林瑾，李章平，王世澤

1.溫州醫(yī)科大學 仁濟學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬衢州醫(yī)院 衢州市人民醫(yī)院 急診醫(yī)學科，浙江 衢州 324000；3.溫州醫(yī)科大學 繼續(xù)教育學院，浙江 溫州 325035

加快培養(yǎng)面向基層的高質(zhì)量全科醫(yī)師是當前醫(yī)學教育改革的重要任務之一，也是建立分級診療制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加快推進健康中國的關(guān)鍵。2010年，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)師為重點的基層醫(yī)療隊伍建設(shè)規(guī)劃》，明確了全科醫(yī)師的培養(yǎng)途徑和模式。同時，啟動了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，強調(diào)創(chuàng)新體制機制，以服務需求、提高質(zhì)量為核心，建立健全適應行業(yè)特點的醫(yī)學人才培養(yǎng)制度，完善醫(yī)學人才使用激勵機制。2020年，面對疫情提出的新挑戰(zhàn)、世界醫(yī)學發(fā)展的新要求，《國務院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》指出：提升基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)吸引力，加快培養(yǎng)“小病善治、大病善識、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的防治結(jié)合全科醫(yī)學人才[1]。更好地培養(yǎng)服務于基層衛(wèi)生事業(yè)的全科醫(yī)學人才，加強全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式建設(shè)，推進校地協(xié)同合作，確?；鶎尤漆t(yī)師的核心能力和素養(yǎng)從而提升崗位勝任力，成為全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的核心任務。

1 培養(yǎng)與使用割裂——當前基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的困境

1.1 高校單一主體的育人模式與培養(yǎng)目標背離

在人才培養(yǎng)的實踐過程中，各高校還秉承傳統(tǒng)的高校單一主體的育人模式，存在兩大問題：一是教學過程相對封閉。高校為主體的育人模式在人才培養(yǎng)方案設(shè)計及教學過程的實施缺乏與地方政府、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的溝通，學生的培養(yǎng)過程與醫(yī)改大政策、基層大環(huán)境、社區(qū)大健康的融合不夠，學生缺乏服務農(nóng)村的專業(yè)能力及扎根農(nóng)村的職業(yè)精神。二是教學設(shè)計缺乏系統(tǒng)性?；鶎尤漆t(yī)師的培養(yǎng)是系統(tǒng)化的終身教育，由院校教育、規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育組成，現(xiàn)階段以高校為主體的單一育人模式，在教學內(nèi)容和設(shè)計上存在相對“碎片化和片面化”，缺乏根據(jù)學生知識體系各階段進行有效銜接且螺旋上升的教學設(shè)計，影響人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1.2 沿用專科醫(yī)師的培養(yǎng)標準與崗位需求脫節(jié)“高標準、同質(zhì)化”是國家對于面向未來的全科醫(yī)學教育的新定義，基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)應該是初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素養(yǎng)的有機融合?，F(xiàn)階段全國承擔農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學生工作的院校均沿用普通臨床醫(yī)師培養(yǎng)思路和方案，并未根據(jù)免費醫(yī)學生基層需求進行勝任力模型建構(gòu)和系統(tǒng)設(shè)計，人才輸出質(zhì)量與現(xiàn)實需求不匹配[2]。在培養(yǎng)理念上重技能輕人文、重治療輕預防、重?？戚p全科；在教學內(nèi)容實施上沿用傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學模式，知識結(jié)構(gòu)上忽視了與基層崗位的銜接，能力訓練上缺乏社區(qū)實用技能的實踐，職業(yè)素養(yǎng)上服務基層的理想信念教育相對弱化；在師資隊伍上全科醫(yī)學教育師資力量不足，難以從基層服務、全科理念的高度來培養(yǎng)學生，師資素質(zhì)和結(jié)構(gòu)與培養(yǎng)合格全科醫(yī)師的要求差距較大。

