趙廣賀

（赤峰市醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年11月～2021年11月赤峰市醫(yī)院收治的肝硬化上消化道出血患者379例，依據(jù)護(hù)理方法分為常規(guī)護(hù)理組、綜合護(hù)理組兩組。綜合護(hù)理組200例患者，男性159例，女性41例；年齡24～83歲，平均年齡（50.22±8.46）歲；病程6～37 d，平均病程（21.56±3.52）d；肝硬化類(lèi)型：病毒性肝炎后肝硬化164例，酒精性肝硬化36例；肝功能Child-Pugh分 級(jí)：A級(jí)67例，B級(jí)108例，C級(jí)25例；出 血量：輕度出血44例，中度出血132例，重度出血24例。常規(guī)護(hù)理組179例患者，男性149例，女性30例；年齡25～84歲，平均年齡（50.56±8.32）歲；病程7～37 d，平均病程（21.75±3.62）d；肝硬化類(lèi)型：病毒性肝炎后肝硬化153例，酒精性肝硬化26例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)61例，B級(jí)98例，C級(jí)20例；出血量：輕度出血40例，中度出血121例，重度出血18例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔橥庋芯?jī)?nèi)容。本次研究通過(guò)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)確診，符合肝硬化上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均有一定程度的便血或嘔血表現(xiàn)；③病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并慢性腎衰竭者；③急診手術(shù)大出血者。

1.3 方法

常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理。在患者入院時(shí)以較快的速度將其靜脈通路建立起來(lái)，必要的情況下補(bǔ)充血容量，給予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等治療，然后對(duì)其進(jìn)行健康教育，將責(zé)任護(hù)士、住院環(huán)境介紹給患者，并將科室相關(guān)規(guī)章制度介紹給患者，對(duì)患者病情程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，將肝硬化相關(guān)知識(shí)普及給患者等。

綜合護(hù)理組采用綜合護(hù)理。（1）心理疏導(dǎo)干預(yù)。對(duì)患者的心理表現(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，個(gè)體化干預(yù)其抑郁、焦慮等不良心理。同時(shí)，對(duì)患者家庭情況及收入情況進(jìn)行了解，向患者宣教相關(guān)知識(shí)。（2）行為療法干預(yù)。出血期間督促患者絕對(duì)臥床休息，病情許可的條件下對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，依據(jù)患者治療前排便習(xí)慣制訂活動(dòng)時(shí)間，督促其反復(fù)進(jìn)行排便動(dòng)作，并督促患者集中注意力，在無(wú)排便時(shí)、午餐或晚餐后重復(fù)排便動(dòng)作。此外，督促患者在固定時(shí)間排便，培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣。（3）病情觀察。①準(zhǔn)確測(cè)量空腹體質(zhì)量及腹圍并做好記錄，患者應(yīng)用利尿藥，注意監(jiān)測(cè)血壓變化。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑注意觀察相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，必要的情況下補(bǔ)充人血白蛋白。③監(jiān)測(cè)體溫變化。④注意督促患者適當(dāng)活動(dòng)，定期觀察壓瘡處皮膚的變化，家屬有效陪護(hù)。大量的腹腔積液導(dǎo)致患者呼吸受到影響、床上活動(dòng)費(fèi)力，經(jīng)常保持一個(gè)體位，甚至蜷縮在床的中間，要定時(shí)給予壓瘡處換藥，觀察皮膚恢復(fù)情況。⑤觀察患者有無(wú)胸悶、氣促、端坐呼吸等情況。⑥進(jìn)食軟質(zhì)飲食，避免堅(jiān)果等堅(jiān)硬食物，避免出現(xiàn)上消化道大出血。⑦觀察大便情況，可使用緩瀉劑、乳果糖、丙三醇等，避免使用肥皂水灌腸，保持大便通暢，⑧輸注抗生素注意保持腸道菌群平衡?；颊吣δ芟陆?，要觀察患者皮膚黏膜及大小便情況，及時(shí)留取標(biāo)本；注意觀察患者皮膚顏色。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪1個(gè)月。①顯效：護(hù)理后1～2 d患者大便隱血測(cè)試陰性，無(wú)上消化道出血、嘔血、黑便；有效：護(hù)理后2～3 d患者大便隱血測(cè)試陽(yáng)性，仍然有輕微上消化道出血、嘔血、黑便，具有穩(wěn)定的生命體征；無(wú)效：護(hù)理后患者大便隱血測(cè)試陽(yáng)性，仍然有大量上消化道出血[5]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②上消化道出血誘因知曉情況。采用赤峰市醫(yī)院自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，內(nèi)容包括上呼吸道感染、腹內(nèi)壓增高、過(guò)度勞累、飲食不當(dāng)、情緒不穩(wěn)定，知曉率=知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%。③出血次數(shù)、出血停止時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間。④負(fù)性情緒。采用90項(xiàng)精神癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)估，總分0～450分，分?jǐn)?shù)越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重[6]。⑤自我效能感。采用一般效能感量表（GSES）評(píng)估，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高自我效能感越強(qiáng)[7]。⑥生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)量量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)估，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越高[8]。⑦治療依從性。完全遵醫(yī)囑將各項(xiàng)治療及檢查完成、規(guī)范按時(shí)用藥評(píng)定為完全依從；基本遵醫(yī)囑將各項(xiàng)治療及檢查完成、不規(guī)范行為偶爾出現(xiàn)、沒(méi)有對(duì)治療結(jié)果造成不良影響評(píng)定為部分依從；抵抗治療、無(wú)法將各項(xiàng)治療及檢查完成甚至治療中斷評(píng)定為完全不依從[9]。依從性=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑧不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、腹脹、繼發(fā)感染、肝性腦病等，不良反應(yīng)發(fā)生率=（惡心嘔吐+頭暈+腹脹+繼發(fā)感染+肝性腦病）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑨護(hù)理滿意度。采用赤峰市醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，信度為0.956，效度為9.123，總分0～10分，0～3分表示不滿意，4～6分表示滿意，7～10分表示很滿意。滿意度=（滿意+很滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析工具采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

