羅 輝 吳 穎 仝 霖 譚華橋 陳 成

（1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海，200333；2.上海市同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)介入科，上海，200065；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州，215006）

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是指卒中患者出現(xiàn)的肺實質(zhì)炎癥，有發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、肺部啰音等癥狀，與病死率、不良預(yù)后密切相關(guān)，嚴重可導(dǎo)致呼吸功能衰竭[1]。腦卒中患者由于機體免疫功能減退、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、吞咽困難等多因素影響，容易誤吸鼻腔和口咽部分泌物、反流胃內(nèi)容物、口腔殘留食物，增加肺部感染風(fēng)險[2]。SAP可能與腦卒中吞咽困難造成的誤吸、免疫抑制狀態(tài)、長期臥床引起墜積性肺炎、細菌定植等機制有關(guān)[3]。氣道廓清技術(shù)（ACT）利用物理或機械方式誘發(fā)咳嗽并幫助排出氣管、支氣管內(nèi)的痰液[4]。近幾十年來，ACT一直是肺部疾病，呼吸神經(jīng)功能障礙預(yù)防和治療的最基礎(chǔ)方法之一[5]。由于腦卒中恢復(fù)需要較長時間，病原體反復(fù)多變，易出現(xiàn)多重耐藥菌株[6]。及時準確地應(yīng)用抗生素可有效控制SAP患者癥狀。但單純抗生素治療效果欠佳，既往研究顯示，應(yīng)用中醫(yī)理論治療SAP療效顯著[7]。SAP在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)其表現(xiàn)可歸為“中風(fēng)”“喘癥”“咳嗽”的范疇?；疾『蟾惺芡庑?，或風(fēng)、或熱、或寒，肺熱蒸液或風(fēng)寒化熱為痰，咳嗽癥狀加重。痰熱清注射液具有化痰、解毒、解痙、清熱之功效。本次研究探討了氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液對腦卒中相關(guān)性肺炎氣管切開患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2022年2月在上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院和上海市同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院就診的腦卒中相關(guān)性肺炎氣管切開患者80例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組（ACT+痰熱清注射液）和對照組（ACT），各40例。其中，觀察組男22例，女18例；年齡35～77歲，平均年齡（54.46±6.83）歲。對照組男21例，女19例；年齡36～78歲，平均年齡（55.23±6.91）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?，研究內(nèi)容獲得上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院、上海市同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合SAP診斷標準者[8]；②發(fā)熱≥38 ℃者；③中醫(yī)證候：痰熱壅肺證，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽、咽喉腫痛、口渴、舌紅、苔黃等證候者；④SAP病程在7 d內(nèi)者；⑤意識清醒，可正常溝通交流并配合治療者；⑥急性缺血性腦卒中患者發(fā)病入院時間<2 d者；⑦腦卒中后行氣管切開術(shù)者；⑧首發(fā)腦卒中者。

排除標準：①有精神疾病，無法配合相關(guān)治療者；②合并有嚴重的心血管、肝腎、血液、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病患者；③本身有嚴重肺臟疾病者；④合并凝血功能異常、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形等導(dǎo)致腦出血者；⑤腰椎間盤病變、肋骨骨折、脊柱不穩(wěn)定、脊柱損傷、嚴重骨質(zhì)疏松等患者；⑥病情危重，進入重癥監(jiān)護室者。

1.3 方法

兩組均進行基礎(chǔ)治療：①調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、抗血小板聚集、平衡水電解質(zhì)、控制血壓血糖、營養(yǎng)支持、防止其他并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。②誤吸風(fēng)險患者，床頭抬高30°，鼻胃管進食。③根據(jù)患者情況，應(yīng)用敏感抗生素治療。

