羅 輝 吳 穎 仝 霖 譚華橋 陳 成

（1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海，200333；2.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)介入科，上海，200065；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州，215006）

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是指卒中患者出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，有發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、肺部啰音等癥狀，與病死率、不良預(yù)后密切相關(guān)，嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸功能衰竭[1]。腦卒中患者由于機(jī)體免疫功能減退、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、吞咽困難等多因素影響，容易誤吸鼻腔和口咽部分泌物、反流胃內(nèi)容物、口腔殘留食物，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。SAP可能與腦卒中吞咽困難造成的誤吸、免疫抑制狀態(tài)、長(zhǎng)期臥床引起墜積性肺炎、細(xì)菌定植等機(jī)制有關(guān)[3]。氣道廓清技術(shù)（ACT）利用物理或機(jī)械方式誘發(fā)咳嗽并幫助排出氣管、支氣管內(nèi)的痰液[4]。近幾十年來(lái)，ACT一直是肺部疾病，呼吸神經(jīng)功能障礙預(yù)防和治療的最基礎(chǔ)方法之一[5]。由于腦卒中恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，病原體反復(fù)多變，易出現(xiàn)多重耐藥菌株[6]。及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用抗生素可有效控制SAP患者癥狀。但單純抗生素治療效果欠佳，既往研究顯示，應(yīng)用中醫(yī)理論治療SAP療效顯著[7]。SAP在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)其表現(xiàn)可歸為“中風(fēng)”“喘癥”“咳嗽”的范疇?；疾『蟾惺芡庑?，或風(fēng)、或熱、或寒，肺熱蒸液或風(fēng)寒化熱為痰，咳嗽癥狀加重。痰熱清注射液具有化痰、解毒、解痙、清熱之功效。本次研究探討了氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液對(duì)腦卒中相關(guān)性肺炎氣管切開患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2022年2月在上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院和上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院就診的腦卒中相關(guān)性肺炎氣管切開患者80例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（ACT+痰熱清注射液）和對(duì)照組（ACT），各40例。其中，觀察組男22例，女18例；年齡35～77歲，平均年齡（54.46±6.83）歲。對(duì)照組男21例，女19例；年齡36～78歲，平均年齡（55.23±6.91）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬橥猓芯?jī)?nèi)容獲得上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院、上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]；②發(fā)熱≥38 ℃者；③中醫(yī)證候：痰熱壅肺證，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽、咽喉腫痛、口渴、舌紅、苔黃等證候者；④SAP病程在7 d內(nèi)者；⑤意識(shí)清醒，可正常溝通交流并配合治療者；⑥急性缺血性腦卒中患者發(fā)病入院時(shí)間<2 d者；⑦腦卒中后行氣管切開術(shù)者；⑧首發(fā)腦卒中者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病，無(wú)法配合相關(guān)治療者；②合并有嚴(yán)重的心血管、肝腎、血液、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病患者；③本身有嚴(yán)重肺臟疾病者；④合并凝血功能異常、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形等導(dǎo)致腦出血者；⑤腰椎間盤病變、肋骨骨折、脊柱不穩(wěn)定、脊柱損傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等患者；⑥病情危重，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室者。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：①調(diào)脂穩(wěn)斑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、抗血小板聚集、平衡水電解質(zhì)、控制血壓血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、防止其他并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。②誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，床頭抬高30°，鼻胃管進(jìn)食。③根據(jù)患者情況，應(yīng)用敏感抗生素治療。

