唐中山

（黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州，450003）

腎腫瘤是源于腎臟泌尿小管上皮系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤。雖經(jīng)《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道顯示，2005年～2015年我國(guó)腎腫瘤發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，但基于年齡-時(shí)期-隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，1992年～2016年我國(guó)腎腫瘤病死率、標(biāo)化率總體均呈增加趨勢(shì)，故腎腫瘤防治仍為重中之重[1-2]。隨CT、MRI等影像診斷技術(shù)蓬勃發(fā)展，T1期腎腫瘤得以及早被發(fā)現(xiàn)。對(duì)此，臨床多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，且隨著微創(chuàng)理念廣泛普及，腹腔鏡技術(shù)日臻成熟，由《中國(guó)腎腫瘤腹腔鏡及機(jī)器人腎部分切除術(shù)專家共識(shí)》[3]明確提出在技術(shù)可行情況下，T1期腎腫瘤均應(yīng)首選腹腔鏡腎部分切除術(shù)，原因系其術(shù)野清晰，手術(shù)操作精細(xì)，可完整切除腫瘤且最大限度保留正常腎單位。而有研究指出該術(shù)式需阻斷腎動(dòng)脈，熱缺血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[4]。另有研究證實(shí)熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（≥25 min）可導(dǎo)致術(shù)后腎臟不可逆缺血損傷[5]。對(duì)此，亟待尋求一套高效且安全的腎動(dòng)脈控制技術(shù)?？紤]到T1期腎腫瘤患者異質(zhì)性，在進(jìn)行腹腔鏡腎部分切除術(shù)時(shí)如何個(gè)體化選擇合理腎動(dòng)脈控制技術(shù)為現(xiàn)今研究熱點(diǎn)。茲本文以此為著力點(diǎn)進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黃河中心醫(yī)院于2019年3月～2021年3月收治的126例T1期腎腫瘤患者做回顧性分析，按術(shù)式差異分為常規(guī)組（62例）及個(gè)性化技術(shù)組（64例）。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、TNM分期、腫瘤類型、腫瘤方位及R.E.N.A.L評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被黃河中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

ASA分級(jí) TNM分期 腫瘤類型 腫瘤方位R.E.N.A.L評(píng)分（分）Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí)T1a期T1b期內(nèi)生 外生 腎門部 非腎門部常規(guī)組 62 38/24 57.04±9.62 37 25 36 26 39 23 17 45 8.65±2.54個(gè)性化技術(shù)組 64 43/21 56.77±9.85 42 22 39 25 40 24 16 48 8.81±2.39 t/χ2 0.477 0.156 0.476 0.108 0.002 0.095 0.364 P 0.490 0.877 0.490 0.743 0.963 0.757 0.716組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎細(xì)胞癌規(guī)范化取材和病理診斷共識(shí)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②符合腎部分切除術(shù)適應(yīng)證；③無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能障礙者；②合并腹膜炎或膿毒血癥者；③合并重度慢性阻塞性肺疾病者；④體質(zhì)偏差，無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.3 方法

常規(guī)組給予傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)，均在術(shù)前行腎臟CTA或MRA檢查明確腫瘤或腎臟動(dòng)靜脈特征后實(shí)施。具體手術(shù)步驟如下：患者取健側(cè)臥位，經(jīng)腰部（腹膜后）或腹部入路行3～4枚Trocar穿刺，充分暴露腎動(dòng)脈，依據(jù)腫瘤方位及縫合要求，充分游離腎周脂肪以顯露腎腫瘤，采用血管阻斷鉗行腎動(dòng)脈阻斷，結(jié)合銳性或鈍性分離法順腫瘤邊緣（0.5 cm）切除腎腫瘤。待完全切除后，使用3-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合并關(guān)閉腎臟創(chuàng)面破損血管或集合系統(tǒng)，并用2-0可吸收倒刺線行腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣1～2層連續(xù)縫合。