對照組：生命體征穩(wěn)定后，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上行ACT，1次/d，30 min/次，治療1個月。①霧化時指導(dǎo)患者進行自主呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）。患者采取床邊坐位，保持平靜呼吸，呼吸控制放松上胸部和肩部，進行胸廓擴張運動，以自己的節(jié)律和深度放松地呼吸2～3次，膈肌參與度盡量提高（胸廓擴張技術(shù)）。用力呼氣，深呼吸后，維持聲門打開，腹部收緊，進行2～3個快的呵氣動作（用力呼氣技術(shù)），循環(huán)5～10次。②體位引流：患者飯后1.5～2 h進行，聽診痰液聚集部位，左側(cè)肺上葉中內(nèi)段和左側(cè)肺下葉基底段引流方式采用右側(cè)側(cè)臥位及頭低腳高位體位，右側(cè)肺部采用左側(cè)側(cè)位引流，依據(jù)患者耐受程度持續(xù)3～15 min。③叩擊：側(cè)臥位叩擊胸部，叩擊的順序依次為由下往上，由外往內(nèi)，5～6 min/次，100～180下/min，3～5次/d。④咳嗽訓(xùn)練：深吸氣后屏氣3～5 s，身體前傾按壓上腹部，腹肌收縮，用力咳嗽，排出痰液，重復(fù)訓(xùn)練3～5次。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予痰熱清注射液（生產(chǎn)企業(yè)：上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20030054，規(guī)格：10 mL）40 mL加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，1次/d，治療1周。

1.4 觀察指標

①臨床療效：體溫恢復(fù)正常，肺啰音消失，胸部X線復(fù)查顯示肺部無陰影判定為顯效；體溫基本正常，肺啰音有效改善，胸部X線復(fù)查顯示肺部陰影吸收>69%判定為有效；體溫、肺啰音無改變，胸部X線復(fù)查結(jié)果無變化判定為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估，評分（0～42分）越低，神經(jīng)功能越好。③肺感染程度：采用臨床肺部感染評分（CPIS）評估，分值（0～12分）越大，病情越嚴重。④感染情況：清晨空腹抽取患者靜脈血3 mL，檢測血降鈣素原（PCT）水平，全血白細胞計數(shù)（WBC）水平。⑤拔管時間：治療開始至拔管后48 h無需再次插管時間。⑥拔管成功率：符合拔管指征者拔管后48 h內(nèi)未再次氣管切開或插管，拔管成功率=拔管成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。。⑦抗生素使用時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（NIHSS評分和CPIS評分、PCT和WBC水平、拔管時間和抗生素使用時間）以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（臨床療效、拔管成功率）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率95.00%（38/40）與對照組75.00%（30/40）比較，顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組NIHSS評分和CPIS評分比較

兩組治療前NIHSS評分和CPIS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評分和CPIS評分均降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS評分和CPIS評分比較 （±s，分）

表2 兩組NIHSS評分和CPIS評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) NIHSS t P CPIS評分 t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 9.31±2.05 5.15±1.34 10.743 <0.001 7.01±1.38 3.74±0.96 12.302 <0.001對照組 40 9.21±2.19 5.86±1.41 8.134 <0.001 6.98±1.49 4.85±1.06 7.367 <0.001 t 0.211 2.309 0.093 4.909 P 0.834 0.024 0.926 <0.001

2.3 兩組炎癥因子水平比較

兩組治療前PCT和WBC水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組PCT和WBC水平均顯著低于治療前，且觀察組PCT和WBC水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

組別 例數(shù) PCT（ng/mL） t P WBC（×109/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.37±0.15 0.04±0.01 13.883 <0.001 13.82±3.28 6.94±2.16 11.079 <0.001對照組 40 0.41±0.12 0.08±0.03 16.873 <0.001 13.73±3.14 8.72±2.23 8.227 <0.001 t 1.317 8.000 0.125 3.626 P 0.912 <0.001 0.901 0.001

2.4 兩組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間比較

觀察組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間比較 [（±s）/n（%）]

表4 兩組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù)拔管時間（d）拔管成功率抗生素使用時間（d）觀察組 40 12.21±2.18 37（92.50） 10.81±3.02對照組 40 21.72±2.61 29（72.50） 13.67±2.58 χ2/t 17.687 5.541 4.554 P<0.001 0.019 <0.001

