喬彩霞

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

冠心病是一種臨床常見病、多發(fā)病，具有長期性、進(jìn)行性等特點(diǎn)。近年來，隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式改變，冠心病發(fā)病率在不斷的增長，并且發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。當(dāng)冠心病進(jìn)展到終末期時(shí)會(huì)有多種并發(fā)癥發(fā)生，可危及患者的生命安全。冠心病患者最常見的并發(fā)癥是心力衰竭，是因心臟病致使心排血量降低，不能滿足機(jī)體代謝所需而發(fā)生的，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧，降低心室收縮力。老年人群易發(fā)生冠心病心力衰竭，需給予其有效治療[1]。美托洛爾是一種β1受體阻滯劑，可以與心肌細(xì)胞β1受體結(jié)合，有效阻斷β1受體與兒茶酚胺等物質(zhì)結(jié)合，促使心肌耗氧量顯著降低，發(fā)揮抗心力衰竭的作用。但單純美托洛爾在冠心病治療中效果存在局限性，需聯(lián)合其他藥物治療。曲美他嗪是一種新型的長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可有效改善心肌細(xì)胞能量代謝，在冠心病、心力衰竭治療中取得了顯著成效[2-3]。本研究選擇2018年1月～2021年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院接收的70例冠心病心力衰竭患者，探究曲美他嗪和美托洛爾聯(lián)合治療時(shí)的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2021年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院接收的70例冠心病心力衰竭患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。觀察組男22例，女13例；年齡60～89歲，平均年齡（69.32±3.58）歲；病程1～7年，平均病程（4.68±1.24）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24～30 kg/m2，平均BMI（27.62±2.04）kg/m2；根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)2例。對(duì)照組男23例，女12例；年齡60～89歲，平均年齡（69.42±3.51）歲；病程1.5～8年，平均病程（4.97±1.36）年；BMI 25～30 kg/m2，平均BMI（27.68±2.01）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊邔?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中對(duì)“心力衰竭”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②年齡>60歲。③精神認(rèn)知正常，可以有效配合治療者。④心功能分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急、慢性感染性疾病者。②合并骨折、心肌梗死、腦梗死、呼吸衰竭等疾病者。③合并惡性腫瘤者。④入組前1周接受過強(qiáng)心等對(duì)癥治療者。⑤合并支氣管哮喘、肺炎等疾病者。⑥過敏體質(zhì)者。⑦腎、肝功能障礙、衰竭者。⑧認(rèn)知不清，無法有效實(shí)現(xiàn)自我意愿的合理表達(dá)，不能配合研究者。⑨中途轉(zhuǎn)院、死亡、退出研究者。⑩有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，叮囑患者多臥床休養(yǎng)，加強(qiáng)飲食管理，盡可能減少嘌呤物質(zhì)、鈉元素的攝入，給予患者吸氧，采用強(qiáng)心劑、β受體阻滯劑以及利尿劑等治療。

對(duì)照組接受美托洛爾治療。酒石酸美托洛爾片[生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg×20片]口服，初始6.25 mg/次，2～3次/d，后視臨床情況每數(shù)日至1周增加6.25～12.5 mg/次，2～3次/d，最大劑量可用至50～100 mg/次，2次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受曲美他嗪治療。鹽酸曲美他嗪片[生產(chǎn)企業(yè)：施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg×30片]口服，20 mg/次，1片/次，3次/d。

對(duì)照組與觀察組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者心功能指標(biāo)。治療前后分別使用飛利浦IE33 彩色多普勒超聲機(jī)檢測(cè)兩組患者的心功能指標(biāo)，具體包括左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastalic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（1eft ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分 數(shù)（1eft ventricular eject fraction，LVEF）。②比較兩組患者6 min步行距離（6-minute walk test，6MWT）。讓患者在平直的走廊中以最快的速度行走，測(cè)量6 min的步行距離，期間一旦發(fā)現(xiàn)肌肉疼痛、頭暈、胸悶不適、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)停止，休息并接受對(duì)癥治療，可中止試驗(yàn)或者暫時(shí)休息。③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括心悸、頭暈、惡心等，不良反應(yīng)總發(fā)生率=（心悸+頭暈+惡心）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者治療效果。顯效：患者心功能提高至少兩級(jí)；有效：患者心功能提高一級(jí)；無效：患者心功能未提高[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）評(píng)分[7]情況。包括情感領(lǐng)域（5個(gè)條目）、身體領(lǐng)域（8個(gè)條目）、其他領(lǐng)域（8個(gè)條目），以0～5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，無計(jì)0分，很明顯計(jì)5分，生活質(zhì)量越高，最終計(jì)分越低。Cronbach's α系數(shù)是0.816，信度、效度良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌重塑指標(biāo)比較

治療前，兩組患者LVEDD、LVESD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組LVEDD、LVESD較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者心肌重塑指標(biāo)比較 （±s，mm）

表1 兩組患者心肌重塑指標(biāo)比較 （±s，mm）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) LVEDD LVESD治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 62.52±5.62 55.82±4.68a 63.52±5.26 46.25±4.38a觀察組 35 62.66±5.59 48.05±4.35a 63.61±5.21 36.05±3.67a t 0.104 7.194 0.072 10.560 P 0.917 <0.001 0.943 <0.001