綜合護(hù)理組患者的總有效率高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組上消化道出血誘因知曉情況比較

綜合護(hù)理組患者的上呼吸道感染、腹內(nèi)壓增高、過(guò)度勞累、飲食不當(dāng)、情緒不穩(wěn)定誘因知曉率均高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組上消化道出血誘因知曉情況比較 [n（%）]

2.3 兩組出血次數(shù)、出血停止時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間比較

綜合護(hù)理組患者的出血次數(shù)少于常規(guī)護(hù)理組，出血停止時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，輸血量少于常規(guī)護(hù)理組，住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組出血次數(shù)、出血停止時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間比較 （±s）

表3 兩組出血次數(shù)、出血停止時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 出血次數(shù)（次）住院時(shí)間（d）綜合護(hù)理組200 1.20±0.23 22.32±3.75 246.75±9.35 7.75±1.52常規(guī)護(hù)理組179 3.73±0.24 30.35±5.75 415.23±9.14 10.35±2.62 t 104.735 16.261 176.995 11.965 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001出血停止時(shí)間（h）輸血量（mL）

2.4 兩組負(fù)性情緒、自我效能感、生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組患者的SCL-90、GSES、WHOQOL-BREF評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組患者SCL-90評(píng)分均低于護(hù)理前，GSES、WHOQOL-BREF評(píng)分均高于護(hù)理前，并且綜合護(hù)理組患者的SCL-90評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，GSES、WHOQOL-BREF評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組負(fù)性情緒、自我效能感、生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表4 兩組負(fù)性情緒、自我效能感、生活質(zhì)量比較 （±s，分）

組別 例數(shù)時(shí)間SCL-90評(píng)分GSES評(píng)分 WHOQOLBREF評(píng)分綜合護(hù)理組200 護(hù)理前394.45±10.48 24.17±3.27 54.32±9.56護(hù)理后44.71±2.16 35.58±1.41 90.32±9.35常規(guī)護(hù)理組179 護(hù)理前394.76±10.94 23.97±3.16 55.01±9.35護(hù)理后80.55±3.53 31.53±1.74 72.32±9.45 t組間護(hù)理前比較 0.282 0.604 0.709 P組間護(hù)理前比較 0.778 0.546 0.479 t組間護(hù)理后比較 117.553 25.000 18.616 P組間護(hù)理后比較 <0.001 <0.001 <0.001