個(gè)性化技術(shù)組基于個(gè)性化“縮短熱缺血時(shí)間”技術(shù)使用改良的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，即行腎臟CTA或MRA檢查后依據(jù)三維智能定性定量分析，對(duì)腫瘤大?。?2 cm、2～4 cm、≥4 cm）、腫瘤方位（腎門部、非腎門部）、腫瘤類型（內(nèi)生型、外生型）、供應(yīng)腫瘤腎段動(dòng)脈支數(shù)（1～2支、>2支）評(píng)估后選擇相應(yīng)腎動(dòng)脈控制技術(shù)行腹腔鏡腎部分切除術(shù)。具體內(nèi)容如下：①標(biāo)準(zhǔn)無(wú)阻斷技術(shù)：適用于非腎門部、<2 cm及外生型腎腫瘤患者，于腎動(dòng)脈無(wú)阻斷情況下行腎腫瘤瘤體切除后，采用倒刺線行腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面及創(chuàng)緣連續(xù)縫合并關(guān)閉。②預(yù)留縫線無(wú)阻斷技術(shù)：適用于非腎門部（<2 cm內(nèi)生型或2～4 cm外生型）腎腫瘤患者，于腎動(dòng)脈無(wú)阻斷情況下，順腫瘤邊緣（1 cm）正常腎實(shí)質(zhì)行一根倒刺線預(yù)縫合，若出血較多，應(yīng)適當(dāng)牽拉止血，若無(wú)法控制，應(yīng)借助該縫合線對(duì)切除創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血，若出血尚可（在可控制范圍內(nèi)），應(yīng)待腫瘤瘤體徹底切除后應(yīng)用該縫合線行腎創(chuàng)面縫合。③術(shù)前DSA超選栓塞無(wú)阻斷技術(shù)：適用于非腎門部、2～4 cm且外生型腎腫瘤患者，即于術(shù)前2～12 h由一名專業(yè)高年資（工作年限12年）醫(yī)師對(duì)供應(yīng)腫瘤超選動(dòng)脈行介入栓塞治療，于腎動(dòng)脈無(wú)阻斷情況下行腫瘤瘤體完全切除，并用倒刺線行腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面及創(chuàng)緣連續(xù)縫合及關(guān)閉。④早期序貫開放血流法：適用于腎門部、2～4 cm及外生型或>4 cm兩類腎腫瘤患者（均需滿足供應(yīng)腫瘤腎段動(dòng)脈支數(shù)1～2支），即對(duì)腎段動(dòng)脈與腎動(dòng)脈主干行序貫阻斷后行腎腫瘤切除及腎臟創(chuàng)面破損血管或集合系統(tǒng)連續(xù)縫合并關(guān)閉后，開放腎動(dòng)脈主干，行對(duì)合腎創(chuàng)緣快速大間距縫合，開放供應(yīng)腎腫瘤的腎段動(dòng)脈，于無(wú)阻斷情況下，行腎創(chuàng)緣連續(xù)縫合并關(guān)閉。⑤腎動(dòng)脈阻斷（2+1縫合法）：適用于腎門部、2～4 cm及內(nèi)生型或>4 cm兩類腎腫瘤患者（均需滿足供應(yīng)腫瘤腎段動(dòng)脈支數(shù)>2支），于腎動(dòng)脈阻斷情況下行腎腫瘤切除、腎臟創(chuàng)面破損血管或集合系統(tǒng)連續(xù)縫合并關(guān)閉后，快速大間距縫合對(duì)合腎創(chuàng)緣，開放腎動(dòng)脈，行腎創(chuàng)緣連續(xù)縫合并關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)、腎功能水平、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。①圍術(shù)期指標(biāo)包括術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病灶切除程度（以切緣陰性率評(píng)定）及住院時(shí)間。熱缺血時(shí)間即腎動(dòng)脈阻斷至阻斷鉗松開時(shí)間。②腎功能水平以術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月血肌酐（Scr）及腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）評(píng)定，使用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本日立公司，型號(hào)：7600型）測(cè)定Scr，并計(jì)算eGFR。③并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：并發(fā)癥主要為出血、漏尿、感染等，并發(fā)癥發(fā)生率=（出血+漏尿+感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%；隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件作處理分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切緣陰性率及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；因個(gè)體化技術(shù)組中亞組1、2、3未阻斷腎動(dòng)脈，故無(wú)熱缺血時(shí)間，亞組4、5熱缺血時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 熱缺血時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 切緣陰性率 住院時(shí)間（d）常規(guī)組 62 95.32±16.20 25.72±4.35 92.10±16.28 62（100.00） 7.01±1.34個(gè)性化技術(shù)組 64 101.27±20.74 97.29±17.42 64（100.00） 6.90±1.26個(gè)性化技術(shù)組1 13 98.37±19.21 95.08±16.57 13（100.00） 6.69±1.07個(gè)體化技術(shù)組2 10 101.19±19.51 97.82±13.59 10（100.00） 7.00±1.34個(gè)體化技術(shù)組3 9 105.36±20.72 97.67±23.07 9（100.00） 7.38±0.83個(gè)體化技術(shù)組4 15 103.52±17.24 12.85±1.82 101.12±15.88 15（100.00） 6.88±1.32個(gè)體化技術(shù)組5 17 100.82±16.28 17.32±3.12 96.35±14.43 17（100.00） 6.72±1.27 t1/χ2 1，P1 1.791，0.076 1.727，0.087 0.000，1.000 0.475，0.636 t2/χ2 2，P2 0.598，0.552 0.598，0.551 0.000，1.000 0.807，0.422 t3/χ2 3，P3 1.034，0.305 1.052，0.297 0.000，1.000 0.022，0.983 t4/χ2 4，P4 1.677，0.098 0.908，0.367 0.000，1.000 0.844，0.401 t5/χ2 5，P5 1.738，0.086 11.179，<0.001 19.34，0.057 0.000，1.000 0.338，0.736 t6/χ2 6，P6 1.179，0.242 7.439，<0.001 0.976，0.332 0.000，1.000 0.799，0.427

