī)情況如下，在大量輸血組中，無(wú)論是低比例組還是高比例組術(shù)后均存在不同程度的貧血情況；低比例組術(shù)后Hb 水平低于高比例組（P <0.05）。而對(duì)于非大量輸血組，2 個(gè)亞組術(shù)后亦存在貧血情況，Hb 水平和HCT 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均< 0.05）。見(jiàn)表4。

凝血情況如下，大量輸血組中2 個(gè)亞組術(shù)后PT 和INR 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均< 0.05）；而非大量用血組中的高比例組術(shù)后APTT 較低比例組略有延長(zhǎng)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表4。

表4 接受心臟手術(shù)患者各輸血組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

討 論

本研究表明，對(duì)于心臟外科手術(shù)患者，大量輸血組血漿/紅細(xì)胞高的患者術(shù)后凝血情況及貧血情況優(yōu)于血漿/紅細(xì)胞低的患者，術(shù)后血漿的輸注量減少，術(shù)后入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間更短，可見(jiàn)在大量輸血患者中輸注高比例血漿有助于其獲得更好的預(yù)后。有研究表明對(duì)創(chuàng)傷大出血患者早期輸注高比例血漿能增加其生存率及改善預(yù)后［9-11］。然而，目前還沒(méi)有證據(jù)表明這種輸血策略適用于外傷領(lǐng)域以外的其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大出血患者。最近有學(xué)者對(duì)心臟外科手術(shù)患者術(shù)中輸血成分的比例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，血漿/紅細(xì)胞與患者的預(yù)后有關(guān)［9，12］。董遠(yuǎn)峰等［9］對(duì)452 例心臟外科手術(shù)術(shù)中輸血患者進(jìn)行了分析，根據(jù)術(shù)中血漿/紅細(xì)胞將其分為3 組：高比例組（血漿/紅細(xì)胞>1）、中比例組（1/2 ≤ 血漿/紅細(xì)胞 ≤1）和低比例組（血漿/紅細(xì)胞<1/2），結(jié)果顯示，與低比例組患者相比，高比例組患者的30 d 生存期有所改善。在大量出血患者中，血漿/紅細(xì)胞高的輸注方式的本質(zhì)是補(bǔ)充凝血因子，且這種情況僅出現(xiàn)于此類患者中，因此可以解釋為何只有在大量輸血患者中輸注高比例血漿可以改善預(yù)后，這與本研究結(jié)果基本吻合［13-14］。本研究進(jìn)一步分析了2組的住院死亡率，結(jié)果顯示2 組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與其他研究的結(jié)果不一致，考慮原因可能是本研究?jī)H納入在院期間明確宣布臨床死亡的患者，而沒(méi)有納入放棄治療自動(dòng)出院的患者，故不能排除因此造成的偏倚。

對(duì)于心臟外科手術(shù)非大量用血患者，本研究結(jié)果顯示，高比例組術(shù)后貧血情況較低比例組嚴(yán)重，前者的術(shù)后入住ICU 時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院死亡率沒(méi)有較后者明顯改善，輸注高比例血漿并未使患者從中獲益。體外循環(huán)過(guò)程中血液與非生物材料的接觸及血液在體外管道血流的改變會(huì)激活凝血和纖溶系統(tǒng)， 消耗凝血因子， 引起凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)和血小板數(shù)量的改變［15-16］。因此，許多外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師經(jīng)常在體外循環(huán)結(jié)束后采用輸注血漿的方法來(lái)改善患者的凝血狀況，但多數(shù)患者在給予肝素后其體內(nèi)會(huì)有足夠的凝血因子，因此在凝血因子不缺乏的心臟手術(shù)患者中預(yù)防性使用血漿是不適合的，會(huì)增加輸注異體血液成分引發(fā)的不良反應(yīng)和疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)［17-18］。故建議在非大量輸血心臟外科手術(shù)中無(wú)需過(guò)多地輸注血漿，這樣既可以減少血資源的浪費(fèi)，又可以減少患者因輸注異體血而引發(fā)的并發(fā)癥和降低其他可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究仍采用傳統(tǒng)的檢測(cè)手段檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，若采用床旁即時(shí)檢驗(yàn)或更具有臨床意義；其次，不能排除存在未觀察到的混雜因素的可能性；最后，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較小，如果能進(jìn)行多中心大樣本量的研究對(duì)于預(yù)測(cè)結(jié)果會(huì)更加理想，而且如果能進(jìn)行對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的前瞻性隨訪研究效果會(huì)更好。

綜上所述，本研究提示，在接受大量輸血的心臟外科手術(shù)患者中，較高的血漿/紅細(xì)胞對(duì)患者預(yù)后更好，而對(duì)于非大量輸血的患者則無(wú)需過(guò)多輸注血漿，因此應(yīng)根據(jù)患者情況合理地輸注血漿以助心臟手術(shù)成功。