1.3 缺乏校地協(xié)同的聯(lián)動機制導致學生職后發(fā)展難 目前，醫(yī)學教育與衛(wèi)生事業(yè)結(jié)合得還不緊密，高校缺乏與地方、行業(yè)的行之有效的聯(lián)動機制，推動全科醫(yī)師成長的規(guī)范化和標準化的制度安排缺乏有效銜接。定向培養(yǎng)過程中及學生畢業(yè)后，政府、高校、醫(yī)院等主體之間的訴求表達、利益協(xié)調(diào)、權(quán)益保障等尚未暢通，協(xié)同效應不佳。這不僅影響人才培養(yǎng)質(zhì)量，也導致薪酬社會保障、職稱評定、崗位編制、考評體系、培訓機構(gòu)認證制度和監(jiān)管機制等事關(guān)全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的相關(guān)配套制度的欠缺或難以落實。雖然我國在農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)的十年中，針對定向醫(yī)學生、基層全科醫(yī)師“下不去”的問題陸續(xù)出臺了系列關(guān)于“培養(yǎng)與使用”的激勵制度，但因政策涉及部門多且無牽頭落實部門，現(xiàn)階段關(guān)于激勵政策指導意見落實程度還有待考究。

2 高校與地方協(xié)同——基層全科醫(yī)學人才創(chuàng)新培養(yǎng)的模式內(nèi)涵

當前基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中的困境讓我們重新審視傳統(tǒng)以高校為主體育人的培養(yǎng)模式及其培養(yǎng)定位。新時代的醫(yī)學教育模式和新時期的人才培養(yǎng)要求都急需學校創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式：打破傳統(tǒng)封閉的辦學模式，面向基層農(nóng)村，學校與地方政府、用人單位緊密合作，培養(yǎng)過程更加關(guān)注基層健康治理體系、基層崗位勝任需求，校地協(xié)同真正實現(xiàn)全科醫(yī)學生“下得去、用得上、留得住”，實現(xiàn)學校人才供給與地方行業(yè)用人需求有效銜接。

2.1 校地協(xié)同育人模式的核心內(nèi)涵 “協(xié)同”一詞源于協(xié)同學，第三代醫(yī)學教育改革以系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以勝任能力為導向，強調(diào)建立醫(yī)教協(xié)同的衛(wèi)生服務系統(tǒng)，解決的是綜合素養(yǎng)下的公共服務型的醫(yī)學[3]?；鶎尤漆t(yī)學人才的校地協(xié)同育人模式是“醫(yī)教協(xié)同”的創(chuàng)新實施路徑，因基層全科醫(yī)學人才定向培養(yǎng)的特定性及區(qū)別于?？漆t(yī)師培養(yǎng)內(nèi)涵，需要學校與地方政府、用人單位的協(xié)同，三方圍繞人才培養(yǎng)目標的確定、人才培養(yǎng)方案的修訂、課程體系的優(yōu)化、教學資源的共同開發(fā)及人才培養(yǎng)質(zhì)量的共同評價等，構(gòu)建起校地協(xié)同共育的基層全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)模式。校地協(xié)同是辦學模式的改革與創(chuàng)新，讓地方政府、用人單位參與到人才培養(yǎng)全過程，是高校為“適應時代發(fā)展、服務地方社會”而凝練與確立的辦學特色[4]。培養(yǎng)過程中，高校與地方政府、用人單位是利益共同體，雙方整合優(yōu)質(zhì)資源，形成合力、優(yōu)勢互補，通過以需定招、以崗定教、以用定管，建立基層醫(yī)學人才招生、培養(yǎng)、就業(yè)、使用等方面的協(xié)同教育聯(lián)動機制，實現(xiàn)教改與醫(yī)改的良性互動，全面體現(xiàn)醫(yī)學教育在提高教育質(zhì)量和服務行業(yè)需求之間的重要作用。

2.2 校地協(xié)同育人模式的核心環(huán)節(jié)