對(duì)照組：生命體征穩(wěn)定后，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上行ACT，1次/d，30 min/次，治療1個(gè)月。①霧化時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自主呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）。患者采取床邊坐位，保持平靜呼吸，呼吸控制放松上胸部和肩部，進(jìn)行胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，以自己的節(jié)律和深度放松地呼吸2～3次，膈肌參與度盡量提高（胸廓擴(kuò)張技術(shù)）。用力呼氣，深呼吸后，維持聲門打開，腹部收緊，進(jìn)行2～3個(gè)快的呵氣動(dòng)作（用力呼氣技術(shù)），循環(huán)5～10次。②體位引流：患者飯后1.5～2 h進(jìn)行，聽診痰液聚集部位，左側(cè)肺上葉中內(nèi)段和左側(cè)肺下葉基底段引流方式采用右側(cè)側(cè)臥位及頭低腳高位體位，右側(cè)肺部采用左側(cè)側(cè)位引流，依據(jù)患者耐受程度持續(xù)3～15 min。③叩擊：側(cè)臥位叩擊胸部，叩擊的順序依次為由下往上，由外往內(nèi)，5～6 min/次，100～180下/min，3～5次/d。④咳嗽訓(xùn)練：深吸氣后屏氣3～5 s，身體前傾按壓上腹部，腹肌收縮，用力咳嗽，排出痰液，重復(fù)訓(xùn)練3～5次。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予痰熱清注射液（生產(chǎn)企業(yè)：上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054，規(guī)格：10 mL）40 mL加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，1次/d，治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：體溫恢復(fù)正常，肺啰音消失，胸部X線復(fù)查顯示肺部無(wú)陰影判定為顯效；體溫基本正常，肺啰音有效改善，胸部X線復(fù)查顯示肺部陰影吸收>69%判定為有效；體溫、肺啰音無(wú)改變，胸部X線復(fù)查結(jié)果無(wú)變化判定為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)估，評(píng)分（0～42分）越低，神經(jīng)功能越好。③肺感染程度：采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)估，分值（0～12分）越大，病情越嚴(yán)重。④感染情況：清晨空腹抽取患者靜脈血3 mL，檢測(cè)血降鈣素原（PCT）水平，全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。⑤拔管時(shí)間：治療開始至拔管后48 h無(wú)需再次插管時(shí)間。⑥拔管成功率：符合拔管指征者拔管后48 h內(nèi)未再次氣管切開或插管，拔管成功率=拔管成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。。⑦抗生素使用時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分、PCT和WBC水平、拔管時(shí)間和抗生素使用時(shí)間）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（臨床療效、拔管成功率）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率95.00%（38/40）與對(duì)照組75.00%（30/40）比較，顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分比較

兩組治療前NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) NIHSS t P CPIS評(píng)分 t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 9.31±2.05 5.15±1.34 10.743 <0.001 7.01±1.38 3.74±0.96 12.302 <0.001對(duì)照組 40 9.21±2.19 5.86±1.41 8.134 <0.001 6.98±1.49 4.85±1.06 7.367 <0.001 t 0.211 2.309 0.093 4.909 P 0.834 0.024 0.926 <0.001

2.3 兩組炎癥因子水平比較

兩組治療前PCT和WBC水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組PCT和WBC水平均顯著低于治療前，且觀察組PCT和WBC水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

組別 例數(shù) PCT（ng/mL） t P WBC（×109/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.37±0.15 0.04±0.01 13.883 <0.001 13.82±3.28 6.94±2.16 11.079 <0.001對(duì)照組 40 0.41±0.12 0.08±0.03 16.873 <0.001 13.73±3.14 8.72±2.23 8.227 <0.001 t 1.317 8.000 0.125 3.626 P 0.912 <0.001 0.901 0.001

2.4 兩組拔管時(shí)間、拔管成功率和抗生素使用時(shí)間比較

觀察組拔管時(shí)間、拔管成功率和抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組拔管時(shí)間、拔管成功率和抗生素使用時(shí)間比較 [（±s）/n（%）]

表4 兩組拔管時(shí)間、拔管成功率和抗生素使用時(shí)間比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù)拔管時(shí)間（d）拔管成功率抗生素使用時(shí)間（d）觀察組 40 12.21±2.18 37（92.50） 10.81±3.02對(duì)照組 40 21.72±2.61 29（72.50） 13.67±2.58 χ2/t 17.687 5.541 4.554 P<0.001 0.019 <0.001

