周汀，周建波，張芳芳，蔡升，方瑩，宋奇峰

余姚市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315400

深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda,GCP）是一種臨床表現(xiàn)缺乏特異性的罕見(jiàn)胃部疾病，該病通常被認(rèn)為是一種良性病變，但有研究發(fā)現(xiàn)其與早期胃癌可能存在潛在聯(lián)系。筆者報(bào)告1例因賁門早期癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）的患者，術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn)并存GCP，具體如下。

1 病例資料

患者，女，65歲，因“發(fā)現(xiàn)賁門惡性腫瘤10余天”就診于余姚市人民醫(yī)院?；颊?0余天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底后壁小彎側(cè)見(jiàn)一黏膜略凹陷，表面稍發(fā)紅，窄帶成像系統(tǒng)（narrow band imaging system, NBI）+放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy,ME）見(jiàn)邊界清楚，腺管開(kāi)口紊亂，血管走行不規(guī)整（見(jiàn)圖1）?？紤]賁門部局部糜爛（性質(zhì)待查），后病理回報(bào)（賁門）黏膜上皮中-重度異型增生伴癌變。為行進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我科。否認(rèn)煙酒史。否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。查體：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、大便隱血及腫瘤類等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)明顯異常。全腹部增強(qiáng)CT：胃賁門局部胃壁略增厚（見(jiàn)圖2）。

圖1 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡示胃底后壁小彎側(cè)見(jiàn)一黏膜略凹陷，表面稍發(fā)紅，NBI+ME見(jiàn)邊界清楚，腺管開(kāi)口紊亂，血管走行不規(guī)整

圖2 全腹增強(qiáng)CT示胃賁門局部胃壁略增厚

排除手術(shù)禁忌證后，于2019年9月5日行ESD，靜脈麻醉，全程氣管插管、心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)鏡后見(jiàn)胃底后壁小彎側(cè)略凹陷發(fā)紅黏膜，NBI+ME可見(jiàn)邊界陽(yáng)性，腺管開(kāi)口紊亂，瘤樣血管擴(kuò)張、扭曲、粗細(xì)不等。仔細(xì)評(píng)估病灶后，予氬氣電凝標(biāo)記病變范圍，甘油果糖+亞甲藍(lán)混合液黏膜下多點(diǎn)注射，鉤刀、Dual刀沿肌層完整剝離病灶，術(shù)程順利，病變大小約5.0 cm×4.0 cm，創(chuàng)面清潔，未見(jiàn)明顯出血，予電刀止血鉗處理創(chuàng)面。診斷：賁門0-IIb樣病變，ESD術(shù)，癌？。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、拉氧頭孢靜滴抗感染、泮托拉唑抑酸及補(bǔ)液等治療。見(jiàn)圖3。病理回報(bào)：賁門ESD切除標(biāo)本：中分化腺癌合并GCP。肉眼類型：IIa+IIb；病變范圍：2.3 cm×1.8 m；組織學(xué)類型：tub2＞tub1；浸潤(rùn)深度：SM1；潰瘍瘢痕： （-）；脈管浸潤(rùn)： （-）；切緣：側(cè)切緣（-）、基底切緣（-）。免疫組化染色結(jié)果：Ki-67（70%～80%，+）、P53（50%～70%，+）、Desmin（平滑肌+）、D2-40（淋巴管+）、CD34（血管+）、MUC5AC（+）、CK20（部分+）、MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、HER-2（1+）、CK7（+）。見(jiàn)圖4?；颊呋謴?fù)良好后出院，此后定期復(fù)查胃鏡。最近一次（2020年11月20日）復(fù)查胃鏡所見(jiàn)：胃底周圍黏膜隆起，見(jiàn)一血管夾，考慮ESD術(shù)后改變；胃角黏膜散在糜爛。

