邢芝蘭 耿海霞

（1.陵城區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)二科，山東 德州，253500；2.德州市第三人民醫(yī)院產(chǎn)二科，山東 德州，253502）

剖宮產(chǎn)術(shù)是指通過切開產(chǎn)婦腹壁、子宮取出胎兒的一種術(shù)式[1-2]。近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)不斷成熟，能夠?qū)﹄y產(chǎn)、高危妊娠者進(jìn)行較好地處理，有助于改善母嬰結(jié)局和保障母嬰安全。隨著人們生活質(zhì)量的提升，產(chǎn)婦孕前超重、胎兒體質(zhì)量過高或妊娠期并發(fā)癥等情況逐漸增加，導(dǎo)致選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦也在持續(xù)增加[3-4]。初次剖宮產(chǎn)的恢復(fù)情況會對再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險產(chǎn)生直接影響。當(dāng)初次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，會增加再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時的手術(shù)難度以及風(fēng)險，增加膀胱或腸管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，危害產(chǎn)婦身心健康。另外，初次剖宮產(chǎn)術(shù)后存在的子宮瘢痕，再次懷孕時出現(xiàn)胎盤前置、子宮破裂的風(fēng)險高于自然分娩產(chǎn)婦[5]，并會導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹腔粘連或其他并發(fā)癥發(fā)生率提高。腹壁切口的選擇可影響再次剖宮產(chǎn)質(zhì)量，本研究選取2016年7月～2021年6月陵城區(qū)人民醫(yī)院收治的86例瘢痕子宮患者進(jìn)行研究，通過比較分析再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中不同腹壁切口的實施效果，旨在為減輕手術(shù)風(fēng)險、優(yōu)化分娩結(jié)局提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2021年6月陵城區(qū)人民醫(yī)院收治的86例瘢痕子宮患者作為研究對象，根據(jù)擲硬幣法將患者分為對照組和觀察組，每組43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)陵城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 距上次剖宮產(chǎn)時間（年）對照組 43 30.52±2.41 37.52±0.42 2.90±0.24 1.89±0.18 3.35±0.41觀察組 43 30.57±2.46 37.57±0.46 2.96±0.30 1.93±0.22 3.42±0.44 t 0.095 0.526 1.024 0.923 0.763 P 0.924 0.600 0.309 0.359 0.448

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①上次分娩為剖宮產(chǎn)且再次分娩選擇擇期剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦；②首次剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口愈合良好者；③均為單胎且產(chǎn)前超聲檢查顯示胎兒生長發(fā)育正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊高癥、妊娠糖尿病等妊娠期相關(guān)并發(fā)癥者；②首次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥者；③既往存在其他腹部手術(shù)史者；④因子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)等術(shù)式所致的瘢痕子宮孕婦；⑤存在惡性腫瘤、精神心理疾病者；⑥年齡>40歲。

1.3 方法

兩組患者均擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，均由同一組婦產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)操作。術(shù)前晚進(jìn)流食，手術(shù)當(dāng)天晨起開始禁飲禁食，術(shù)前放置導(dǎo)尿管，常規(guī)清洗、備皮及消毒。術(shù)前做好備血、孕婦及新生兒搶救準(zhǔn)備。兩組術(shù)中均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

對照組采用腹壁橫切口。通過產(chǎn)前超聲判斷胎兒大小，順著前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時的瘢痕作腹壁橫向切口（恥骨聯(lián)合上方約3 cm），應(yīng)用血管鉗夾破羊膜，胎兒娩出斷臍后，縮宮素20 U宮體注射。胎盤娩出后，應(yīng)用1號可吸收線縫合子宮、清洗盆腔、包埋，再依次縫合至腹部皮膚。皮膚切口處均勻涂抹聚維酮碘。

觀察組采用腹壁縱切口。沿著原手術(shù)瘢痕的位置做一縱向切口，剔除原有瘢痕組織，切開皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘并將其提起，分離腹直肌。應(yīng)用止血鉗提起腹膜，切開子宮，取出胎兒，處理胎盤。其他操作與對照組相同。

兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后均進(jìn)行抗感染、促宮縮治療。叮囑產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組初次剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁瘢痕情況。纖細(xì)瘢痕：瘢痕寬度<3 mm，用手觸摸無突起感；中等瘢痕：瘢痕寬度3 ～5 mm（不包括5 mm），經(jīng)手觸摸突起感不明顯；明顯瘢痕：瘢痕寬度≥5 mm，經(jīng)手觸摸存在明顯的突起感。

②比較兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期相關(guān)情況。包括術(shù)中出血量、胎兒娩出時間、術(shù)后肛門排氣時間、手術(shù)時間以及住院時間。

③記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后腹腔粘連發(fā)生情況，并評估粘連程度。其中腹膜同大網(wǎng)膜、子宮粘連，即為輕度粘連；子宮、腹壁、腹膜大面積粘連即為中度粘連；子宮同腸管、膀胱嚴(yán)重粘連即為重度粘連。粘連發(fā)生率=（輕度粘連+中度粘連+重度粘連）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、腹部切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率=（產(chǎn)后出血+產(chǎn)褥感染+腹部切口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤應(yīng)用1 min阿氏評分（Apgar）[6]評估兩組新生兒的窒息情況，其中8～10分表示無窒息、4～7分表示輕度窒息、0～3分表示重度窒息。新生兒窒息發(fā)生率=（輕度窒息+重度窒息）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑥術(shù)后5 d比較兩組切口愈合情況。其中優(yōu)：腹壁切口愈合，無紅腫、硬結(jié)等情況出現(xiàn)；良：腹壁切口存在紅腫和（或）硬結(jié)情況，少數(shù)可觀察到積液滲出；差：腹壁切口裂開，出現(xiàn)感染情況。切口愈合優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組初次剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁瘢痕情況比較