2.5 兩組治療依從性比較

綜合護(hù)理組患者的治療依從性高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療依從性比較 [n（%）]

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

綜合護(hù)理組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.7 兩組護(hù)理滿意度比較

綜合護(hù)理組患者的護(hù)理滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的原因具體如下：①肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)門(mén)脈高壓，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血，出血量大，經(jīng)常表現(xiàn)為嘔血、嘔咖啡色物，伴有血壓下降、心慌、頭暈、黑便，出血較急、較重，需要到醫(yī)院治療。②肝硬化患者門(mén)脈高壓會(huì)發(fā)生門(mén)脈高壓性胃病，由于門(mén)脈高壓導(dǎo)致胃黏膜血流動(dòng)力學(xué)改變，胃黏膜防御屏障破壞以及血管活性物質(zhì)水平改變。內(nèi)鏡下可以看到胃底、胃體部位黏膜彌漫性、充血性紅斑，類(lèi)似馬賽克，即馬賽克征，可伴有出血。③肝硬化患者發(fā)生消化性潰瘍的概率較多，原因是胃黏膜循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)障礙，胃黏膜保護(hù)機(jī)制受損，潰瘍發(fā)生率增高，可導(dǎo)致出血。④其他原因，比如賁門(mén)黏膜撕裂、急性胃黏膜病變等，可導(dǎo)致上消化道出血。應(yīng)該用正確方式積極治療，肝硬化引起消化道出血可以采用內(nèi)鏡止血法、手術(shù)治療方法、藥物止血方法以及機(jī)械止血方法，能達(dá)到好的治療作用，使患者的生命安全得到有效保護(hù)。

綜合護(hù)理以患者為中心，能夠使護(hù)理質(zhì)量得到有效保證[10]。有研究表明，在肝硬化上消化道出血的護(hù)理中，綜合護(hù)理一方面能夠提升患者的臨床治療效果，另一方面還能夠降低患者肝性腦病發(fā)生率、便秘發(fā)生率、出血復(fù)發(fā)率及病死率[11-12]。本次研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理組患者的總有效率高于常規(guī)護(hù)理組，綜合護(hù)理組患者的上呼吸道感染、腹內(nèi)壓增高、過(guò)度勞累、飲食不當(dāng)、情緒不穩(wěn)定誘因知曉率均高于常規(guī)護(hù)理組，綜合護(hù)理組患者的出血次數(shù)少于常規(guī)護(hù)理組，出血停止時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，輸血量少于常規(guī)護(hù)理組，住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，和相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]。

本次研究結(jié)果還表明，護(hù)理后，綜合護(hù)理組患者的SCL-90評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，GSES、WHOQOL-BREF評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組，原因?yàn)榫C合護(hù)理以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)心理、行為等方面的護(hù)理進(jìn)行強(qiáng)化，能夠有效提升治療效果、康復(fù)水平[15]。綜合護(hù)理組患者的治療依從性高于常規(guī)護(hù)理組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，護(hù)理滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，原因?yàn)榫C合護(hù)理需要醫(yī)務(wù)人員與患者共同參與，在患者入院后將診療內(nèi)容等相關(guān)問(wèn)題提前告知患者，有效緩解患者的恐懼、陌生情緒，強(qiáng)化患者自我管理，使其主動(dòng)、積極地配合治療；積極與患者溝通，增強(qiáng)護(hù)患之間的信任與理解，提供給患者良好的一體化服務(wù)，改善護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的減少、護(hù)理滿意度的提升[16-17]。

綜上所述，針對(duì)肝硬化上消化道出血的綜合護(hù)理效果較常規(guī)護(hù)理好，能更有效地減少患者出血次數(shù)，縮短患者出血停止時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。