2.2.1 教育主體的深度融合，激活資源利用：搭建組織管理模式，形成一套校地協(xié)同的工作機制。以學校為機構(gòu)主體，統(tǒng)籌融合由地方衛(wèi)生行政部門、地方各級醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)人員共同組成的校地協(xié)同組織管理平臺，組建協(xié)同工作委員會。平臺以共育基層卓越全科醫(yī)學人才為宗旨，建立一套三方定期協(xié)同育人的工作機制，定期共商專業(yè)培養(yǎng)方案、課程設(shè)置、實踐教學基地建設(shè)、質(zhì)量保障體系建設(shè)等工作[5]，真正做到“以育促改、以育促建、共育共建”的目的。統(tǒng)籌融合協(xié)同育人資源，建設(shè)系統(tǒng)化專業(yè)教育資源體系。三方資源的有效整合也是校地協(xié)同育人實施的重要載體，既能促進全科醫(yī)學人才協(xié)同培養(yǎng)的良性運行，也能實現(xiàn)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)到使用各個環(huán)節(jié)的無縫銜接。這里的資源包含校地實踐教學基地、校地雙師型師資隊伍、校地各類教學資源共享等建設(shè)，是雙方資源的有效聯(lián)動、雙向互動，達到1+1+1＞3的協(xié)同效應，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享。

2.2.2 培養(yǎng)過程的多方協(xié)同，提升教育內(nèi)涵：三方以人才培養(yǎng)的適配性協(xié)同培養(yǎng)目標。人才培養(yǎng)目標的確定不應該僅僅是高校的一廂情愿，高校作為人才供應方，地方政府作為人才需求方，用人單位作為人才的使用方，三方協(xié)同確定可以避免人才培養(yǎng)規(guī)格與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位需求的脫節(jié)。在基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)目標協(xié)同優(yōu)化中應該融合崗位勝任、人文精神等角度，其培養(yǎng)核心包含基層崗位勝任能力教育和基層職業(yè)精神塑造兩個方面，體現(xiàn)勝任崗位和扎根基層兩個培養(yǎng)維度。因此，基層卓越全科醫(yī)學人才培養(yǎng)目標應該是為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的“下得去、用得上、留得住”的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才[6]。以崗位勝任力為導向協(xié)同建立培養(yǎng)標準，保證基層全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量是高校的第一使命[7]。現(xiàn)在的醫(yī)學模式從“社會-生物醫(yī)學模式”向“生物-環(huán)境-社會-心理-工程醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變，逐步實現(xiàn)了醫(yī)學服務從疾病治療到防治結(jié)合的轉(zhuǎn)變。無論是2002年的“醫(yī)學教育全球最低基本要求”（Global Minimal Essential Requirments, GMER），還是《中國本科醫(yī)學教育標準》和世界家庭醫(yī)師組織的WONCA樹模型，都明確了“崗位勝任和職業(yè)可持續(xù)發(fā)展”是其核心的培養(yǎng)指向，同時要更加注重人文關(guān)懷[8]。首先，高校應將全科醫(yī)學教育理念貫穿醫(yī)學人才培養(yǎng)的全過程，開展不斷線、分段式、進階性的教育教學工作[9]。其次，在課程和實踐教學體系打造上，都應突出“德育為先的醫(yī)學人文情懷塑造”“能力為重的知識技能整合”“特色發(fā)展的全科整合培養(yǎng)”，實施“德育-能力-特色”五年一貫制的特色課程和實踐教學，增加學生到基層的實踐鍛煉，構(gòu)建與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應的教學內(nèi)容。

2.2.3 發(fā)展機制的創(chuàng)新共建，實現(xiàn)校地共贏：協(xié)同創(chuàng)新人才使用機制，解決落地發(fā)展問題?；鶎尤漆t(yī)學人才存在畢業(yè)后屬地沒人管和高校管不著的問題，造成了人才留任率和滿意度低。解決全科醫(yī)師崗位吸引力及職業(yè)發(fā)展前景問題[10]，是校地協(xié)同在人才使用階段對于培養(yǎng)與使用激勵機制構(gòu)建的創(chuàng)新探索，使改革舉措的政策取向上相互配合，也是落實國家關(guān)于建立適應行業(yè)特點的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度和人才發(fā)展的激勵機制的有效辦法?；鶎尤漆t(yī)學人才的職業(yè)發(fā)展包括使用機制和發(fā)展機制兩個部分：在使用機制上，包含使用管理、薪酬制度等問題，校地協(xié)同能積極發(fā)揮高校的智囊作用和地方政府的治理創(chuàng)新；在發(fā)展機制上，校地協(xié)同要圍繞院校教育與畢業(yè)后教育一體化建設(shè)和終身教育制度建設(shè)。共享資源平臺，實現(xiàn)校地共贏。校地協(xié)同實施的切入點在于“協(xié)同育人”，目標是共建共享共贏。學校通過“協(xié)同育人”，與地方政府、用人單位為學生培養(yǎng)創(chuàng)造了一個“學用一體”的育人平臺和更為順暢的發(fā)展通路。地方政府與用人單位通過“協(xié)同育人”，共享學校的資源和平臺，強化校內(nèi)醫(yī)學人才緊貼基層崗位培養(yǎng)，還能帶動現(xiàn)有在崗基層醫(yī)師的職業(yè)培訓。