3 討論

SAP是腦卒中嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為5%～26%[9]。SAP不僅增加患者住院時間、病死率，且患者神經(jīng)功能恢復(fù)也受到影響，增加醫(yī)護成本[10]。為保持濕潤，氣道黏膜組織正常狀態(tài)下會分泌少量黏液，由于腦卒中會影響中樞功能，患者會不同程度出現(xiàn)吞咽困難、咳嗽反射消失及意識障礙，而且損傷纖毛功能，影響氣道排出分泌物，激發(fā)炎癥反應(yīng)，氣道細菌定植和感染概率增加，損傷氣道軟組織，上述是導(dǎo)致卒中患者預(yù)后不良、病情惡化的重要原因[11]。因此，對SAP患者行氣管切開術(shù)，可有效改善呼吸道功能，搶救患者。但是較長時間的氣管切開套管置管容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如氣道感染、氣道狹窄、出血、氣管食管瘺等[12]。氣管切開后，呼氣末正壓難以維持，氣道阻力下降，咳嗽反射減弱，肺不張導(dǎo)致分泌物潴留[13]。因此，氣管套管盡早拔除，盡快使SAP患者排痰，增進肺功能，恢復(fù)咳嗽功能具有重大臨床意義。

報道顯示，慢性阻塞性肺疾病患者采用ACT引流療效較傳統(tǒng)的體位更佳，能夠有效幫助排痰，提高患者生活質(zhì)量[14]。ACT綜合了呼吸技術(shù)、舌咽呼吸、自主引流、拍背叩擊和振動、手動技術(shù)以及高頻胸壁壓迫這6項，使患者痰液能有效清除，對患者的康復(fù)有促進作用[15]。SAP氣管切開患者在進行ACT訓(xùn)練時能改善呼吸模式，鍛煉呼吸肌，改善肺功能，改善咳嗽、排痰能力，減少肺部感染的發(fā)生概率，拔管成功率明顯提高，從而提高患者活動耐量和生存質(zhì)量[16]。痰熱清注射液成分中黃芩可除濕熱，瀉濕火，治療肺熱咳嗽、壯熱煩渴；山羊角、熊膽粉性寒，均有解痙、解熱之效；連翹、金銀花具有清熱解毒之效[17]。本次研究中觀察組總有效率顯著高于對照組，表明氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液治療SAP氣管切開患者效果更佳。研究表明，黃芩苷是抗腦缺血的主要成分之一，其具有抗氧化、凋亡、抗炎、抗保護線粒體、抗興奮毒性等藥理作用，具有良好的神經(jīng)保護作用，能夠促進神經(jīng)保護因子的表達[18]。本次研究中觀察組NIHSS評分和CPIS評分均顯著低于對照組，提示氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液可有效促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，控制肺感染。PCT和WBC水平反應(yīng)機體感染嚴重程度[19]。報道顯示，痰熱清注射液對產(chǎn)ES-BL大腸埃希菌、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌、抗甲氧西林金黃色葡萄球菌等常見耐藥菌有很好的抑制作用，對多重耐藥結(jié)核桿菌、耐藥銅綠假單胞菌及耐藥鮑曼不動桿菌等耐藥菌引起的肺部感染有較好效果，具有體內(nèi)抗菌的特殊優(yōu)勢[20]。本次研究中治療后觀察組PCT和WBC水平均顯著低于對照組，說明氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液對降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，促進患者早日康復(fù)具有積極作用。此外，本次研究中觀察組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間均顯著短于對照組，可見通過氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液能減少抗生素的使用，提高拔管成功率，縮短拔管時間。但本次研究時間有限，樣本量較少，后期還需開展大樣本、多中心進行驗證。

綜上所述，氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液治療SAP氣管切開患者效果顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能，控制肺感染，降低血清炎癥因子水平，縮短拔管時間，提高拔管成功率。