圖3 內(nèi)鏡下手術(shù)過(guò)程圖

圖4 冰凍病理切片示中分化腺癌合并GCP（HE，×100）

圖5 復(fù)查胃鏡示胃底周圍黏膜隆起，見(jiàn)一血管夾，考慮ESD術(shù)后改變

2 討論

賁門癌作為胃癌的一種特殊類型，是指賁門部位發(fā)生的惡性上皮性腫瘤，國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為是原發(fā)于或主要占據(jù)于食管胃黏膜交界線下2 cm范圍內(nèi)的癌，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。其主要臨床表現(xiàn)為呃逆、噯氣、吞咽困難、胸痛、腹脹以及消化道出血等，嚴(yán)重者影響患者日常生活及工作。由于賁門部的特殊解剖結(jié)構(gòu)，如空間狹窄、食管下括約肌的收縮、反轉(zhuǎn)鏡身觀察等[2]，加上胃底的血供又極其豐富，術(shù)中滲血容易干擾視線，這些對(duì)早癌的診斷、ESD操作增大了難度，同時(shí)增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。本例患者就診時(shí)無(wú)上述不適癥狀及體征，血常規(guī)、凝血類及腫瘤類等實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常，內(nèi)鏡下觀察也無(wú)明顯特異表現(xiàn)，幸運(yùn)的是術(shù)前的常規(guī)活檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)了早癌，并且最終該患者成功地實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、效果佳，這除了得益于醫(yī)師的操作水平外，更反映了ESD較傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、病灶整塊切除率高、術(shù)后并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)[3]。術(shù)后病理回報(bào)意外地發(fā)現(xiàn)了該患者合并了GCP。GCP是指正常胃黏膜腺體穿過(guò)黏膜層向黏膜下層生長(zhǎng)并擴(kuò)張成囊的一種臨床罕見(jiàn)的胃黏膜下病變，國(guó)內(nèi)外對(duì)此疾病絕大多數(shù)均為個(gè)案報(bào)道。其病因及病理機(jī)制尚未完全明確，可能與胃手術(shù)史、慢性炎癥、異物刺激、局部黏膜缺血等相關(guān)，從而使上皮細(xì)胞異位致使黏膜下層腺體增生呈囊性擴(kuò)張[4]。GCP通常被認(rèn)為是一種良性病變，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見(jiàn)的有腹痛，另外還可有胸骨后疼痛、消化道出血、食欲下降、消瘦等，也可無(wú)消化道癥狀，如本例患者無(wú)明顯不適。本病實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性。在影像學(xué)檢查中存在局限性，有報(bào)道該病在腹部CT中可有胃壁不規(guī)則增厚、腫塊樣突起，易與其他胃部疾病相混淆，需跟胃癌相鑒別[5]。GCP普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為黏膜下隆起、息肉樣隆起、黏膜皺襞粗大肥厚等，其典型超聲胃鏡改變?yōu)轲つは碌突芈暬驘o(wú)回聲的囊腔，金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查，但其診斷仍屬不易，尤其是近年來(lái)把它當(dāng)作癌前病變以及其與胃癌并存的報(bào)道增多，有學(xué)者認(rèn)為GCP與腫瘤之間或許存在著某些聯(lián)系[6-8]。CHOI等[9]回顧性分析了10 728例胃癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)161例合并GCP，猜測(cè)GCP在長(zhǎng)期炎癥刺激下有可能導(dǎo)致黏膜下良性異位腺體癌變。一項(xiàng)針對(duì)40例GCP患者的回顧性研究[10]發(fā)現(xiàn)，有12.5%的患者合并早期胃癌，老年患者、病灶位于賁門、內(nèi)鏡表現(xiàn)0-II型等均為高危因素。OCHIAI等[11]發(fā)現(xiàn)，在含有GCP的病變中，基因突變和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)，進(jìn)一步支持了GCP可能是癌前病變的假說(shuō)。以往報(bào)道的GCP病例多為胃術(shù)后的患者，認(rèn)為胃手術(shù)損傷了胃黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致了GCP的發(fā)生[12-13]。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的無(wú)手術(shù)史GCP患者被發(fā)現(xiàn)，目前認(rèn)為膽汁反流性胃炎、HP感染、EB病毒感染等可導(dǎo)致GCP的發(fā)生[9，14-16]。但本例患者既往無(wú)手術(shù)史，無(wú)HP、EB病毒感染史，內(nèi)鏡下未見(jiàn)膽汁反流，術(shù)前考慮早期胃癌，術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn)合并GCP，其發(fā)病原因仍需進(jìn)一步探查。雖然對(duì)于GCP是否導(dǎo)致胃黏膜惡性轉(zhuǎn)化仍存在爭(zhēng)議，但通過(guò)此病例，我們有理由相信，GCP可能是胃癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，例如癌前狀態(tài)[9]，但其中證據(jù)及機(jī)制需進(jìn)一步探討求證。臨床工作中，我們需警惕GCP可能并存早期胃癌的情況，可安排超聲胃鏡輔助鑒別，術(shù)后追蹤病理結(jié)果，以免漏診。