3 創(chuàng)新與實踐——溫州醫(yī)科大學校地協(xié)同育人模式的探索

3.1 聯(lián)動推進以職業(yè)勝任為導向的人才培養(yǎng)改革

3.1.1 緊貼基層需求，優(yōu)化全周期人才培養(yǎng)方案：根據(jù)基層百姓健康需求，以終身培養(yǎng)為核心理念，將院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育及職業(yè)發(fā)展打通，校地協(xié)同優(yōu)化“一核心、兩優(yōu)化、三加強”全周期培養(yǎng)方案?！耙缓诵摹笔且曰鶎訊徫粍偃瘟楹诵?；“兩優(yōu)化”：一是淡化學科壁壘，優(yōu)化整合課程體系，組建全科整合課程群，二是優(yōu)化特色課程教學方式，在整合課程中多實施案例教學、混合式教學等；“三加強”：一是加強全科趨向培養(yǎng)，二是加強社區(qū)知識和技能實踐培養(yǎng)，三是加強職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)學人文教育。針對全科整合課程、社區(qū)實踐教學及職業(yè)素養(yǎng)培育等方面讓基層用人單位參與實施。

3.1.2 對接崗位勝任力，共建全科特色課程體系：協(xié)同基層社區(qū)，進行基層全科醫(yī)師能力需求的調(diào)研，根據(jù)崗位的知識和能力導向，突出全科特色化培養(yǎng)，把全科理念貫穿五年課程體系的始終。逐步實現(xiàn)從縱向單學期模塊化課程設(shè)置（全科概論、社區(qū)康復、健康教育、社區(qū)急救、全科醫(yī)患溝通等），到縱橫結(jié)合的五年一貫整合課程體系構(gòu)建。把全科思維和人文理念貫穿人才培養(yǎng)方案全過程，以“通識教育階段”“學科基礎(chǔ)教育階段”“橋梁階段”“專業(yè)基礎(chǔ)和核心教育階段”“臨床實習階段”五個階段，圍繞“概念理解”“基礎(chǔ)知識學習”“解決臨床問題”“跨學科綜合能力”的目標導向，設(shè)計大一“全科醫(yī)學導論”、大二“全科人文基礎(chǔ)”、大三“全科實踐基地”、大四“全科臨床基礎(chǔ)”、大五“全科慢病管理”的課程教學體系。

3.1.3 融合職業(yè)思想，打造標準化實踐教學體系：與地方政府部門、用人單位共建一體化的基層實踐教學標準，強化實踐訓練。堅持“醫(yī)學人文、實踐能力、社區(qū)教學”三融合，構(gòu)建立體式、進階式的專業(yè)實踐教學。在標準化實踐教學建設(shè)過程中，召開人才培養(yǎng)研討會與各縣市區(qū)衛(wèi)健局、實踐基地共同敲定實踐規(guī)范化流程、社區(qū)實踐標準化手冊、社區(qū)實習標準手冊等教學大綱。每年利用暑假時間安排各年級段全科醫(yī)學生到基層社區(qū)實踐基地參加為期2周的專業(yè)實踐，第1學年以了解、體驗基層衛(wèi)生院為主，第2學年組織社區(qū)調(diào)查、社區(qū)健康講座，第3學年開展全科診療與門診隨訪，第4學年進行臨床見習，第5學年參加臨床實習與社區(qū)實習，做到“早臨床、多臨床、反復臨床”。至今，該實踐活動總計覆蓋學生10 717人次。