3 討論

SAP是腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為5%～26%[9]。SAP不僅增加患者住院時(shí)間、病死率，且患者神經(jīng)功能恢復(fù)也受到影響，增加醫(yī)護(hù)成本[10]。為保持濕潤(rùn)，氣道黏膜組織正常狀態(tài)下會(huì)分泌少量黏液，由于腦卒中會(huì)影響中樞功能，患者會(huì)不同程度出現(xiàn)吞咽困難、咳嗽反射消失及意識(shí)障礙，而且損傷纖毛功能，影響氣道排出分泌物，激發(fā)炎癥反應(yīng)，氣道細(xì)菌定植和感染概率增加，損傷氣道軟組織，上述是導(dǎo)致卒中患者預(yù)后不良、病情惡化的重要原因[11]。因此，對(duì)SAP患者行氣管切開術(shù)，可有效改善呼吸道功能，搶救患者。但是較長(zhǎng)時(shí)間的氣管切開套管置管容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如氣道感染、氣道狹窄、出血、氣管食管瘺等[12]。氣管切開后，呼氣末正壓難以維持，氣道阻力下降，咳嗽反射減弱，肺不張導(dǎo)致分泌物潴留[13]。因此，氣管套管盡早拔除，盡快使SAP患者排痰，增進(jìn)肺功能，恢復(fù)咳嗽功能具有重大臨床意義。

報(bào)道顯示，慢性阻塞性肺疾病患者采用ACT引流療效較傳統(tǒng)的體位更佳，能夠有效幫助排痰，提高患者生活質(zhì)量[14]。ACT綜合了呼吸技術(shù)、舌咽呼吸、自主引流、拍背叩擊和振動(dòng)、手動(dòng)技術(shù)以及高頻胸壁壓迫這6項(xiàng)，使患者痰液能有效清除，對(duì)患者的康復(fù)有促進(jìn)作用[15]。SAP氣管切開患者在進(jìn)行ACT訓(xùn)練時(shí)能改善呼吸模式，鍛煉呼吸肌，改善肺功能，改善咳嗽、排痰能力，減少肺部感染的發(fā)生概率，拔管成功率明顯提高，從而提高患者活動(dòng)耐量和生存質(zhì)量[16]。痰熱清注射液成分中黃芩可除濕熱，瀉濕火，治療肺熱咳嗽、壯熱煩渴；山羊角、熊膽粉性寒，均有解痙、解熱之效；連翹、金銀花具有清熱解毒之效[17]。本次研究中觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，表明氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液治療SAP氣管切開患者效果更佳。研究表明，黃芩苷是抗腦缺血的主要成分之一，其具有抗氧化、凋亡、抗炎、抗保護(hù)線粒體、抗興奮毒性等藥理作用，具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用，能夠促進(jìn)神經(jīng)保護(hù)因子的表達(dá)[18]。本次研究中觀察組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，控制肺感染。PCT和WBC水平反應(yīng)機(jī)體感染嚴(yán)重程度[19]。報(bào)道顯示，痰熱清注射液對(duì)產(chǎn)ES-BL大腸埃希菌、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌、抗甲氧西林金黃色葡萄球菌等常見耐藥菌有很好的抑制作用，對(duì)多重耐藥結(jié)核桿菌、耐藥銅綠假單胞菌及耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌引起的肺部感染有較好效果，具有體內(nèi)抗菌的特殊優(yōu)勢(shì)[20]。本次研究中治療后觀察組PCT和WBC水平均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液對(duì)降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，促進(jìn)患者早日康復(fù)具有積極作用。此外，本次研究中觀察組拔管時(shí)間、拔管成功率和抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，可見通過(guò)氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液能減少抗生素的使用，提高拔管成功率，縮短拔管時(shí)間。但本次研究時(shí)間有限，樣本量較少，后期還需開展大樣本、多中心進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，氣道廓清技術(shù)聯(lián)合痰熱清注射液治療SAP氣管切開患者效果顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能，控制肺感染，降低血清炎癥因子水平，縮短拔管時(shí)間，提高拔管成功率。