觀察組纖細(xì)瘢痕比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組初次剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁瘢痕情況比較 [n（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，胎兒娩出時間、術(shù)后肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)時間以及住院時間均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況比較 （±s）

表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 胎兒娩出時間（min） 術(shù)后肛門排氣時間（d） 住院時間（d）對照組 43 281.59±20.65 40.20±4.18 9.15±1.76 2.64±0.44 4.21±0.66觀察組 43 226.43±15.48 50.47±5.20 6.04±1.17 2.05±0.31 4.80±0.75 t 14.015 10.094 9.650 7.188 3.873 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組腹腔粘連情況比較

觀察組腹腔粘連發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組腹腔粘連發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.5 兩組新生兒窒息情況比較

觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，觀察組1 min Apgar評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組新生兒窒息情況比較 [（±s）/n（%）]

表6 兩組新生兒窒息情況比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 新生兒窒息發(fā)生率 Apgar評分（分）對照組 43 8（18.60） 9.08±0.46觀察組 43 1（2.33） 9.55±0.33 χ2/t 4.467 5.444 P 0.014 <0.001

2.6 兩組切口愈合情況比較

兩組切口愈合優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

表7 兩組切口愈合情況比較 [n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床上應(yīng)用較為普遍的術(shù)式，產(chǎn)婦由于妊娠合并癥或并發(fā)癥、難產(chǎn)等情況需要選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，有助于順利娩出胎兒，保證母嬰安全[7]。另外，部分初產(chǎn)婦由于對分娩疼痛存在擔(dān)憂、害怕等情緒，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的意愿更加強烈[8-9]。同時“二孩”政策、“三孩”政策的開放，高齡產(chǎn)婦不斷增加，再次剖宮產(chǎn)的比例有所增加[10]。初次剖宮產(chǎn)后形成的子宮瘢痕會使再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度系數(shù)增加，且再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的創(chuàng)傷大，產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)慢，且易出現(xiàn)并發(fā)癥[11-12]。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦多選擇剖宮產(chǎn)，而臨床上對于再次剖宮產(chǎn)的切口存在一定的爭議[13]。

剖宮產(chǎn)常選擇的切口為腹壁橫向切口、腹壁縱向切口[14]，其中橫向切口的位置較低，一般為自然皮膚褶皺處，切口愈合后比較美觀，且術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)速度快。同時腹壁橫向切口的張力小，切口縫線的拉力極小，疼痛感輕微，產(chǎn)婦更容易接受[15-16]。腹壁縱向切口的美觀度雖然不如橫向切口，產(chǎn)后恢復(fù)時間稍慢，但其能在無宮壓的情況下將胎兒頭部取出，減少新生兒窒息風(fēng)險[17]。初次剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇腹壁橫切口產(chǎn)婦，在再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中再次選擇腹壁橫切口，可能會出現(xiàn)切口裂開等情況，切口位置越低，越可能對血管造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生[18]。同時術(shù)后易擠壓子宮底，增加盆腹腔粘連發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致產(chǎn)婦預(yù)后不良。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇腹壁縱切口具有良好的術(shù)野，切口長度短且創(chuàng)面小，便于術(shù)中擴(kuò)大切口和進(jìn)行操作，能夠減少手術(shù)耗時，避免損傷血管，術(shù)中出血量少，且術(shù)后不易出現(xiàn)切口裂開的情況，同時在縫合腹膜后可減少粘連情況的出現(xiàn)[19]。

本研究結(jié)果顯示，初次剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁瘢痕情況比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明觀察組再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險更小。另外觀察組的術(shù)中出血量更少，胎兒娩出時間、術(shù)后肛門排氣時間更短，手術(shù)時間以及住院時間更長，并發(fā)癥、腹腔粘連發(fā)生率以及新生兒窒息發(fā)生率均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；雖然切口愈合優(yōu)良率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），充分說明腹壁縱切口的應(yīng)用效果較腹壁橫切口更加優(yōu)越。分析原因在于，腹壁橫切口的腹直肌暴露面積大，術(shù)中操作時肌纖維斷裂會導(dǎo)致裸露面與腹膜粘連，術(shù)后產(chǎn)生大量纖維組織會引起腹壁嚴(yán)重粘連[20]。腹壁橫切口的局部瘢痕會影響切口彈性，胎頭高浮可能會增加胎兒娩出難度，導(dǎo)致手術(shù)時間、胎兒娩出時間延長。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時腹壁縱切口的切口長度短、創(chuàng)面面積小，術(shù)中縫合腹膜能夠減少粘連發(fā)生風(fēng)險。同時腹壁縱切口的操作簡單，進(jìn)腹時間短，更有助于胎頭娩出，不僅能減輕產(chǎn)婦痛苦，還可減少新生兒窒息、腹腔粘連的發(fā)生[21]。另外，腹壁縱切口對腹直肌的剝離面少，有助于術(shù)后切口部位的修復(fù)，能夠縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)時間。

綜上所述，腹壁縱切口相較于腹壁橫切口而言，更適合應(yīng)用在再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中，具有較高的有效性與安全性。