3.2 聯(lián)動創(chuàng)新以促進職業(yè)發(fā)展的人才激勵機制

3.2.1 探索人才培養(yǎng)省級政策統(tǒng)籌，助推一體化保障政策：學校協(xié)同省級、地方政府部門推動促成浙江省全科醫(yī)學人才培養(yǎng)省級統(tǒng)籌和縣管鄉(xiāng)用政策的制定和實施，打通了從需求到培養(yǎng)再到使用的全過程的政策保障，落實管理、培養(yǎng)、待遇等優(yōu)惠政策，真正打開了全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展通道，保證定向培養(yǎng)醫(yī)學生“下得去”“留得住”。該政策創(chuàng)新為2018年國務院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》文件提供思路。

3.2.2 架構(gòu)人才縣級管理基層使用，創(chuàng)新“可上可下”流動機制：以“縣管鄉(xiāng)用”為架構(gòu)，進一步加強對全科醫(yī)師的職后培訓、考核管理和政策激勵，根據(jù)全過程測評，設(shè)立貫通的評估標準和共用機制，允許優(yōu)秀人才上調(diào)到縣級單位工作，建立人才流動政策。保證全科醫(yī)師在基層服務規(guī)定年限后，可通過縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)優(yōu)秀全科醫(yī)學人才向縣級醫(yī)院的良性流動，確?；鶎尤漆t(yī)師能夠“回得來”。2014年開始在蒼南縣和文成縣試點，為浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)提供樣本。

3.3 聯(lián)動共建以形成培養(yǎng)合力的育人交流平臺

3.3.1 以“全科醫(yī)學學院”為載體，共同建設(shè)協(xié)同育人平臺資源：在浙江省率先成立“全科醫(yī)學學院”，以校、院、地、社區(qū)延伸管理形式，與省內(nèi)69個定向培養(yǎng)縣（市區(qū)）地方政府、衛(wèi)健局和社區(qū)衛(wèi)生服務中心搭建培養(yǎng)與使用一體化的育人平臺。通過與用人方共同組建專業(yè)特色的兼職師資、專業(yè)實踐教學平臺和溝通交流平臺等，共同推進基于使用的人才培養(yǎng)全過程。目前，學院共建共享共有基層社區(qū)師資300余人，其中學校兼聘師資45人；與衛(wèi)計局等單位建設(shè)全科醫(yī)學教學基地1家和社區(qū)實踐基地65家，其中8家為示范性社區(qū)實踐基地。

3.3.2 以“服務共育單位”為抓手，強化人才培養(yǎng)交流聯(lián)動機制：在推動校地協(xié)同育人的工作實施中心，學校也積極探索“交流聯(lián)動、資源共享、服務地方”的建設(shè)機制。以“請上來、走下去、走出去”為理念分層分類打造學校、附屬醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心一體融合的校地人才培養(yǎng)交流聯(lián)動機制?！罢埳蟻?共商人才培養(yǎng)與發(fā)展”：至今已舉辦人才培養(yǎng)研討會7場，連續(xù)成功舉辦5屆全科國際會議且每屆都有來自國內(nèi)外該領(lǐng)域?qū)＜摇W者300余人參與，通過會議，學校、地方政府共同為基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)出謀劃策?！白呦氯?流動的育人工作坊”：面向合作地方的100多家社區(qū)衛(wèi)生中心的基層全科醫(yī)師免費開放工作坊培訓，結(jié)合暑假專業(yè)實踐已成功組織4屆共8場工作坊，根據(jù)基層全科醫(yī)師的需求開設(shè)“帶教實用技能與方法”等內(nèi)容。截至2021年12月，已有200余位基層全科醫(yī)師受益。“走出去-落實全科醫(yī)師互訪計劃”：依托學校的境外培訓項目，派遣基層衛(wèi)生機構(gòu)管理人員、全科醫(yī)師等赴澳大利亞莫納什大學、西澳大學等進行專業(yè)培訓。