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者LVEF、6MWT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組LVEF、6MWT均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù) LVEF（%） 6MWT（m）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組35 37.26±3.26 40.05±3.97a 254.26±15.62 291.35±25.35a觀察組35 37.33±3.19 45.82±4.28a 255.01±16.01 326.35±28.41a t 0.091 5.847 0.198 5.438 P 0.928 <0.001 0.843 <0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率（8.57%）與觀察組（5.71%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者治療效果比較

對(duì)照組治療總有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較 [n（%）]

2.5 兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較

治療前，兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 情緒領(lǐng)域 身體領(lǐng)域 其他領(lǐng)域治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 21.62±3.52 16.25±2.06a 32.62±4.15 22.62±3.05a 31.64±5.44 21.62±2.84a觀察組 35 21.77±3.49 8.62±1.34a 32.71±4.05 12.62±1.74a 31.71±5.27 11.06±1.04a t 0.179 18.368 0.092 16.848 0.055 20.656 P 0.858 <0.001 0.927 <0.001 0.957 <0.001

3 討論

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心力衰竭的具體機(jī)制是心肌缺血致使心肌細(xì)胞氧供不足，心肌細(xì)胞合成三磷酸腺苷的含量明顯減少，從而引起心肌細(xì)胞代謝出現(xiàn)異常，心臟的收縮功能減弱，心肌順應(yīng)性變?nèi)?，最后引起患者心力衰竭[8]。現(xiàn)階段，臨床上治療冠心病心力衰竭主要采用血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)藥物，使心臟側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張，而使心肌耗氧量減少，增加冠狀動(dòng)脈的血流量，外周血管阻力降低，進(jìn)而心室的收縮、舒張功能增強(qiáng)[9]。對(duì)于老年冠心病心力衰竭患者來說，合并癥多、易出現(xiàn)耐藥性、血管本身病變較多，會(huì)致使常規(guī)內(nèi)科治療的效果降低[10]。

曲美他嗪是哌嗪類衍生物，屬于3-AKT抑制劑，在心肌缺血試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭斜砻骺梢哉{(diào)節(jié)心肌收縮能力，且可抑制心肌細(xì)胞ATP、pH的下降[11]。而且曲美他嗪可以減少中性粒細(xì)胞的積累，減輕自由基對(duì)心肌造成的損傷，增強(qiáng)心肌細(xì)胞承受低氧應(yīng)激的能力[12]。另外，曲美他嗪能夠維持線粒體的正常功能，減少氧自由基的產(chǎn)生，心肌組織中的中性粒細(xì)胞浸潤受到抑制，緩解心肌缺血。曲美他嗪還可使血管阻力下降，提高周圍循環(huán)血流量以及冠狀動(dòng)脈血流量，促進(jìn)心肌代謝，利于心肌能量的產(chǎn)生，減輕心臟負(fù)荷，使心肌對(duì)氧的供需維持平衡[13]。美托洛爾屬于β1受體阻斷劑，對(duì)β1受體存在高選擇性的阻滯作用，使兒茶酚胺的釋放減少，進(jìn)而減輕兒茶酚胺對(duì)于血管的收縮作用，減少心臟氧耗、增多心肌供血量以及改善心率變異[14]。另外，美托洛爾對(duì)副交感神經(jīng)功能、交感神經(jīng)功能具有保護(hù)作用，可使外周血液循環(huán)的阻力降低，上調(diào)β1受體使心肌收縮能力增加。心肌重塑是心力衰竭主要的發(fā)病原因，美托洛爾可抑制精氨酸加壓素的分泌，使體循環(huán)阻力減少，降低心肌氧耗，避免心肌重塑[15]。美托洛爾的首關(guān)效應(yīng)消除率較低，在20%左右，適合口服治療，但美托洛爾的肝臟代謝失活率較高，在一定程度上會(huì)影響治療效果。因此，單一給藥效果一般，需要與長效藥物聯(lián)合使用。在曲美他嗪與美托洛爾聯(lián)合使用中，一個(gè)藥效長、一個(gè)可快速起作用，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組LVEDD、LVESD均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組6MWT明顯比對(duì)照組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率（8.57%）與觀察組（5.71%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。老年冠心病心力衰竭常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用曲美他嗪、美托洛爾，可改善心功能，提高治療效果，并且增加用藥后未顯著提高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，用藥安全性高，值得臨床應(yīng)用。在王永新[16]的研究中，接受曲美他嗪、美托洛爾聯(lián)合治療的觀察組總有效率（98.33%）高于接受單一曲美他嗪治療的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了曲美他嗪、美托洛爾在冠心病心力衰竭治療中臨床療效顯著。

綜上所述，聯(lián)合曲美他嗪、美托洛爾治療老年冠心病心力衰竭可阻止心肌重塑、提高心功能、提高治療有效率，改善患者生存質(zhì)量及預(yù)后，且并未增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，具有臨床參考價(jià)值。