2.2 兩組腎功能水平比較

兩組術(shù)前Scr、eGFR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)治療，常規(guī)組Scr、eGFR較治療前有所降低（P<0.05），個(gè)性化技術(shù)組較治療前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），個(gè)體化技術(shù)組Scr、eGFR水平高于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組腎功能水平比較 （±s）

表3 兩組腎功能水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) Scr（μmol/L） eGFR[mL/（min?1.73 m2）]術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后常規(guī)組 62 75.21±8.62 71.32±8.21a 54.68±4.35 50.85±4.26a個(gè)性化技術(shù)組64 74.97±8.55 75.03±7.98 55.01±4.62 53.07±4.21 t 0.157 0.492 0.413 2.942 P 0.876 0.011 0.681 0.004

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

個(gè)體化技術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于常規(guī)組的14.52%（P<0.05），兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 [n（%）]

3 討論

隨著腎腫瘤手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，T1期腎腫瘤應(yīng)用腹腔鏡腎部分切除術(shù)可獲得與開放根治性腎切除術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)結(jié)果，但前者屬微創(chuàng)術(shù)式，在促進(jìn)患者盡快康復(fù)及改善預(yù)后方面具備優(yōu)勢(shì)。而臨床實(shí)施腹腔鏡腎部分切除術(shù)時(shí)，在對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行阻斷過(guò)程中易出現(xiàn)熱缺血損傷，若熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腎功能不可逆損傷。對(duì)此，如何在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中縮短熱缺血時(shí)間為現(xiàn)今研究熱點(diǎn)。隨著研究不斷深入，早期序貫開放血流、分支腎動(dòng)脈阻斷、腎段動(dòng)脈阻斷或無(wú)阻斷、連續(xù)縫合及倒刺縫線等腎動(dòng)脈控制技術(shù)陸續(xù)被提出，在熱缺血損傷控制上效果出色[7-10]。鑒于T1期腎腫瘤患者異質(zhì)性，亟待個(gè)體化選擇合理腎動(dòng)脈控制技術(shù)。

基于此，本研究回顧總結(jié)既往T1期腎腫瘤患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)診治經(jīng)驗(yàn)，檢索查閱腎動(dòng)脈控制技術(shù)適用范圍及其優(yōu)勢(shì)與不足，旨在建立一套切實(shí)可行的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)路徑縮短熱缺血時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，個(gè)性化技術(shù)組總體熱缺血時(shí)間較常規(guī)組縮短近10 min（P<0.05），且個(gè)性化技術(shù)組治療后Scr、eGFR較術(shù)前無(wú)明顯差異，常規(guī)組治療后Scr、eGFR較術(shù)前有一定降低。提示T1期腎腫瘤患者基于個(gè)性化“縮短熱缺血時(shí)間”技術(shù)下實(shí)施腹腔鏡腎部分切除術(shù)可有效縮短熱缺血時(shí)間，并有效保護(hù)術(shù)后腎功能。具體分析：①因腫瘤≥2 cm或復(fù)雜腎腫瘤應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)無(wú)阻斷技術(shù)可增加術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故腫瘤<2 cm及外生型腎腫瘤較為適用標(biāo)準(zhǔn)無(wú)阻斷技術(shù)。而內(nèi)生型腎腫瘤位置深，術(shù)野不清晰影響操作，且可能伴有較多出血。對(duì)此，對(duì)于腫瘤<2 cm及內(nèi)生型或2～4 cm及外生型腎腫瘤宜采取預(yù)留縫線無(wú)阻斷技術(shù)，可根據(jù)實(shí)際出血適時(shí)而動(dòng)；針對(duì)腫瘤2～4 cm及內(nèi)生型腎腫瘤，則應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行DSA檢查并給予超選栓塞無(wú)阻斷干預(yù)，有助于降低術(shù)中出血，提高無(wú)阻斷手術(shù)安全性。②因腎門部腫瘤連接腎盂及主要脈管系統(tǒng)，行無(wú)阻斷腎部分切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，故行早期序貫開放血流法和腎動(dòng)脈阻斷法較為可靠。且針對(duì)>4 cm腎腫瘤來(lái)講，供應(yīng)腫瘤腎段動(dòng)脈支數(shù)較多，阻斷過(guò)程中熱缺血區(qū)域更大，且腎動(dòng)脈游離難度較高。所以，腫瘤>4 cm且供應(yīng)腫瘤腎段動(dòng)脈1～2支的腎腫瘤宜采取早期序貫開放血流法，>4 cm且供應(yīng)腫瘤腎段動(dòng)脈>2支宜采取腎動(dòng)脈阻斷法。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間大體一致，原因可能與個(gè)體化技術(shù)組部分選擇無(wú)阻斷或早期開放技術(shù)病例出血較多，從而影響術(shù)野干擾手術(shù)操作，且與“早期序貫開放血流法”需游離腎動(dòng)脈分支、操作更為精細(xì)有關(guān)。從安全性方面分析，個(gè)性化技術(shù)組僅出現(xiàn)1例出血、1例漏尿，相比于常規(guī)組的9例明顯更少。據(jù)此可知，基于個(gè)性化“縮短熱缺血時(shí)間”技術(shù)改良的腹腔鏡腎切除術(shù)用于T1期腎腫瘤患者可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高安全性?？紤]到并發(fā)癥仍有發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)并發(fā)癥處理意見：①出血：應(yīng)于術(shù)后出血早期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)癥處理，必要時(shí)采用腎血管造影明確出血點(diǎn)并做腎段動(dòng)脈栓塞處理；②漏尿：多數(shù)漏尿可自愈，當(dāng)見明顯腎積水或尿外漏（持續(xù)），應(yīng)放置輸尿管雙J管；③感染：進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，依據(jù)結(jié)果合理選擇抗生素對(duì)癥治療。本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可知該改良術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡腎切除術(shù)均可獲得良好預(yù)后。

綜上所述，基于個(gè)性化“縮短熱缺血時(shí)間”技術(shù)改良的腹腔鏡腎切除術(shù)有利于T1期腎腫瘤患者康復(fù)，并最大限度保護(hù)腎功能，且并發(fā)癥較少，具有較高安全性，可為后續(xù)臨床個(gè)體化制訂手術(shù)方案提供重要參考。但本研究存在一定局限性：因腎功能弱未分腎取血，僅行腎功能檢查測(cè)量腎功能指標(biāo)并不能有效評(píng)估腎功能，可能造成研究結(jié)論有一定偏倚。